1. Диагноз: СКВ хронического течения, активность умеренная: эритематозные высыпания, хейлит, энантема, синдром Рейно, артралгии, адгезивный перикардит, люпус-нефрит, поражение ЦНС (эписиндром), гематологические (Кумбс-позитивная анемия) и иммунологические нарушения, АНАТ «+».
2. Диагноз установлен на основании:
• характерного поражения кожи, возникшего вследствие инсоляции (фотодерматит);
• признаков адгезивного перикардита, нефрита (с уровнем протеинурии более 0,5 г/сут);
• поражения ЦНС (эписиндром);
• гематологических нарушений (аутоиммунная гемолитическая анемия);
• иммунологических изменений, типичных для СКВ (наличие высоких титров антител к ДНК, АНАТ и антикардиолипиновых антител).
В пользу этого диагноза свидетельствуют также полиартрит и экссудативный перикардит в анамнезе. Таким образом, в клинике у больной зарегистрированы 8 критериев из 11 и анамнестическое указание на наличие 9-го критерия (артрита 2 и более суставов), а для установления диагноза достаточно 4 критериев.
|
|
Длительный период времени, прошедший от начала заболевания до момента установления диагноза, может быть связан с хроническим, практически моносиндромным течением СКВ (в виде изолированного суставного синдрома) в дебюте болезни с последующим присоединением эпилептиформного синдрома при отсутствии характерных проявлений болезни. Типичный для СКВ набор клинических и лабораторных признаков возник лишь через 8 лет с момента дебюта заболевания.
3. Поражение клапанов сердца у данной больной может быть связано с наличием антикардиолипиновых антител и развитием вторичного антифосфолипидного синдрома. В пользу данной концепции свидетельствуют анамнестические данные (тромбоз глубоких вен голени), а также высокие титры антикардиолипиновых антител класса IgG.
4. Развитие судорожных припадков может быть вызвано как аутоиммунным поражением ЦНС в рамках СКВ, так и тромбозами сосудов головного мозга (вследствие вторичного антифосфолипидного синдрома).
5. Дальнейшая тактика ведения больной заключается в назначении высоких доз кортикостероидов (преднизолон - 1 мг/кг в сутки) в сочетании с аминохинолиновыми препаратами (плаквенил - 400 мг/сут). При неэффективности комбинированной терапии кортикостероидами и аминохинолиновыми препаратами целесообразно добавление к терапии циклофосфамида. Необходима постоянная антикоагулянтная терапия (предпочтительнее варфарин под контролем показателей МНО) и антиагрегантная терапия.
АК. и ГИН. У женщины П., 68 лет, после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали появляться незначительные кровяные выделения. Первый раз они были отмечены 8 месяцев тому назад (продолжались 1 день). Во второй раз — 3 месяца тому назад (та же продолжительность). К врачу не обращалась. В третий раз они появились 3 дня назад (обильные), по поводу чего больная обратилась в женскую консультацию и была направлена в гинекологический стационар. Объективное обследование: при осмотре состояние удовлетворительное. АД — 180/110-160/100 мм рт. ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Страдает гипертонической болезнью. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Осмотр при помощи зеркал: шейка цилиндрическая, "сочная". Из цервикального канала отходят незначительные кровянистые выделения. Влагалищное исследование: размеры тела матки немного больше нормы, оно обычной консистенции, подвижно. Область придатков свободна. Ректальное исследование: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются.
|
|
ВОПРОСЫ
1. Поставьте диагноз.
2. С чем следует дифференцировать данную патологию?
3. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения характера процесса?
4. Определите тактику лечения.
5. Прогноз для больной.
ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 21
1. Подозрение на гормонопродуцирующую опухоль яичника, гиперплазию эндометрия.
2. С раком эндометрия.
3. УЗИ, диагностическое выскабливание.
4. Оперативное.
5. Относительно благоприятный.
Около 2-3 месяцев.
БИЛЕТ 47.
ХБ. Вы приглашены в токсикологическое отделение к больному 40 лет, поступившему в стационар два дня назад с отравлением суррогатами алкоголя. Врачи скорой помощи, а также, работники приемного покоя при поступлении дважды промывали пострадавшему желудок. Хирург приглашен в связи с жалобами пациента на боли загрудинно и в области мечевидного отростка, слюнотечение, высокую температуру тела.
Объективно: состояние тяжелое, пульс 120 уд./мин, температура 390С, одышка 28 в мин. На шее определяется подкожная крепитация.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
4. Обоснуйте хирургическую тактику.
5. Перечислите возможные осложнения.
ОТВЕТЫ
1. Повреждение пищевода с развитием медиастинита, флегмоны шеи, плеврита.
2. Стенокардия, энфизема легких
3. Диагноз можно уточнить с помощью рентгенографии грудной клетки, КТ, УЗИ, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, эзофагоскопии.
4. Учитывая большие сроки повреждения (более суток) разрыв стенки пищевода не ушивается. Лечение паллиативное – дренирование средостения, плевральной полости, клетчаточных пространств шеи, наложение гастро- или еюностомы по Ру.
5. Осложнения: гнойные осложнения, сепсис. Рубцовые стриктуры пищевода.
Т. Больная З., 29 лет, поступила в ревматологическое отделение РКБ с жалобами на зябкость и онемение пальцев кистей и стоп, отечность тыла кистей, изменение цвета кожных покровов кистей под влиянием холода или волнения (посинение дистальных фаланг пальцев рук сменяется их покраснением), боли в лучезапястных и мелких суставах кистей, преимущественно в утренние часы и сопровождающиеся утренней скованностью в течение 1 ч, затруднение проглатывания твердой пищи (вторые блюда запивает водой), периодическое ощущение сухости во рту, выраженную общую слабость.
Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые стала отмечать зябкость и онемение пальцев кистей, боли в ногтевых фалангах пальцев рук, провоцируемые воздействием холода. При проведении рентгенографического исследования кистей в прямой проекции были обнаружены остеопороз суставных концов фаланг пальцев и головок II-V пястных костей, сужение щелей проксимальных и дистальных межфаланговых суставов, кистовидные просветления оснований II-IV пястных костей и костей запястья. На основании клинико-рентгенологических данных больной выставлен диагноз ревматоидного артрита и назначены диклофенак в дозе 150 мг/сут. и гидроксихлорохин 400 мг/сут., после 4 месяцев лечения состояние пациентки оставалось прежним.
|
|
В этой связи была консультирована ревматологом, который при объективном осмотре выявил гиперпигментацию кожи лица, туловища и конечностей, «маскообразность» лица с утолщением кожи лба, щек и истончением губ, затруднение при нахмуривании лба, формирующийся «кисет» вокруг рта, «плотный» отек пальцев и тыла кистей (кожа в складку не собирается), кисти синюшные, холодные на ощупь, с большим трудом сжимаются в кулак, сгибательные контрактуры дистальных межфаланговых суставов кистей, дигитальные рубчики на подушечках пальцев рук, деформация ногтевых пластинок с поперечной исчерченностью.
Ответьте на следующие вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какие лабораторно-инструментальные методы исследования необходимо провести для подтверждения клинического диагноза?
3.Развитие какого синдрома наблюдалось у пациентки в дебюте заболевания? Какой патогенетический механизм лежит в основе этого синдрома?
4.Какие лекарственные препараты могут быть назначены больной З. с учетом клинических проявлений заболевания?