Эндоскопические методы исследования в гинекологии

К эндоскопическим методам диагностики относятся:

1) кольпоскопия;

2) гистероскопия;

3) лапароскопия.

Диагностическая гистероскопия — один из вариантов эндоскопических методов исследования, с помощью к. можно произвести осмотр внутреннихстенок матки. При этом врач получает информацию, которую не могут датьдругие методы диагностики. С помощью гистероскопии можно увидеть субмукозную миому, аденомиоз, полип и гиперплазию эндометрия, рак эндометрия,аномалии развития матки (например, перегородку), внутриматочные синехии,остатки плодного яйца, внутриматочный контрацептив или его фрагменты.

Исходя из возможностей гистероскопии, формулируются показания к ней:

1) маточные кровотеч. в репродуктивном периоде, перименопаузеи в постменопаузе;

2) необходимость в дифференциальной диагностике изм. полостиматки, выявленных другими методами (ультразвуковое исслед., гистеросальпингография), но не поддающихся точной расшифровке;

3) бесплодие или привычная потеря бер-ти неясной этиологии.

Частым показанием для гистероскопии явл. кровотеч.. Следует помнить, что этот метод не исключает, а дополняет и уточняет другие диагностические мероприятия. Например, в пери- и постменопаузе при кровотеч.с целью его остановки и выяснения причины показано раздельное выскабливание шеечного канала и стенок матки. Целесообразно это сделать под контролемгистероскопии.

Противопоказаниями для диагностической гистероскопии явл.:

•общие инфекционные заб-я;

•острые инфекционные заб-япол.аппарата;

•III—IV степень чистоты влаг.;

•тяжелое сост. больной, вызванное любой причиной (сердечно-сосудистаяпат., заб-я печени, почек, легких и др.);

•бер-ть;

•распространенный рак ШМ.

Аппаратура для гистероскопии сост.из гистероскопа, видеокамеры, монитора,источника света, инсуфлятора для газаи жидких сред, аппарата для записи результатов исследования на видеопленку(рис. 4.17). Необходимо иметь аппарат длямоно- и биполярной коагуляции, так какникто не застрахован от необходимостиостановить кровотеч. даже при диагностической гистероскопии.

Гистероскопы бывают двух видов: жесткие и гибкие (фиброгистероскопы). Жесткие гистероскопы дают возможностьпроводить панорамный обзор и осмотр:макрогистероскопию с увелич.м определенного участка до 20 раз, микроскопию — в 80 и 150 раз. Диагностический фиброгистероскоп имеет определенные преимущества. Малый диаметр инструмента (3,6 мм) позволяет вводить егов полость матки без расширения шеечного канала и, следовательно, без обезболивания. Эти качества делают диагностический фиброгистероскоп оптимальным инструментом для амбулаторных условий.

Техника диагностической гистероскопии сост. из следующих этапов:

•анестезия;

•расширение шеечного канала;

•введ. гистероскопа;

•растяжение полости матки;

•осмотр.

Женщина располагается на гинекологическом кресле. ШМ обнажается с помощью влагалищных зеркал и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы. Для обезболивания применяют местную и парацервикальную анестезию или внутривенный наркоз. Для местной анестезии в переднюю и заднюю губу ШМ вводят по 3 мл 0,5 % р-ра лидокаина.

С целью парацервикальной анестезии ч/з боковые своды влаг.в клетчатку вводят по 15—20 мл 0,25 % р-ра новокаина или по 5 мл 0,5 % р-ра лидокаина. При в/вм обезболивании исп. кетамин в количестве 100—200 мл или деприван по 200—400 мл, что обеспечивает наркоз в теч. 15—30 мин.

Если используется жесткий гистероскоп, то шеечный канал расширяют до8—9-го номера расширителя Гегара. Вводят гистероскоп. Для создания условий,обеспечивающих хороший обзор, производят растяжение стенок полости матки.

С этой целью исп. углекислый газ или жидкие среды (5 % р-р глюкозы, 0,9 % р-р натрия хлорида, полиглюкин, реополиглюкин, сорбитоли др.). В настоящее время отдают предпочтение жидким средам, контролируядостаточный отток жидкости из матки.

Во время осмотра обращают внимание на величину и форму полости матки,рельеф стенок матки, сост. эндометрия (цвет, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и сост. устьев маточных труб.В подавляющем большинстве случаев диагностическая гистероскопия даетвозможность поставить точный диагноз: субмукозная миома, синехии, внутриматочная перегородка, инородное тело, остатки плодного яйца. В других случаях гистероскопию сочетают с другими диагностическими методами. Например,хар-р пат.эндометрия уточняют при помощи гистологического исследования. В ряде случаев точный диагноз аденомиоза удается поставить, используя разные способы исследования: УЗИ, гистерографию, гистероскопию. Проводя гистероскопию, для подтверждения пузырно-мат. свища, в мочевой пузырь вводят красящий р-р (метиленовый синий, индигокармин). Приподозрении на перфорацию матки иногда приходится использовать оба эндоскопических метода: лапаро- и гистероскопию.

Диагностическая лапароскопия к настоящему времени получила широкоераспространение, а впервые в России диагностическую «вентроскопию» (осмотр брюшной полости) провел петербургский профессор Д. О. Отт еще в 1901 г.

Лапароскопия раздвинула рамки диагностических возможностей. Стало реальностью выявление малых форм наружного эндометриоза, опр. причин тазовых болей и некоторых форм бесплодия. Неоценимую помощь оказывает лапароскопия при проведении дифференциальной диагностики в ургентной гинекологии.

На сегодняшний день четко сформулированы показания к плановой и экстренной диагностической лапароскопии.

Показания к плановой лапароскопии:

•подозрение на трубно-перитонеальное бесплодие;

•синдром хронических тазовых болей;

•подозрение на эндометриоз;

•уточнение хар-ра аномалий развития внутренних пол.органов;

•уточнение диагноза синдрома поликистозных яичников.

Показания для экстренной диагностической лапароскопии:

•подозрение на эктопическую бер-ть;

•подозрение на апоплексию яичника;

•подозрение на перфорацию пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубо-овариального образования;

•подозрение на перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного узламиомы;

•подозрение на перфорацию матки;

•дифференциальный диагноз м/увоспалением придатков и аппендицитом.

Противопоказания к выполнению диагностического лапароскопическоговмешательства делятся на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

•терминальное сост. пациентки;

•сердечно-сосудистая или легочная пат.в стадии декомпенсации;

•сепсис;

•разлитой гнойный перитонит;

•геморрагический шок;

•острые инфекционные заб-я;

•некорригируемые нар.свертывающей системы крови.

Относительными противопоказаниями явл.:

•ожирение III—IV степени;

•выраж. спаечный процесс после перенесенных операций;

•значительная кровопотеря (более 1 л);

•большие р-ры объемного образования внутренних пол.органов.

Обследование и подготовка к диагностической лапароскопии, обезболивание, создание пневмоперитонеума, введ. лапароскопа и необходимых инструментов, непоср-венный осмотр брюшной полости малого таза такие же,как при выполнении хирургической лапароскопии.