Фгбоу во «московский государственный медико-стоматологический университет ИМ. А. И. Евдокимова» министерства здравоохранения России

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

по специальности 31.05.01 «Лечебное дело»

Задача №29

Больная К. 53 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД – 175/105–160/95 мм рт. ст. Отмечает повышение АД в течение 15 лет. Постоянно принимает Атенолол 50 мг в сутки, Гидрохлортиазид 25 мг в сутки. За последние десять лет прибавила в весе 30 кг.

Объективно: Рост - 158 см, вес - 91 кг. Индекс массы тела – 36,5 кг/м². Объѐм талии - 120 см, Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности неправильный, экстрасистолия до 10 в мин. ЧСС – 88 ударов в минуту Живот мягкий, безболезненный. Печень у рѐберного края.

Биохимический анализ крови: холестерин общий – 7,2 ммоль/л; триглицериды – 3,12 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л; ЛПНП – 4,2 ммоль/л; креатинин – 95,9 мкмоль/л; глюкоза крови натощак – 6,3 ммоль/л; через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы – 9,0 ммоль/л, мочевая кислота – 450,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, относительная плотность – 1026, прозрачная, реакция кислая, белок - следы, сахар отсутствуют, лейкоциты – 8-10 в поле зрения.

Анализ мочи на микроальбуминурию – 200 мг/сутки.

СКФ: 61,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта.

ЭХО-КГ:

ЭКГ:

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз, интерпретируйте данные ЭКГ.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Правильно ли назначена комбинация бета-блокатор и диуретик? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 10 мг/сутки и препарата из группы блокаторов РААС (ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + Розувостатин 20 мг/сутки + соблюдение диеты – АД в пределах 120–130/70–80 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, общий холестерин – 5,0 ммоль/л, ТГ – 1,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 100 мкмоль/л, СКФ (по формуле Кокрофта-Голта) = 65,3 мл/мин (более 3 месяцев); альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

ФГБОУ ВО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

по специальности 31.05.01 «Лечебное дело»

Задача №30.

Женщина 52 лет предъявляет жалобы на периодически возникающие чувство тяжести и боли давящего характера позади грудины, распространяющиеся на эпигастральную область. Боль возникают без чёткой связи с физической нагрузкой, но отмечается после приема пищи и по ночам. Продолжается в среднем от 15 до 30 минут, и постепенно проходят самостоятельно. Данные жалобы впервые появились около года назад, возникали только после приема пищи, к врачу-терапевту поликлиники обратилась спустя 4 месяца. Рекомендован приём грандаксина. Однако в последующие месяцы частота и продолжительность боли увеличилась. В плановом порядке была направлена на госпитализацию в отделение кардиологии.

Из анамнеза известно, что пациентка страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 160/100 мм рт.ст., принимает индапамид, метопролол и амлодипин с хорошим гипотензивным эффектом, позволившим достичь целевых значений АД. Вредных привычек не имеет. При тщательном опросе установлено, что её иногда беспокоит изжога: очень умеренная, не более 1 раза в неделю, связана с погрешностями в диете, купируется фосфалюгелем.

При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отёков нет. ЧД 16 в 1 минуту. Над лёгкими при перкуссии ясный лёгочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, Пульс 72 в 1 мин., АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, немного чувствительный в эпигастрии. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание по пояснице безболезненно.

Результаты инструментального обследования см. ниже.

ЭКГ

ЭГДС

Часовая рН-метрия

Среднее значение рН пищевода за сутки – 4,6

Общее количество рефлюксов за сутки – 189

	% времени с рН < 4, общий	% времени с рН < 4, стоя	% времени с рН < 4, лежа	Число ГЭР с рН <4	Число ГЭР с длительностью> 5 минут	Максимальная длительн. ГЭР (час:мин:сек)
Результат пациента	35,9	14,5	21,3	168	62	00:35:15
Норма	4,5	8,4	3,5	46,9	3,5	00:19:48