Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и папиллярные мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия, при митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.
Результаты операции очень хорошие: происходит увеличение площади отверстия митрального клапана, снижение давления в левом предсердии и легочной артерии, что ведет к улучшению общего состояния и переносимости нагрузки. Выживаемость в течение 5, 10 и 20 лет — 95%, 85% и 60%. Вероятность повторного стеноза в течение 10 лет — около 50%.
Этой операции отдают предпочтение перед баллонной вальвулопластикой в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном кальцинозе и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата), при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ИБС и при неудавшейся баллонной вальвулопластике
Протезирование митрального клапана
Протезирование (иногда — пластика) митрального клапана показаны при митральном стенозе, осложненном правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулопластики
Баллонная вальвулопластика
Сущность процедуры та же, что при комиссуротомии.
Показания:
• операция выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и кальциноза створок, выраженного поражения хорд и папиллярных мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок;
• в неоперабельных случаях или если сама операция либо наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности, у женщин детородного возраста).
Результаты: гемодинамические и функциональные показатели улучшаются в той же степени, что и при открытой комиссуротомии; риск осложнений и летальность после вальвулопластики ниже. В опытных руках баллонная вальвулопластика приводит к уменьшению трансмитрального градиента давления в среднем на 50%, увеличению площади отверстия митрального клапана на 50—100%, сердечного выброса — на 20%; соответственно улучшается общее состояние и переносимость нагрузки. После баллонной вальвулопластики в 90% случаев площадь отверстия митрального клапана становится больше 1,0 см2. Выживаемость в течение 3—5 лет достигает 95%.
Осложнения: летальность — около 1%, тромбоэмболии — 1—4%, тяжелая митральная недостаточность, требующая протезирования митрального клапана, — 1—3%, преходящая АВ-блокада — 1%, тампонада сердца — 1%, дефект межпредсердной перегородки — 20% (отношение легочного кровотока к системному обычно ниже 1,0—1,5; в большинстве случаев в течение 3—6 мес размер дефекта уменьшается).
Противопоказания: умеренная и тяжелая митральная недостаточность, тромбоз левого предсердия (высокочувствительный метод диагностики — чреспищеводная ЭхоКГ; тромбоз может исчезнуть через 2—3 мес терапии антикоагулянтами), ИБС, требующая КШ, тяжелое поражение нескольких клапанов, инфекционный эндокардит (перенесенный или текущий).
В целом, если нет противопоказаний, баллонную вальвулопластику при митральном стенозе считают методом выбора.
Резюме
Клиническая картина и осложнения
| Легкий митральный стеноз | Умеренный митральный стеноз | Тяжелый митральный стеноз |
площадь отверстия митрального клапана | |||
> 2,0 см2 | 1,0—2,0см2 | < 1,0см2 | |
Клиническая картина | Бессимптомное течение или одышка при нагрузке (II функциональный класс) | Одышка при нагрузке (II—III функциональный класс), утомляемость, правожелудочковая недостаточность | Одышка при нагрузке, отек легких, утомляемость, тяжелая правожелудочковая недостаточность |
Осложнения мерцательная аритмия
тромбоэмболии
риск инфекционного эндокардита
легочная гипертензия
правожелудочковая недостаточность | Редко, может способствовать появлению симптомов | ++ | +++ |
Нередко, особенно при мерцательной аритмии | ++ | ++ | |
+ | + | + | |
- | + | +++ | |
— | + | ++ |