Кольпоскопия: показания, информативность метода

Кольпоскопия (от греч. colpos — влаг.и skopeo — смотреть) — один изважнейших и распространенных методов исследования больных в практикеврача-гинеколога. С помощью кольпоскопии можно обследовать слизистуювлаг.и влагалищной части ШМ, область наружного зева и начального отрезка цервикального канала. Инструментом для этого служит кольпоскоп, к. представляет собой оптическую систему линз с фокусным расстоянием 25—28 см и сменными окулярами, дающими увелич. в 10—30 и болеераз (рис. 4.15). Некоторые модели дают возможность проводить исслед. методом флюоресцентного анализа. Современные кольпоскопы снабжены фотоприставкой, позволяющей фиксироватьрезультаты осмотра.

Кольпоскопия позволяет решить следующие задачи:

•оценить сост. эпителия влаг.и влагалищной части ШМ;

•выявить возможный очаг поражения;

•оценить хар-р изм. (доброкачественный или злокачественный);

•осуществить прицельное взятие материаладля цитологического исследования и биопсии.

Существует несколько видов кольпоскопии: простая, расширенная, с цветными фильтрами и кольпомикроскопия.

1. При простой кольпоскопии проводят общийосмотр слизистой влаг.и ШМ, обращают внимание на ее цвет и рельеф, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.

Как известно, влагалищная часть ШМ (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским (сквамозным) эпителием, тонким, практически бесцветным. Цервикальный канал (эндоцервикс) в норме выстлан однослойным цилиндрическим эпителием красного цвета из-за просвечивающих подлежащихсосудов. И в цервикальном канале, и в экзоцервиксе истинных желез нет. Цилиндрический эпителий образует щели и углубления (псевдожелезы), клеткикоторых секретируют слизь, придавая слизистой сочность и влажность (см. цв.вкл., рис. 9).

При кольпоскопии нормальный многослойный эпителий имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность (см. цв. вкл., рис. 9). Иногдасквозь слои эпителия просвечивают сосуды. Длинные, ветвящиеся, анастомозирующие м/у собой, имеющие форму кустиков и метелок, сосуды считаютсянормой. Короткие, разной толщины, имеющие форму шпилек, штопора и запятой, сосуды рассматриваются как атипические. Цилиндрический эпителий имеет сосочковую поверхность. Место стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия меняется на протяжении жизни. В детстве оно располагаетсяна экзоцервиксе, в репродуктивном возрасте смещается к наружному зеву, в постменопаузе — внутрь шеечного канала. Об этом следует помнить, осуществляякольпоскопию. Смещение места стыка происходит за счет плоскоклеточной метаплазии эпителия, т. е. за счет превращения цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Участок, на к. происходит метаплазия, наз.зоной превращения, или трансформации (рис. 4.16).

Хотя зона трансформации считается нормальным сост. эпителия,именно здесь чаще всего возникает дисплазия, что требует привлечения дополнительных диагностических методов. Элементы дисплазии эпителия иногдавозникают вокруг отверстий «открытых желез». В зоне трансформации плоскийэпителий может перекрывать щели и углубления, образованные цилиндрическим эпителием, продуцирующим слизь. Если происходит полное перекрытие,то скопление слизи формирует «закрытую железу» — наботову кисту. Если непроисходит полного перекрытия и остается выводной проток, то образуется «открытая железа». Вокруг наружного отверстия «железы» нередко находят признаки эпителиальной дисплазии в виде широкого ободка, возвышающегося над поверхностью тк..

При простой кольпоскопии можно увидеть очаги эндометриоза, представляющие собой кисты синеватого цвета или кровоточащие точки и полоски.

2. Расширенная кольпоскопия явл. продолжением простой. При этом виде исследования осмотр слизистой влаг.и ШМ проводится после обработки их химическими р-рами. Нормальный и измененный эпителий реагирует на действие различных ср-в неодинаково, что и обеспечивает более точную диагностику.

Проба с 3 % р-ром уксусной кислоты или 0,5 % р-ром салициловой кислоты основана на их способ-ти вызывать кратковременный отек эпителия, набухание клеток, коагуляцию белков, сокращение субэпителиальных сосудов, анемизацию тк.. При этом реакция нормальных и измененных клеток эпителия неодинакова.

Нормальный многослойный плоский эпителий остается бледно-розовым. Цилиндрический эпителий контурируется и выглядит как «виноградные кисти». Эти изменения четко дифференцируют границу многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Нормальные сосуды после обработки р-ром уксусной кислоты сокращаются и становятся невидимыми в теч. 1 мин (см. цв. вкл., рис. 10).

Если после такой обработки участки многослойного плоского эпителия окрашиваются в белый цвет разной интенсивности (положительная проба), то следует уточнить, почему это происходит. Причины данного феномена могут быть разными. Белый (ацетобелый) эпителий в зоне трансформации ассоциируется с дисплазией. Белые возвышающиеся ободки вокруг устьев псевдожелез подозрительны на дисплазию и карциному. Лейкоплакия в виде белых пятен и бляшек явл. результатом ороговения клеток, вызванного различными причинами, в том числе вирусом папилломы человека (см. цв. вкл., рис. 11).

Сосуды, не исчезающие в ответ на обработку р-ром уксусной кислоты, весьма подозрительны на атипию. Васкуляризация в виде точек (пунктуация) на определенном участке эпителия, особенно четко проявляющаяся после пробы с р-ром уксусной кислоты, также говорит о возможной атипии. О том же свидетельствуют сосуды, подходящие в составе стромальных сосочков к поверхности плоского эпителия и создающие неопределенный рисунок, к. напоминает мозаику.

Кольпоскопия дает возможность детально рассмотреть экзофитные кондиломы, выступающие над поверхностью эпителия. Кондиломы могут быть единичными или множественными сливными. После обработки р-ром уксусной кислоты они приобретают жемчужный блеск. Эндофитные плоские кондиломы не возвышаются над поверхностью эпителия и не имеют специфической картины. Кольпоскопия может быть затруднена при наличии воспаления. Расплывчатые красноватые точки и пятна, неодинаковые по размеру, возникшие из-за расширения капилляров, бледнеют после обработки р-ром уксусной кислоты.

Расширенная кольпоскопия включает пробу Шиллера — осмотр ШМ и влаг.после обработки их 3 % р-ром Люголя. Поверхностные клетки многослойного плоского эпителия, богатые гликогеном, окрашиваются в темно-коричневый цвет (см. цв. вкл., рис. 12). Цилиндрический, метапластический, атрофический, воспалительно-измененный эпителий окрашивается слабо. Язва (истинная эрозия) выглядит как дефект эпителия. Дно ее образовано стромой, иногда зернистой с фибринозным налетом, красного цвета, йоднегативно, что может создавать трудности для трактовки. Все четко очерченные йоднегативные участки подозрительны на атипию и требуют гистологического исследования.

3. Кольпоскопия с цветными фильтрами применяется для более детального изучения сосудистого рисунка. Чаще используется зеленый фильтр, при к. сосуды контурируются четко.

4. Кольпомикроскопия позволяет исследовать эпителий под большим увелич.м после предварительного окрашивания тк.. Метод весьма информативен, но требует специальной подготовки.

Отмечая хорошие диагностические возможности сочетания разных вариантов кольпоскопии, следует иметь в виду, что кольпоскопия явл. скрининговым методом. Совместив его с цитологией, можно дать точную оценку нормальной кольпоскопической картине. При отклонении от нормы необходимо произвести прицельную (!) биопсию.

Для единообразия оценки кольпоцитологической картины в 1999 г. в Риме на VII Всемирном конгрессе по пат. ШМ и кольпоскопии была принята терминология, к. в настоящее время считается общепризнанной.

I. Нормальные кольпоскопические образования:

1. Оригинальный сквамозный эпителий.

2. Цилиндрический эпителий.

3. Нормальная зона трансформации.

4. Стык м/у плоским и цилиндрическим эпителием.

5. Плоскоклеточная метаплазия.

II. Ненормальные кольпоскопические образования:

А. На зоне трансформации:

1. Ацетобелый эпителий (плоский, микропапиллярный).

2. Пунктация (нежная, грубая).

3. Мозаика (нежная, грубая).

4. Лейкоплакия (тонкая, толстая).