2020-08-05
208
| Класс | характеристика | Смерть в течении 30 суток | |
| ИМбпST | ИМпST | ||
| I | Нет СН | 3 - 6 | 1.5 – 4 |
| II | Влажные хрипы < 50% легочных полей, III тон, повышение давления в яремных венах | 10 - 12 | 9 – 10 |
| III | Влажные хрипы >50% легочных полей | 13 - 25 | 22 - 27 |
| IV | Шок кардиогенный | 24 - 72 | 36 - 65 |
Системная тромболитическая терапия, показания противопоказания, оптимальные сроки проведения. Фармакологические препараты. Методика введения. Оценка эффективности.
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ТЛТ) -разновидность фармакологической терапии, направленной на восстановление нормального кровотока вследствие растворения (разжижения) тромба внутри сосудистого русла.
ПОКАЗАНИЯ:
- задержка инвазивной реперфузии > 120 мин от диагноза ИМ;
- анафилаксия на ренгенконтрастные препараты;
- менее 12 ч от начала дискомфорта ГК;
- подъем ST > 1 мм по меньшей мере в двух смежных отведениях;
- клинические или эхокардиографические сохраняющиеся признаки ишемии миокарда в период 12 – 24ч;
- кардиогенный шок или ОСН независимо от времени начала симтомов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
При окклюзии левой коронарной артерии (вследствии выраженного атнросклероза) с диффузной депрессией ST и подъемом ST в aVR и/или V1 (стволовая ЭКГ – острая окклюзия ствола ЛКА) – тромболизис противопоказан, нужна КАГ.
Абсолютные:
- геморрагические инсульты неизвестной природы в любое время;
- артериовенозная мальформация в анамнезе;
- онкология ЦНС;
- ишемический инсульт в течении 3х месяцев, исключая первые 4.5 часа;
- расслоение аорты;
- активное кровотечение или геморрагическое заболевание в анамнезе;
- операции на головном и спином мозге в течении 2х месяцев;
- ЗЧМТ головы в течении 3х месяцев;
- тяжелая неконтролируемая гипертензия.
Относительные:
- в анамнезе тяжелая плохо контролируемая АГ;
- тяжелая АГ при поступлении САЛ > 180 или ДАД > 110;
- ишемический инсульт в анамнезе более 3 месяцев;
- деменция;
- большие хирургические операции до 3х недель;
- внутреннее кровотечение 2 – 4 недели назад;
- беременность или первая неделя после родов;
- терапия оральными антикоагулянтами;
- активная гастродуоденальная язва;
- ИЭ; тяжелые заболевания печени.
Осложнения ТЛТ: церебральные кровоизлияния.
ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ:
- если от постановки диагноза прошло больше 120 минут;
- менее 12 ч от начала дискомфорта ГК4
- клинические или эхокардиографические сохраняющиеся признаки ишемии миокарда в период 12 – 24ч
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ:
- облегчение симптомов;
- улучшение гемодинамики;
- снижение ST > 50% от исходного к 60 – 90й минуте после начала лечения.
Современные средства антитромботической терапии: схемы использования, методы контроля.
АНТИАГРЕГАНТЫ:
Ацетилсалициловая кислота - Нагрузочная доза 150-300 мг перорально или 75-250 мг в/в, а затем поддерживающая доза 75-100 мг/сут;
Клопидогрел (Плавикс, Зилт) - нагрузочная доза 600 мг перорально, а затем поддерживающая доза 75 мг/сут.
Прасугрел - нагрузочная доза 60 мг перорально, а затем поддерживающая доза 10 мг/сут. У пациентов с массой тела ≤60 кг, поддерживающая доза 5 мг/сут. Прасугрел противопоказан пациентам с инсультом в анамнезе. Применение прасугрела не рекомендовано у пациентов ≥75 лет, но в случае необходимости может быть использована доза 5 мг/сут;
Тикагрелор (Брилинта) - нагрузочная доза 180 мг перорально, а затем поддерживающая доза 90 мг 2 раза/сут;
Абциксимаб - Болюс в/в 0,25 мг/кг и в/в 0,125 µг/кг (с интервалом 10 мин) в течение 12 ч;
Эптифибатид - Два болюса в/в 180 µг/кг (с интервалом 10 мин) с последующей инфузией 2,0 µг/кг/мин в течение 18 ч4;
Тирофибан - в 25 µг/кг в течении 3 мин, с последующей поддерживающей инфузией 0,15 µг/кг/мин в течении 18 ч.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ:
Ривараксабан – 15 мг или 20 мг х 1 р/д;
Дабигатран (Прадакса) – 150 или 110 мг х 2р/д;
Апиксабан (Эликвис) – 2.5 или 5 мг х 2 р/д;
МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ:
Для непрямых оральных антикоагулянтов следует контролировать МНО (2.0 – 3.0) Препараты: синкумар, фенилин, варфарин
При использовании НФГ контрольруют АЧТВ (1.5 – 2.5);
Для прямых антикоагулянтов следует контролировать уровень креатинина и рСКФ:
Ривараксабан: рСКФ< 15мл/мин – противопоказан; рСКФ 15 – 49 мл/мин показано 15 мг х 1р/д; рСКФ > 50 мл/мин – показано 20 мг х 1 р/д;
Дабигатран: рСКФ<30 мл/мин – противопоказан;
Возраст > 80 лет + рСКФ 30 – 50 мл/мин показано 110 мг х 2р/д;
Возраст от 75 – 80 л + рСКФ 30 – 50 мл/мин показано 110мг х 2р/д или 150мг х 2р/д;
Возраст < 75 лет + рСКФ>50мл/мин 150мг х 2р/д
Апиксабан: рСКФ< 15мл/мин – противопоказан;
рСКФ 15 – 29 мл/мин показано 2.5 мг 2 р/д;
Возраст>80л показано 2.5 мг 2 р/д;
рСКФ > 30мл/мин – 5мг х 2р/д.
Артериальная гипертензия. Этиология и патогенез, эпидемиология. Классификация артериальной гипертензии.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – синдром повышения систолического АД
САД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст
АГ у молодых – повышение АД выше пороговых значений у лиц моложе 50 лет
Высокое нормальное АД – давление в диапазоне систолического АД (САД) от 130 до 139
мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) от 85 до 89 мм рт.ст
Гипертония белого халата – форма АГ, при которой повышение АД ≥140 и/или ≥90 мм
рт.ст. отмечается только на приеме у врача.
Изолированная систолическая АГ –повышение САД ≥140 мм рт.ст. при уровне ДАД <90 мм рт.ст.;
Маскированная (скрытая) АГ – форма гипертонии, особенностью которой являются
нормальные показатели клинического АД (<140/90 ммрт. ст.) и повышенные – по данным СМАД и/или ДМАД;
Оптимальное АД – САД менее 120 ммрт.ст. и/или ДАД менее 80 ммрт.;
Нормальное АД - давление в диапазоне САД 120-129 мм рт.ст. и/или ДАД 80-84 мм рт.ст
Постуральная гипотензия – снижение САД на 20 мм рт. ст. и более и/или ДАД – на 10
мм рт. ст. и более в первые 3 мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение;
Постпрандиальная гипотензия — снижение систолического АД более, чем на 20 мм рт. ст. в течение двух часов после приема пищи при нахождении в положении лежа или сидя;
Злокачественная – выраженное повышение АД (обычно ДАД > 140 мм.рт.ст) с повреждением сосудов, обычно проявляющееся геморрагиями сетчатки, экссудатами и отеком зрительного нерва.
Резистентная: 3 препарата (включая диуретики) в адекватных дозах не снижают АД до целевого уровня.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология АГ остается не до конца выясненной, но выявлен ряд факторов, тесно и независимо связанных с повышением АД:
• возраст —повышение частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического);
• избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД;
• наследственная предрасположенность — повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ;
• избыточное потребление натрия (>5 г/день);
• злоупотребление алкоголем;
• гиподинамия. Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей:
• повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС);
• увеличением сердечного выброса (минутного объема);
• увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК).
ПАТОГЕНЕЗ:
• активация симпатоадреналовой системы (САС) (реализуется преимущественно через альфа- и бета-адренорецепторы);
• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); в т.ч. повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС;
• нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+);
• увеличение реабсорбции натрия в почках;
• дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, простациклина и др.);
• структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, в том числе вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления;
• нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров);
• нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД;
• повышение жесткости крупных сосудов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:
В российской популяции среди мужчин в возрасте 25–65 лет распространенность АГ несколько выше, тогда как среди женщин распространенность АГ — около 40%. Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет. Поскольку наблюдаемое увеличение продолжительности жизни сопровождается постарением населения и, соответственно, увеличением количества малоподвижных пациентов с избыточной массой тела, прогнозируется, что распространенность АГ будет расти во всем мире. АГ является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (СС) (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных (хроническая болезнь почек (ХБП)) заболеваний.
КЛАССИФИКАЦИЯ АГ:
АГ классифицируют:
1. по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченных пациентов;
- Оптимальное АД – САД менее 120 ммрт.ст. и/или ДАД менее 80 ммрт.;
- Нормальное АД - давление в диапазоне САД 120-129 мм рт.ст. и/или ДАД 80-84 мм рт.ст.;
- Высокое нормальное АД – давление в диапазоне систолического АД (САД) от 130 до 139 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) от 85 до 89 мм рт.ст.;
- АГ I степени: САД 140 – 159 и ДАД 90 – 99 мм.рт.ст;
- АГ II степени: САД 160 – 179 и ДАД 100 – 109 мм.рт.ст;
- АГ III степени: САД >180 и ДАД > 110 мм.рт.ст.
- Изолированная систолическая АГ –повышение САД ≥140 мм рт.ст. при уровне ДАД <90 мм рт.ст.;
2. по стадии, которая определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС);
| 1 стадия | 2 стадия | 3 стадия |
- нет ПОМ, но возможное наличие факторов риска:
Пол (мужчины > женщин); Возраст: М ≥55 и Ж ≥65; Курение (в настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года); — Дислипидемия:
| - бессимптомное ПОМ связанное с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30–59 мл/мин), и/или СД без поражения органов мишеней и предполагает отсутствие АКС Бессимптомное ПОМ: • Артериальная жесткость: Пульсовое давление у пожилых ≥60 мм рт. ст. Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с • ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для М и Ж>20 мм; • ЭХО – кг признаки ГЛЖ индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для М >50 г/м2,7, для Ж >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: М >115 г/м2 и Ж> 95 г/м2; • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи); • ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2; • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9; • Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва | - наличие АКС, в том числе ХБП С4–С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней. СД: глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или HbA1c ≥6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л.; 1.ССО: стенокардия, ИМ, СН; 2. Г.М: ОНМК, ТИА; 3. Глазное дно: кровоизлияние + отек ЗН; 4. Почки: креатинин у Ж>124, у М > 133 ммоль/л; Протеинурия > 300 мг/сут; 5. Сосуды: расслаивающаяся аневризма, симптомы поражения периф артерий; 6. С.Д; глюкоза натощак > 7 ммоль/л |
3. по категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ, АКС
| Низкий риск | Умеренный риск | Высокий риск | Очень высокий риск | Экстремальный |
| - М и Ж моложе 55 лет + АГ 1 степени; - нет ПОМ и ССЗ ШКАЛА SCORE < 1% | 1 – 2 ФР нет ПОМ Молодые пациенты (СД 1 типа моложе 35 лет, СД 2 типа моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и ФР SCORE ≥1% и < 5% ШКАЛА SCORE 1 – 5% | - ФР + ПОМ независимо от степени АГ - выраженное поражение 1ФР:ХС>8 ммоль/л, АГ 3 степени; СД Почки: рСКФ 30 – 59 мл/мин; ШКАЛА SCORE 5 – 9.9% | ССЗ + СД, ХПБ ССЗ: -СК, ИМ, реваскуляризация; - ГМ: ТИА; - Сосуды: аневризма аорты, болезнь периф артерий; - атеросклеротический стеноз>50% СД Почки: рСКФ<30 мл/мин/1.73 м2; ШКАЛА SCORE >10% | ССЗ вызванное атеросклерозом + СД 2 типа и/или СГХС или два сердечно-сосудистых события (осложнения) в течение 2-х лет у пациента с ССЗ, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП ≤1,5 ммоль/л |
25. Артериальная гипертензия. Факторы, влияющие на прогноз оценки общего суммарного сердечно-сосудистого риска. Обследование пациента с артериальной гипертензией. Органы-мишени и диагностика их поражения.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ: пол, возраст, ПОМ, наличие ССЗ, наличие осложнений ССЗ.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА с АГ:
1. Жалобы и анамнез;
2. Антропометрические показатели: определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, расчет ИМТ и окружность талии;
3. Признаки ПОМ:
Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса:
Фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии;
Пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий;
Пальпация периферических артерий;
Определение АД на обеих руках (как минимум однократно)
Вторичные гипертензии:
- Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома);
- Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе;
- Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии;
- Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты;
Признаки синдрома Кушинга (сочетание 2 или более симптомов):
· центральное ожирение;
· проксимальная мышечная слабость;
· подкожные кровоизлияния;
· широкие и глубокие стрии;
· необъяснимый остеопороз;
· гипокалиемия;
· вновь начавшийся СД;
· аменорея;
· инсиденталома надпочечника.
Признаки акромегалии:
- увеличение акральных частей тела;
- укрупнение и огрубление черт лица;
- потливость
Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза):
- склонность к брадикардии;
- плохая переносимость холода (зябкость);
- нарушения стула по типу запора;
- диффузная алопеция;
- раннее поседение волос;
- дистрофии ногтевых пластин (важен факт появления в недавнем анамнезе, возможен неудачный опыт лечения у дерматолога);
- нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности)
Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза):
• склонность к тахикардии (нарушения ритма в анамнезе — фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии);
• плохая переносимость тепла;
• потливость, кожа влажная, горячая;
• потеря массы тела, диарея;
• нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности);
• глазные симптомы: Грефе — отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз. Кохера — отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой. Краузе — усиленный блеск глаз. Дальримпля — широкое раскрытие глазных щелей — «удивленный взгляд». Розенбаха — мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век. Штельвага — редкие и неполные мигательные движения всочетании с ретракцией верхнего века. Мебиуса — нарушение конвергенции. Меланодермия в области век (симптом Еллинека);
• эндокринная офтальмопатия — выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век;
• тремор пальцев вытянутых рук, иногда всего тела (симптом телеграфного столба).
