2020-08-05
203
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
по специальности 31.05.01 «Лечебное дело»
Задача №34
Мужчина 59 лет находился на лечении в кардиологическом стационаре с 1 сентября по 14 сентября по поводу инфаркта миокарда. Поступал с жалобами на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в область левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой ситуации.
Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до максимальных цифр 160/90 мм рт. ст. Постоянно лекарственную терапию не получал, эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке возникал дискомфорт в области сердца, одышка. За медицинской помощью не обращался. Курит более 30 лет по ½ пачке сигарет в день. Семейный анамнез: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 60 лет. При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней межжелудочковой артерии.
В анализах: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП - 3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25 ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак – 4,5.
ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердия. Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст., трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого желудочка (VE/VA <1,0). ФВ – 48%.
Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до 30 сентября.
Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС - 137 ударов в минуту достигнута при нагрузке 100 Вт.
Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 минут пройдено 412 метров.
30 сентября явился на приѐм в поликлинику по месту жительства. Боли в сердце не беспокоят, при быстрой ходьбе появляется одышка.
Постоянно принимает Аспирин 100 мг/сут, Клопидогрел 75 мг/сут, Аторвастатин 40 мг/сут, Бисопролол 2,5 мг/сут, Лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки.
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 37 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Отеков нет. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе.
4. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента, проведите коррекцию медикаментозной терапии.
5. Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план диспансерного наблюдения.
Задача №35.
В приёмное отделение стационара нарядом СМП доставлен мужчина 23 лет, с жалобами на повышение температуры тела до 38С, явления ринита, отсутствие обоняния, умеренный сухой кашель, общую слабость.
Считает себя больным в течение 5 дней, когда отметил появление зуда, щекотания в носу, слизистых выделений из носа, а также потерю обоняния, Появление симптомов связал с обострением сезонной аллергии в весенний период (сенсибилизирован к грибковым, пыльцевым аллергенам). Принимал противоаллергические средства - без эффекта. Два дня назад к вышеописанной симптоматике присоединился сухой кашель, температура тела повысилась до 39С. В поликлинике выполнена МСКТ органов грудной клетки.
Заключение: в верхних отделах правого лёгкого отмечаются отдельные участки уплотнения лёгочной ткани по типу матового стекла (не более 3 см по максимальному диаметру) неправильной формы, с неровными нечёткими контурами. Внутригрудные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Заключение: КТ-признаки правосторонней полисегментарной пневмонии, более вероятно вирусной природы.
После получения результата исследования вызвал скорую помощь и был доставлен в специализированный стационар.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его
2. Определите необходимый объём исследования.
3. Ваша дальнейшая тактика в зависимости от полученных результатов обследования.
4.Какой объём терапии предусматривает лёгкое течение коронавирусной пневмонии.
5. Является ли вспышка коронавирусной инфекции чрезвычайной ситуацией?
Задача №36
Больной Г. 26 лет на приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе - частые ангины в детстве. В возрасте 12 лет у больного был эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На фоне приѐма Диклофенака боли прошли через 1 неделю. В течение последних трѐх лет отмечает ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к нагрузкам резко снизилась за последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с обычной скоростью. К врачам не обращался. Неделю назад отметил приступ частого неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов.
При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика носа, «румянец» щѐк, В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 24 в минуту Границы относительной сердечной тупости: - верхняя граница сердца на уровне II межреберья, левая и правая границы в пределах нормы. Аускультативно на верхушке сердца - трѐхчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический шум. Ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот безболезненный. Печень: +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.
Вопросы:
1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.
2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у пациента.
3. Чем обусловлен трѐхчленный ритм, выявленный при аускультации пациента?
4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании сердца?
5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику
Задача №37
Пациент З., 47 лет, предъявляет жалобы на лихорадку до 39,5 С, надсадный сухой кашель, одышку при небольшой физической нагрузке, общую слабость.
Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение двух недель, когда отметил повышение температуры до 39С, появление сухого кашля. В течение 4-х дней самостоятельно принимал анальгин, супрастин – без эффекта, что послужило причиной обращения в поликлинику по месту жительства. В поликлинике была выполнена рентгенография органов грудной клетки (патологических изменений в лёгких выявлено не было), взят мазок из зева на COVID 19 (результат неизвестен). По назначению врача поликлиники принимал Флемоксин Солютаб в течение 4-х дней, затем Сумамед в течение 3-х дней, Цефтриаксон в/м в течение 5 дней, Таваник однократно. Несмотря на проводимое лечение лихорадка сохранялась, кашель усилился, появилась и стала прогрессировать одышка. Вызвал наряд СМП, выполнен экспресс-тест на COVID 19, результат положительный, госпитализирован. Эпиданамнез: постоянно проживает в Москве, в последний месяц за пределы Москвы не выезжал, находился на самоизоляции, строго соблюдал режим (режим самоизоляции был введён на фоне пандемии по коронавирусной инфекции). Контакт с лицами, подозрительными в отношении коронавирусной инфекции категорически отрицает.
Объективно: температура тела 38,6С. Цвет кожного покрова - бледно-розовый, влажность кожного покрова повышенная, цианоз губ. Периферические лимфоузы не увеличены. Периферических отёков нет. ЧДД 26 в мин. Участие грудной клетки в дыхании равномерное. SрO2 92%. Дыхание равномерно ослабленное, хрипы не выслушиваются. АД 115/70 мм рт.ст. ЧСС = PS = 102 в мин. Язык розового цвета, налёт у корня. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты обследования: общий анализ крови: лейкоциты – 10,18х109/л, эритроциты – 5,26х1012/л, гемоглобин 157 г/л, MСV – 83,3 фл, MCH – 29,8 пг, MCHC– 356 г/л, RDW-CV – 12,4%, тромбоциты 180х109/л, нейтрофилы 84,7%, лимфоциты – 10,8%, моноциты 4,4%, эозинофилы 0, базофилы 0,1%, СОЭ - 38 мм/ч.
Биохимический анализ крови: мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин – 105 ммоль\л, АЛТ 82 Ед/л, АСТ – 135 Ед/л, ЛДГ – 1097 (0-450)Ед/л, глюкоза – 6,7 ммоль/л, общий белок – 72,2 г/л, альбумины – 40,2%, ферритин– 715 (20-250) мкг/л, СРБ – 173,3 мг/л.
Коагулограмма: D – димер – 730 (0-550) мкг/мл, МНО – 1,08 (0,8 – 1,2), АЧТВ – 29,3 (24-40), фибриноген – 6,84 г/л.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 102-105 в мин. Интервал QT/QTc 362/421 мс.
КТ ОГК: отмечаются периферические двусторонние многодолевые обширные зоны инфильтрации по типу матового стекла с формированием зон консолидации в задне-базальных отделах с обеих сторон. Плевральные синусы свободны. Жидкости в полости перикарда нет. Патологически изменённых лимофузлов не выявлено. Процент поражения – 65%. Заключение: КТ-картина типичных проявлений выраженной двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. При наличии клинических данных КТ картина может соответствовать начальным проявлениям дистресс-синдрома.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Определите тактику ведения пациента.
4. Перечислите возможные осложнения терапии.
На фоне проводимой терапии – без положительной динамики, сохраняется лихорадка до 38С, нарастают явления ОДН, процент поражения на КТ органов грудной клетки увеличился до 76%, по данным ЭКГ в динамике имеется тенденция к удлинению QT. Ваша дальнейшая тактика.
5. Укажите задачи возможного врачебного консилиума
Задача №38
Больная Н., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие без видимой причины, иррадиирущие в левую лопатку, руку, купирующиеся самопроизвольно постепенно через 30-40 мин. (проба с нитроглицерином отрицательная); головные боли, обмороки, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, ночные приступы удушья, периодически кашель, чаще в горизонтальном положении.
Анамнез заболевания: в детстве частые ангины, боль и отечность крупных суставов. 10 лет назад стала отмечать головные боли, головокружение, появились вышеописанные загрудинные боли. За медицинской помощью не обращалась, связывая ухудшение здоровья с тяжелой посменной работой. Через 5 лет присоединились одышка с затруднением вдоха при быстрой, а затем и при спокойной ходьбе, ночные приступы удушья. Лечилась в стационаре с положительным эффектом. Рекомендованную при выписке терапию принимала. Настоящее ухудшение в течение недели, когда появились вышеуказанные жалобы.
Объективно: Положение - ортопноэ. Кожа бледная, акроцианоз. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД 25 в мин. Ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон, незвучные мелкопузырчатые хрипы. АД 120/88 мм рт.ст. Верхушечный толчок в VI межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, положительный. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины в 4-м межреберье, верхняя – второе межреберье, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Во всех точках выслушиваются 2 тона, приглушены, ритм правильный, 100 в мин., I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены, акцент II тона на лёгочной артерии, расщепление II тона на основании сердца; на верхушке систолический шум, проводящийся в подмышечную область и в область Боткина–Эрба. Над аортой грубый систолический шум, проводящийся на обе сонные артерии. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Данные дополнительных методов исследования:
Анали крови клинический и общий анализ мочи в пределах нормы.
Биохимич.исследование крови: Билирубин общий 16,0 (прямой - 12,0; непрямой - 4,0) мкмоль/л, глюкоза – 6,2 ммоль/л, фибриноген 2,0 г/л, ПТИ – 85%, АСТ – 0,46 ммоль/л, АЛТ – 0,56 ммоль/л, холестерин – 6,8 ммоль/л, СРБ – отр.
Вопросы:
1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
2. Сформулируйте и обоснуйте уточненный диагноз
3. Объясните механизм бледности кожи и акроцианоза.
4. Объясните механизмы возникновения систолического шума на аорте и на верхушке, появления расщепления II тона на основании сердца.
5. Какое наиболее информативное исследование необходимо назначить для верификации диагноза?
Задача № 39
Нарядом СМП доставлен пациент 38 лет с жалобами на лихорадку, одышку при физической нагрузке, сухой кашель, ломоту во всём теле, слабость.
Со слов пациента считает себя больным в течение 6 дней, когда отметил повышение температуры тела до 39,5С. Самостоятельно принимал НПВС – без эффекта. Спустя 2 дня самостоятельного лечения позвонил в поликлинику, был проконсультирован по телефону, по назначению врача принимал Левофлоксацин в течение 4-х дней. Несмотря на проводимую терапию жалобы сохранялись. Самостоятельно выполнил экспресс-тест на COVID-19 – результат положительный. Вызвал СМП. Госпитализирован.
Состояние при поступлении средней тяжести, сознание ясное. Влажность кожного покрова повышенная. Периферические лимфоузы не увеличены. Периферических отёков нет. ЧДД 22 в мин. Дыхание самостоятельное, ритмичное. Участие грудной клетки в дыхании равномерное. SрO2 94%. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный ЧСС = PS = 98 в мин, АД 130/85 мм рт.ст. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,22х1012/л, гемоглобин - 137 г/л, гематокрит 44,1, лейкоциты - 9,18х109/л, нейтрофилы – 78,7%, моноциты 4,4%, лимфоциты 12,8%, тромбоциты - 210х109/л.
Гемостаз: протромбиновое время 14,5 (9-14), МНО 1,08, фибриноген 6,32 г/л (1,8-4), Д-димер – 670 (0-550) мкг/мл.
Биохимический анализ крови: АСТ - 87 Ед/л, АЛТ - 62 ЕД/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, общий билирубин – 17,8 мкмоль/л, общий белок – 70 г/Л, креатинин - 99 ммоль/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, холестерин – 3,24 ммоль/л, СРБ – 150,7 (0-5) мг/л, ферритин 510,0 (10-120) мкг/л.
Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, рН 6,0, белок – 0,5 (норма 0-0,12), глюкозы нет, уд.вес 1011, лейкоцитов нет.
Через сутки: СРБ – 189,4 мг/л.
Описание КТ ОГК: КТ-картина типичных проявлений выраженной двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. При наличии клинических данных КТ картина может соответствовать начальным проявлениям дистресс-синдрома. КТ критерии тяжести – 15 баллов. Повреждение легочной паренхимы – 59%.
ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 91 в мин. Интервал QRS – 0,10с., продолжительность систолы QRST(с) 0,29/0,48. Синусовая тахикардия с ЧСС 91 в мин.
УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его
2. Определите необходимый объём обследования.
3. Какова лечебная тактика?
4. Возможные осложнения назначенной терапии.
5. Перечислите критерии, на основании которых коронавирусная инфекция (2019-nCoV) включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.
Задача №40
Больная К. 56 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в левом коленном суставе, усиливающиеся в положении стоя или при нагрузке, периодически возникающий хруст при активных движениях в данном суставе. По утрам после пробуждения ощущает скованность движений в левом коленном суставе, которая длится 15-20 минут. Боли появились около 2 лет назад и постепенно усиливались.
При осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не отмечаются. Объѐм активных и пассивных движений незначительно снижен в левом коленном суставе. Атрофии окружающих тканей нет.
Анализ крови: без отклонений от нормальных значений, СОЭ - 22 мм/ч, РФ - отрицательный.
Рентгенограммы коленных суставов представлены на рисунке
Вопросы:
1. Какие изменения видны на рентгенограммах?
2. Предположите наиболее вероятный диагноз. Ответ обоснуйте.
3. Укажите факторы риска данного заболевания.
4. Перечислите медленнодействующие препараты, модифицирующие симптомы болезни. Ответ обоснуйте.
5. Назначьте лечение больной в данной клинической ситуации. Выбор обоснуйте.
Задача №41.
В поликлинику обратилась девушка 22 лет с жалобами на повышение температуры до 38,7С, малопродуктивный кашель, чувство заложенности в грудной клетке, отсутствие обоняния.
Из анамнеза известно, что повышение температуры тела отмечает в течение недели, с небольшим снижением до субфебрильных цифр на фоне применения НПВС. Последние 24 часа на фоне усиления кашля, появилось ощущение заложенности в грудной клетке.
Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 38,0 С. Цвет кожного покрова - бледно-розовый, влажность кожного покрова повышенная. ЧДД 19 в мин. Дыхание самостоятельное, ритмичное. Участие грудной клетки в дыхании равномерное. SрO2 98%. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС = PS = 82 в мин. Язык розового цвета, налёт на языке отсутствует. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, лейкоциты - 9,82х109/л, нейтрофилы – 67,1%, моноциты 8,4%, лимфоциты 34,3%, тромбоциты - 220х109/л.
Биохимический анализ крови в норме. СРБ – 15 мг/л.
Анализ мочи: без патологии.
В связи с наличием признаков ОРВИ в условиях пандемии коронавирусной инфекции, пациентка направлена на КТ органов грудной клетки.
КТ органов грудной клетки: создается впечатление о наличии небольшого уплотнения легочной ткани в проекции S4 слева. КТ-картина не позволяет исключить наличие вирусной пневмонии. КТ-1.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Определите объем исследования
4. Тактика ведения пациентки и критерии эффективности терапии.
5. Укажите случаи, в которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.
Задача №42
Больной Ж. 47 лет поступил в ревматологическое отделение с жалобами на ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном и левом коленном суставах, усиливающиеся к утру (в момент пробуждения) и при движениях, ограничение объѐма движений в вышеперечисленных суставах, отѐчность голеней и стоп, эпизодически выявляемое повышение АД до 160/110 мм рт. ст. (регулярно АД не контролирует, антигипертензивные препараты не принимает), ноющие боли в правой поясничной области.
Работает в офисе, ведѐт малоподвижный образ жизни. Наследственный анамнез: мать больного 70 лет страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, отец умер в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда.
Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые на фоне полного благополучия появились сильнейшие жгучие, пульсирующие боли в области плюснефалангового сустава I пальца левой стопы около двух часов ночи, вследствие чего больной не мог вновь заснуть. Боли в суставе сопровождались появлением его припухлости, кожа над ним покраснела, стала горячей, натянутой и блестящей. Повысилась температура тела до 38,2°С. Болевой синдром не купировался приемом Парацетамола. Через несколько дней исчезла боль и отечность сустава на фоне приема НПВС.
В дальнейшем пациент отметил, что частота приступов артрита составляла ранее 1 раз в год, а с течением времени кратность обострений болезни увеличилась до 3-4 раз в год. В последние 3 года отмечаются эпизоды повышения АД, появились боли в поясничной области, в связи, с чем было проведено УЗИ почек, которое выявило камень в нижнем полюсе правой почки размером 13 мм.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Рост - 166 см, вес - 94 кг. Окружность талии - 107 см. Дефигурация голеностопных суставов, более выраженная справа, I плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами не изменена, без локальной гипертермии. Движения в суставах с болезненным ограничением. На медиальном крае правой стопы обнаружен тофус до 6 мм в диаметре. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 16 в минуту. Перкуторный звук ясный лѐгочный над всеми лѐгочными полями. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД - 160/80 мм рт. ст., ЧСС - 88 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень перкуторно по краю рѐберной дуги. Периферических отѐков нет.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Выберите препараты для купирования приступов подагры у больного Обоснуйте свой выбор.
5. Выберите тактику ведения пациента в межприступный период. Обоснуйте Ваш выбор.
Задача №43
Больной Г. 48 лет. предъявлял жалобы на слабость, головную боль, ломоту в суставах, кашель с отхождением небольшого количества гнойной вязкой мокроты, а также на одышку при быстрой ходьбе и при подъеме по лестнице выше второго этажа.
Считает себя больным 2 день, в течение которых наблюдает указанные жалобы. Связывает свое состояние с обострившимся бронхитом. Больного около 10 лет беспокоит утренний кашель с серозной мокротой, а в последние 2 года одышка. По совету знакомого приобрел спрей Сальбутамол, которым пользовался при физических нагрузках. В последнее время средство стало неэффективным. Ежегодно 2 раза в год отмечает обострения хронического бронхита. За медицинской помощью не обращался. С 18 лет курит по пачке в день. В анамнезе: хронический бронхит, хронический гастрит.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы повышенной влажности, бледные, сыпи и других патологических образований нет. ЧДД 25 в мин. Дыхание через нос затрудено. Аускультативно: дыхание жесткое, со свистящими хрипами на выдохе над всеми полями легких, в нижних полях бронхофония и голосовое дрожание ослаблены с обеих сторон. Перкуторно: легочный звук, с коробочным оттенком над всеми полями легких. Кашель влажный с отхождением небольшого количества серозной мокроты. SpO2 - 92%. Пульс – 85 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. ЧСС - 85 в мин., дефицита пульса нет. АД-130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий безболезненный, перистальтика – в норме, печень не увеличена, селезенка не пальпируется,
ЭКГ- Ритм синусовый, 85 в мин, ЭОС в норме, без признаков острой очаговой патологии.
Глюкометрия - 6,5 ммоль/л. SpO2 - 92%. Анализ крови : Гемоглобин - 162 г/л; Лейкоциты – 12 *109; СОЭ - 29 мм/час
О.холестерин – 6,0 ммоль/л; ЛПНП – 3,5 ммоль/л
ЛПВП – 1,7 ммоль/л; Триглицериды – 1,5 ммоль/л
КТ органов грудной клетки:
Спирометрия: ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,65, ОФВ1- 70 %; Проба с сальбутамолом – прирост ОФВ1-10%
SpO2 - 92%.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте поставленный диагноз
3. Определите необходимые методы обследования
4. Какое лечение назначите больному?
5. Перечислите критерии, на основании которых коронавирусная инфекция (2019-nCoV) включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.
Задача №44
Больная М. 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, на боли при жевании в нижнечелюстных суставах, утреннюю скованность в суставах кистей до 14-15 часов дня, потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца, выраженную общую слабость.
Из анамнеза: около 7 месяцев назад впервые возникли боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем в коленных суставах. К врачам не обращалась, самостоятельно принимала Диколофенак, а затем Нимесулид с некоторым положительным эффектом. На фоне приѐма данных препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,4 ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Изменения суставов кистей представлены на рисунке. В области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5×0,5 см. Коленные суставы дефигурированы за счет экссудативных изменений, определяется гипертермия кожи при пальпации, положительный симптом баллотирования надколенника с обеих сторон. DAS 28 = 5,6.
В лѐгких дыхание с жѐстким оттенком, хрипов нет. ЧДД - 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 132/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезѐнка не увеличены.
В анализах крови: гемоглобин - 86,4 г/л, лейкоциты - 9,1×109/л, тромбоциты - 219 тыс., СОЭ - 76 мм/час (по Вестергрену).
Альбумины - 43,7%, глобулины: 1 - 4,9%, 2 - 12,8%, - 12,4%, - 26,2%. СРБ - 54,7 мг/л, ревматоидный фактор (РФ) – 22,1 ЕД/л (норма 0-40 ЕД/л). Сывороточное железо – 6,2 мкмоль/л.
Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II-III пястный костей справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II-IV слева и II-III пястно-фаланговых проксимальных суставов справа.
Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела желудка с 3 эрозивными дефектами, складки слизистой утолщены.
Вопросы:
1. Сформулируйте развѐрнутый диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какой базисный препарат вы бы рекомендовали в качестве лекарственного средства первого выбора? Обоснуйте свой выбор.
Опишите изменения суставов кистей на представленном рисунке.
5. Одним из условий признания гражданина инвалидом является ограничение жизнедеятельности. Что включено в это понятие?
Задача №45
Пациент 45 лет, курильщик со стажем 25 лет, курит по пачке в день, обратился в поликлинику к врачу-терапевту с жалобами на кашель с наличием мокроты прозрачного слизистого характера в течение дня в небольшом количестве (примерно с половину чайной ложки). Примерно раз в год мокрота меняла цвет на желто-зеленый, лечился народными средствами, к врачу ранее не обращался.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с легким цианотичным оттенком, высыпаний нет, слизистые влажные, розовые. Язык умеренно влажный, слегка обложен белым налётом. Лимфатические узлы не увеличены, опорно-двигательная система без особенностей, Аллергоанамнез не отягощен, сопутствующие хронические заболевания отрицает.
При перкуссии легких - ясный легочный звук, при аускультации – дыхание незначительно ослаблено, со слегка удлиненным выдохом, хрипов не выявлено. ЧДД 18/с, SaO2 95%,
При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над лёгочной артерией. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. ЧСС 85 в мин., АД 130/80 мм рт.ст.
Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см, селезенка не увеличена.
Данные спирометрического исследования: индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) составляет<70 ОФВ1=68%, проба с бронходилататором (сальбутамол 400 мкг): прирост составляет 6%
Анализ крови в пределах нормативных значений
Рентгенография органов грудной клетки
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз
2. Необходимые дополнительные исследования
3. Интерпретируй данные рентгенологического исследования
4. Определите тактику лечения
5. Оцените преимущества комбинации иГКС с длительнодействующими бронходилататорами при подборе терапии
Задача №46
Больной 59 лет госпитализирован в стационар с жалобами на приступообразные интенсивные боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в поясницу, повышение t тела до 37,8°, сопровождающееся познабливанием, слабостью, тошнотой, выраженной потливостью. Данные симптомы беспокоят в течение последних 2 суток, возникли после переохлаждения.
С 50 лет страдает гипертонической болезнью с подъёмами АД до 180/120 мм рт.ст., регулярной антигипертензивной терапии не получает. В 58 лет диагностирован сахарный диабет 2 типа, назначен метформин 1000 мг в сутки, Показатель гликированного гемоглобина, определённый 2 недели назад, составил 8,5%.
Состояние при осмотре средней тяжести, избыточного питания, рост 166 см, вес 84 кг, ИМТ 30,5 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраска, повышенной влажности, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, безболезненная при пальпации, при перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16 в мин., SpO2 96%. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, пульс/частота сердечных сокращений 90 в мин., АД 170/110 мм рт.ст. Язык подсушен, без налёта. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жирового слоя (объём талии 102 см), умеренно вздут, чувствительный при пальпации в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины не определяется. Симптом поколачивания резко положительный справа. Дизурии и нарушений стула нет.
