Ответ к клинической задаче № 47

1.Системная склеродермия, лимитированная форма.

2.Необходимый лабораторно-инструментальный минимум для подтверждения клинического диагноза ССД, кроме стандартных методов (общеклинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, протеинограммы, коагулограммы), включает в себя: 1) капилляроскопию ногтевого ложа; 2) серологические тесты – наличие аутоантител: антинуклеарных (АНФ), антицентромерных, к топоизомеразе (Scl-70); 3) рентгенографию органов грудной клетки, по возможности – проведение компьютерной томографии высокого разрешения; 4) манометрия пищевода или другие методы визуализации поражения пищеводного сфинктера.

3.Синдром Рейно. Выделяют три фазы: ишемии, цианоза и гиперемии. В первой фазе имеет место констрикция дистальных артериол и метаартериол с полным опорожнением капилляров от эритроцитов (побледнение кожных покровов). Вторая фаза обусловлена стазом крови в венулах, капиллярах, артериовенозных анастомозах (цианоз). Третья фаза проявляется реактивной гиперемией. В патогенезе имеют значение симпатическая гиперактивность; дисбаланс между синтезом простациклина и тромбоксана А2 (который усиливает агрегацию тромбоцитов и вызывает спазм сосудов); дефект гистаминергической вазодилатационной системы; повышение агрегации тромбоцитов. Кроме того, при ССД имеет место микроангиопатия.

4.Комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение НПВП, сосудистых препаратов (дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов, дезагреганты); вопрос о подключении антифиброзных препаратов (в частности, Д-пеницилламина), ГКС и цитостатиков решается после уточнения характера течения и степени активности ССД, а также с учетом вовлечения в процесс внутренних органов и систем.

 

АК. и ГИН. Больная Л., 53 года, направлена в гинекологическое отде­ление по поводу значительных кровяных выделений из влага­лища. Последняя нормальная менструация была 1 год тому назад. В течение последнего года менструации нерегулярные (дважды в месяц, продолжаются в виде мажущих выделений по 8-10 дней). Обратилась к врачу женской консультации. Ей были назначены средства, сокращающие матку, которые оказались неэффективными. Анализ крови: гемоглобина — 95 г/ л, формула крови без изменений. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, отечна, из цервикального канала отходят кровяные выделения с неболь­шими сгустками. Влагалищное исследование: размеры тела матки больше нормы, она плотная, подвижная, безболезненная. Область придатков свободна. Опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу определить не удастся.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Определите последовательность диагностических мероп­риятий.

4. Ошибки при ведении данной больной?

5. Предложите план лечения больной при обнаружении в соскобе эндометрия признаков озлокачествления.

ОТВЕТЫ

1. DS: Менометроррагия. Пременопауза. ДМК пременопаузального возраста. Железодефицитная анемия I степени. Рак тела матки.

Причиной кровотечения могут быть:

ü Снижение прогестерона в пременопаузальном периоде гиперэстрогения пролиферация и гиперплазия эндометрия

ü Рак тела матки

ü опухоли яичников

2-3. Лабораторные анализы (ОАК, ОАМ, анализ на онкомаркеры, БХАК)

ü УЗИ с доплером,

ü Диагностическое выскабливание (раздельное в 1 день менструального цикла) с гистологическим и цитологическим исследованием

ü Цитология аспирата полости матки

ü  КТ

4. Ошибки в лечении: назначение ЛС сокращающих матку нецелесообразно - т.к. именно избыток эстрогенов и недостаток прогестерона вызывают кровотечение, т.е. причина не удалена. Надо назначить 17-ОПК, норколут

5. При выявлении озлакачествления, выясняют распространенность процесса по слоям (гистология). При процессе в пределах эндометрия – аблация или экстирпация. Рак – экстирпация матки, с последующим диспансерным контролем.

 

БИЛЕТ 48.

ХБ. Больной Б., 54 лет, доставлен в приемное отделение бригадой скорой помощи с ущемленной пахово-мошоночной грыжей. Из анамнеза выяснилось, что грыжа появилась у больного 3 года назад. От предложенной плановой операции временно отказался. Сутки назад после незначительного физического напряжения грыжа ущемилась. Больной дома сам попробовал вправить грыжу, но безуспешно. Состояние больного ухудшалось, в связи с чем он вызвал бригаду скорой помощи. Во время осмотра в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Боли полностью прекратились, и по настойчивой просьбе больного он был отпущен домой. Через 5 ч был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз больного при повторном поступлении.

2. Была ли допущена ошибка при первом поступлении больного и если да, то в чем она состоит?

3. Какова должна быть тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?

ОТВЕТЫ

1. Ущемленная косая паховомошоночная грыжа. Некроз ущемленной петли тонкой кишки с её перфорацией. Разлитой гнойный перитонит, реактивная стадия.

2. Врач совершил грубейшую ошибку. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления длительно ущемленной грыжи должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга.

3. Если вправилась нежизнеспособная кишка, как это было у данного больного, то при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости (возможно проведение лапароскопии) больного следует оперировать из срединного доступа. Если же после вправления грыжи признаков катастрофы в животе нет, его следует оперировать по поводу грыжи в плановом порядке, не выписывая из стационара.

Т. У больного Л., 16 лет, на мед. осмотре в военкомате выявлено повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст. Направлен на обследование в стационар. Предъявляет жалобы на головные боли, носовые кровотечения, боли в ногах после длительной ходьбы.

При осмотре отмечается гиперстеническая конституция больного, развитый плечевой пояс, гиперемия лица. Пульс на лучевой артерии напряжен, ритмичный с частотой 64 в мин. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, на всех точках аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень и селезенка не пальпируются. Нижние конечности холодные, бледные, пульсация сосудов слабая.

 

1. Установите предварительный диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения.