2020-08-05
156
|
| Легкий аортальный стеноз | Умеренный аортальный стеноз | Тяжелый аортальный стеноз | |
| площадь отверстия аортального клапана | ||||
| 1,2—2,0см2 | 0,75—1,2см2 | < 0,75 см2 | ||
| компенсированный, нормальная ФВ | декомпенсированный, снижение ФВ | |||
| Пульс | N или ¯ скорости нарастания | ¯ скорости нарастания и амплитуды | ¯¯¯ скорости нарастания и амплитуды; дрожание | ¯¯¯ скорости нарастания и амплитуды; дрожание |
| Пальпация | N | длительный верхушечный толчок; пальпаторно определяемый IV тон | приподнимающий, иногда — смещенный верхушечный толчок; дрожание | разлитой, смещенный, верхушечный толчок;пальпаторно определяемые III и IV тоны, дрожание |
| Тоны сердца
I
II
III
IV
Шум в сердце | N | N | N | ослабленный |
| N | N или отсутствие аортального компонента | отсутствие аортального компонента, ослабленный | отсутствие аортального компонента, ослабленный или парадоксально расщепленный | |
| - | - | - | + | |
| - | + | + | + | |
| среднечас-тотный, с пиком в середине систолы | высокочастотный, с пиком в конце систолы | грубый, с пиком в конце систолы; иногда проводится в подмышечную область, симулируя митральную недостаточность | грубый, с пиком в конце систолы; часто — шум митральной недостаточности | |
|
|
|
¯ — уменьшение, — увеличение, N — норма.
Эхокардиография
|
| Легкий аортальный стеноз | Умеренный аортальный стеноз | Тяжелый аортальный стеноз | |
| площадь отверстия аортального клапана | ||||
| 1,2—2,0см2 | 0,75—1,2см2 | < 0,75 см2 | ||
| компенсированный, нормальная ФВ | декомпенсированный, снижение ФВ | |||
| Утолщение створок, кальциноз | + | ++ | +++ | +++ |
| Раскрытие створок, подвижность | ¯ | ¯¯ | ¯¯¯ | ¯¯¯¯ |
| Гипертрофия ЛЖ | нет или легкая | легкая или умеренная | умеренная или тяжелая | легкая или умеренная |
| ФВ | N | N | N | ¯¯ |
| Объем левого предсердия | N | N | | |
| Постстенотическая дилатация аорты | - | +/- | + | + |
¯ — уменьшение, — увеличение, N — норма.
Катетеризация сердца
|
| Легкий аортальный стеноз | Умеренный аортальный стеноз | Тяжелый аортальный стеноз | |
| площадь отверстия аортального клапана | ||||
| 1,2—2,0см2 | 0,75—1,2см2 | < 0,75 см2 | ||
| компенсированный, нормальная ФВ | декомпенсированный, снижение ФВ | |||
| Максимальный градиент давления между ЛЖ и аортой (мм рт. ст.) | <25 | 25—50 | >50 | 25—50 |
| Сердечный выброс | N | N | N | ¯¯ |
| ФВ | N | N | N | ¯¯; часто — митральная регургитация |
| кддлж (мм рт. ст.) | <20 | <25 | иногда | |
| ДЗЛА (мм рт. ст.) | N | <25 | иногда | |
| Давление в легочной артерии | N | N | N | |
¯ — уменьшение, — увеличение, N — норма.
|
|
|
Тактика при аортальном стенозе
а При умеренной и тяжелой аортальной недостаточности баллонная контрпульсация противопоказана.
Аортальная недостаточность
Общие сведения
| Этиология поражение клапана
поражения корня аорты | Врожденный двустворчатый клапан: неполное смыкание или пролапс. Ревматизм: фиброзные кальцифицированные рубцы и сморщивание створок; сращение комиссур ведет к аортальному стенозу с недостаточностью. Инфекционный эндокардит: часто также поражен митральный клапан; разрушение створок, перфорация, пролапс; из-за вегетаций бывает нарушено смыкание створок. Миксоматозная дегенерация: нарушение механических свойств створок приводит к пролапсу; возникающая при этом недостаточность усугубляется выраженной дилатацией корня аорты. Вальвулит: воспалительные рубцы нарушают смыкание створок. Травма: первичные поражения (выворачивание или разрыв створки); вторичный пролапс при расслаивании аорты |
| Наследственные болезни соединительной ткани: слабость соединительной ткани или медианекроз приводят к выраженной дилатации корня аорты, часто — с образованием локальной аневризмы. Аортоаннулярная эктазия (в результате медианек-роза) — частая причина изолированной аортальной недостаточности у взрослых; в большинстве случаев это состояние идиопатическое, но иногда является частью синдрома Марфана. Артериальная гипертония: хроническая дилатация корня аорты. Сифилис: дилатация аорты, утолшение стенки; сопутствующий кальциноз и облитерирующий эндартериит могут вызвать обструкцию устья коронарной артерии. Расслаивание аорты: патология опорного аппарата створок. Дефект межжелудочковой перегородки (надгребневый): патология опорного аппарата створок, пролапс аортального клапана | |
| Клиническая картина хроническая аортальная недостаточность
одышка
стенокардия
острая аортальная недостаточность | Регургитация вызывает медленно прогрессирующую дилатацию и гипертрофию ЛЖ. Общий ударный объем увеличен, тогда как эффективный ударный объем (общий минус регургитирующий), напряжение в стенке и функциональные возможности ЛЖ остаются прежними Со временем функция ЛЖ неизбежно ухудшается, часто до появления симптомов. После появления симптомов средняя продолжительность жизни — 2—5 лет |
| Начальные проявления порока обычно обусловлены легочным застоем (одышка), развивающимся по мере того, как к длительно существующей диастолической дисфункции ЛЖ присоединяется систолическая дисфункция ЛЖ. Другие жалобы — ощущение усиленных сердечных сокращений, особенно при нагрузке, иногда — боль в области сердца неишемического характера | |
| Нередко появляется в отсутствие коронарного атеросклероза. В результате увеличения массы ЛЖ, сдавления субэндокардиальных слоев миокарда (из-за перегрузки объемом) и увеличения КДД ЛЖ возникает несоответствие между потребностью и доставкой кислорода. Ишемия миокарда может быть как результатом, так и одной из причин систолической дисфункции ЛЖ | |
| Тяжелая острая аортальная недостаточность проявляется отеком легких, часто в сочетании с артериальной гипотонией. Основной механизм: нормальный ЛЖ и перикард не способны адаптироваться к внезапной выраженной объемной перегрузке, поэтому на фоне нормальной систолической функции возникает тяжелая диастолическая дисфункция. Это приводит к значительному повышению КДД ЛЖ и уменьшению эффективного ударного объема. В отсутствие немедленного хирургического вмешательства летальность очень высока |
|
|
|
Диагностика
| Физикальное исследование при хронической аортальной недоста точности внешний вид
основные физиологические показатели
пульс
шейные вены
пальпация
аускультация | Возможны признаки синдрома Марфана и других заболеваний, сопровождающихся поражением аорты и аортального клапана |
| Увеличение пульсового давления за счет увеличения систолического и уменьшения диастолического давления в аорте. АД на ногах (определяется в подколенной ямке), превышающее АД на руках более чем на 60 мм рт. ст., свидетельствует о тяжелой аортальной недостаточности (симптом Хилла). Диастолическое давление в аорте ниже 40 мм рт. ст. указывает на тяжелую аортальную недостаточность; тоны Короткова могут выслушиваться, пока давление в манжетке не опустится до нуля. Тахикардия и тахипноэ — признаки хронической декомпенсированной (снижение ФВ) или острой аортальной недостаточности | |
| Характеристики пульса — крутой подъем, большое наполнение и резкий спад — обусловлены быстрым нарастанием объема в систолу и интенсивным оттоком как в ЛЖ, так и в периферические сосуды в диастолу. Описано множество симптомов аортальной недостаточности, в том числе: • пульс Корригена (высокий скорый пульс): лучше всего определяется на лучевой артерии руки при поднятии ее выше уровня сердца; • тон Траубе: громкие («пушечные») тоны над бедренной артерией; • шум Дюрозье: двойной шум над бедренной артерией; • пульс Квинке: видимая пульсация капилляров ногтевого ложа | |
| Не изменены, если нет легочной гипертензии | |
| Верхушечный толчок — разлитой, длительный и усиленный, смещен влево; выраженность дилатации ЛЖ соответствует тяжести хронической аортальной недостаточности. Пальпаторно определяемый III тон. Диастолическое дрожание у левого верхнего края грудины | |
| Диастолический убывающий шум, следующий сразу за аортальным компонентом 11 тона(лучше всего выслушивается у левого края грудины на выдохе в положении нагнувшись вперед). При декомпенсации (хронической или острой), когда возрастает КДД ЛЖ и снижается диастолическое давление в аорте, продолжительность и интенсивность шума уменьшаются |
|
|
|
|
особые состояния | Громкость I тона отражает степень компенсации порока: при тяжелой дисфункции ЛЖ происходит раннее прикрытие митрального клапана (струёй регургитирующей крови) и ослабление I тона. При снижении податливости ЛЖ часто появляется IV тон; III тон указывает на снижение ФВ. Шум аортальной недостаточности у правого края грудины свидетельствует скорее о первичной дилатации корня аорты (например при синдроме Марфана, сифилисе), чем о поражении клапана. Мезодиастолический низкочастотный шум в области митрального клапана (шум Остина Флинта) почти всегда указывает на тяжелую аортальную недостаточность; необходимо исключить сопутствующий митральный стеноз. Возможен систолический шум, даже в отсутствие аортального стеноза; шум обусловлен увеличением кровотока |
| При левожелудочковой недостаточности проявления аортальной недостаточности могут быть сглажены: снижение ударного объема и вазоконстрикция приводят к уменьшению амплитуды периферического пульса; укорочение диастолы (при тахикардии) и увеличение диастолического давления в ЛЖ сокращают длительность шума, а раннее прикрытие митрального клапана ослабляет I тон. Иногда 1 тон бывает настолько ослаблен, что не выслушивается вовсе, и тогда можно неверно определить фазы сердечного цикла (принять II тон за отсутствующий I тон, диастолический шум — за систолический); в итоге аортальная недостаточность может остаться нераспознанной. Такая картина, в частности, нередко наблюдается при инфекционном эндокардите, осложненном сепсисом | |
| Физикальное исследование при острой аортальной недостаточности | Тахикардия и тахипноэ, пульсовое давление часто остается нормальным. Конечности: вследствие низкого сердечного выброса кожа холодная, влажная и липкая, имеются признаки периферической вазоконстрикции. Аускультация легких: влажные хрипы, свидетельствующие о легочном застое Пульс: скорый, наполнение — малое или среднее. Классические периферические симптомы аортальной недостаточности часто отсутствуют, отчасти — в результате рефлекторной вазоконстрикции. Пальпация: верхушечный толчок — усиленный, несколько смещен, площадь его умеренно увеличена. Может пальпироваться диастолическое дрожание. Аускультация сердца: относительно короткий убывающий диастолический шум(из-за укорочения диастолы и увеличения диастолического давления в ЛЖ — менее отчетливый, чем при хронической аортальной недостаточности). Часто имеется выраженный систолический шум (увеличение кровотока). Из-за раннего прикрытия митрального клапана 1 тон бывает значительно ослаблен; часто выслушивается низкочастотный диастолический шум Остина Флинта |
| Неинвазивные методы | Рентгенография грудной клетки: при тяжелой хронической аортальной недостаточности часто наблюдается выраженное увеличение ЛЖ. Увеличение левого предсердия указывает на дисфункцию ЛЖ или сопутствующее поражение митрального клапана. Аорта часто расширена и смещена. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ и увеличения левого предсердия. ЭхоКГ: лучший метод первичной диагностики и последующего наблюдения: • особенности строения аортального клапана указывают на этиологию поражения (двустворчатый аортальный клапан, миксоматозная дегенерация, кальциноз, вегетации); •размеры и анатомические особенности корня аорты позволяют диагностировать первичные и вторичные поражения аорты (аортоаннулярная эктазия, расслаивающая аневризма, аневризма синуса Вальсальвы, надгребневый дефект межжелудочковой перегородки); •конечно- диастолический объем ЛЖ зависит от тяжести аортальной недостаточности; • конечно-систолический объем ЛЖ зависит от функции ЛЖ и посленагрузки; • ФВпозволяет судить о функции ЛЖ и давности аортальной недостаточности; • гипертрофия ЛЖ— нормальная компенсаторная реакция при аортальной недостаточности; • увеличение левого предсердия указывает на диастолическую дисфункцию ЛЖ или поражение митрального клапана; • допплеровское исследование позволяет выявить аортальную недостаточность и полуколичественно оценить ее-тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по времени полуспада градиента давления между аортой и ЛЖ, по наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях). Можно также сравнить кровоток через аортальный клапан и клапан легочной артерии и рассчитать фракцию регургитации. ЭхоКГ позволяет также выявить другие клапанные и врожденные пороки. Для диагностики расслаивающей аневризмы аорты и дисфункции клапанного протеза показана чреспищеводная ЭхоКГ |
| Катетеризация сердца, КАГ и аортография показания
технические особенности | Аортальная недостаточность, проявляющаяся клинически: перед операцией — для диагностики расслаивающей аневризмы аорты, других клапанных пороков и коронарного атеросклероза. Бессимптомное течение, если тяжесть аортальной недостаточности не ясна |
| При тяжелой аортальной недостаточности доступ через центральные вены, внутреннюю яремную и подключичную, противопоказан: усиленная пульсация прилегающих артерий увеличивает риск их случайного повреждения, что может привести к тяжелому кровотечению, при том что возможности пальцевого прижатия сонных и подключичных артерий ограничены. При дилатации аорты, особенно если стенка ее истончена (синдром Марфана, медианекроз), и при подозрении на расслаивающую аневризму аорты катетером нужно манипулировать особенно осторожно.При подозрении на расслаивающую аневризму аортографию начинают с пробных инъекций, чтобы убедиться в хорошем вымывании контраста перед введением большого его объема с высокой скоростью. Бывает трудно установить катетер в устье коронарных артерий (из-за выраженной дилатации корня аорты) и добиться их хорошего контрастирования (из-за | |
|
гемодинамика
степени тяжести | снижения диастолического перфузионного давления вследствие выраженного оттока крови из аорты в ЛЖ и периферические сосуды в диастолу). При тяжелом хроническом аортите (особенно сифилитическом) возможен стеноз устий коронарных артерий |
| Компенсированная аортальная недостаточность: систолическое давление в аорте повышено, диастолическое — снижено. Давление в правых отделах сердца нормальное; КДД ЛЖ обычно повышено; ранний пик систолического потока через аортальный клапан. Медленный подъем давления в ЛЖ и систолический градиент давления между аортой и ЛЖ указывают на сопутствующий аортальный стеноз. Декомпенсированная аортальная недостаточность (острая или хроническая): систолическое давление в аорте снижено; диастолическое — значительно снижено, за исключением случаев, когда в ответ на падение сердечного выброса возникает рефлекторная вазоконстрикция; КДД ЛЖ повышено, сердечный выброс снижен. При повышении давления в левом предсердии и легочной артерии увеличивается также давление в правом предсердии | |
| Критерии: степень контрастирования ЛЖ после введения контраста в корень аорты и скорость вымывания контраста из ЛЖ: • легкая аортальная недостаточность (1 +): незначительное попадание контраста в ЛЖ, вымывание быстрое; • умеренная аортальная недостаточность (2+): слабо контрастируется весь ЛЖ, вымывание быстрое; • среднетяжелая аортальная недостаточность (3+): контрастирование ЛЖ такое же, как аорты; • тяжелая аортальная недостаточность (4+): ЛЖ контрастируется сильнее, чем аорта, вымывание медленное |
