Поставьте предварительный диагноз

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.

3. Составьте план лечебных мероприятий.

4. Обоснуйте проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды труда.

5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.

Задача №97

Больная 48 лет, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, одышку, выраженную слабость. Мочеиспускание ночью 3 раза, безболезненное.

Ранее заболеваниями ЖКТ не страдала. Более 20 лет назад было диагностировано хроническое заболевание почек. На момент постановки диагноза пациентку беспокоили общая слабость, повышение АД до 160/100 мм рт. ст., были выявлены изменения в моче (гематурия), после чего больная не обследовалась и не лечилась. В течение последних 6 месяцев отмечает стойкое повышение АД, снижение остроты зрения.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания, рост - 162 см, вес - 47 кг. Кожные покровы бледные сухие, со следами расчѐсов. ЧД - 18 в мин. В лѐгких - дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 170/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см от правого края грудины, верхняя по III межреберью, левая – на 1,5 кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, ЧСС - 100 в минуту, в области верхушки сердца и во II межреберье справа мягкий систолический шум. Симптомов раздражения брюшины нет, пальпация живота слабо болезненна в эпигастрии. Печень, селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 106 г/л, цветовой показатель – 0,78, лейкоциты – 9,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 24%, моноциты - 10%. СОЭ - 28 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, лейкоциты и эритроциты - единичные в поле зрения.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,0 ммоль/л, мочевина - 20,2 ммоль/л, креатинин - 0,54 ммоль/л, общий белок - 55 г/л, калий - 5,2 ммоль/л, СКФ - 25 мл/мин.

В суточной моче: диурез - 650 мл/сут, белок - 1,7 г/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз болезни и дальнейшей тактики ведения пациента.

Задача №98.

В многопрофильный стационар госпитализирован больной 58 лет с жалобами на боли в правом боку, усиливающиеся при кашле и дыхании, мучительный кашель с отделением большого количества мокроты бурого цвета со зловонным запахом, одышку в покое, повышение t тела до 39,8°C с ознобом, потливость.

Имеет длительный стаж табакокурения, в течение последних 6 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, несколько раз переносил пневмонии различной локализации. Заболел 10 дней назад после переохлаждения – повысилась t тела до 37,8°C, усилился кашель, мокрота приобрела гнойный характер. К врачу не обращался, принимал жаропонижающие, злоупотреблял алкоголем. В течение последних 4 дней состояние ухудшилось – температура повысилась до фебрильных цифр, сопровождалась потрясающим ознобом, болями в правой половине грудной клетки. Со вчерашнего дня отметил обильное отхождение мокроты бурого цвета со зловонным запахом. Госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи.

Не работает, курит в течение 40 лет (20 сигарет/день), злоупотребляет алкоголем. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

При осмотре состояние средней тяжести, нормостенического телосложения, рост 1,76 м, вес 72 кг, ИМТ 23,2 кг/м². Кожные покровы с землистым оттенком, влажные, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, определяется её умеренная болезненность при пальпации. При перкуссии лёгких справа в подключичной, подмышечной и ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука, при аускультации в данных отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, в остальных отделах дыхание везикулярное, частота дыханий 28/мин., SpO₂ 90%. Тоны сердца звучные, ритм сердечный правильный, ЧСС 100 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.