Декомпенсаторная (торпидная) стадия

При некомпенсированном обратимом шоке кожа и слизистые оболочки приобретают цианотичную окраску, больной становится заторможенным, пульс малый и частый, отмечается значительное снижение артериального и центрального венозного давления, развивается олигурия, индекс Альговера повышен, на ЭКГ отмечается нарушение обеспечения миокарда кислородом.

При необратимом течении шока сознание отсутствует, артериальное давление снижается до критических цифр и может не определяться, кожные покровы мраморного цвета, развивается анурия– прекращение мочеотделения. Индекс Альговера высокий.

Карта анализа тяжести шока и оценка полученных результатов приведены в таблице 4 и таблице 5.

Таблица 4 Карта анализа тяжести шока

 

Таблица 5 Оценка результатов по сумме баллов

 

 

Основными клиническими критериями тяжести шока являются: психическое состояние, уровень систолического и пульсового давления, частота и наполнение пульса, температура тела, окраска кожных покровов и слизистых оболочек, ритм мочеотделения.

Критерии контроля шока.

 

В качестве экспресс-диагностики шока можно использовать определение «шокового индекса»

Шоковый индекс Альговера. (ШИ) — это отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин. к величине систолического давления (П. Г. Брюсов, 1985).

Нормальная величина ШИ = 60/120 = 0,5 Примечание. 60 — ЧСС в I мин, 120 — нормальная величина систолического АД в мм рт.ст.

 При шоке 1 ст. (кровопотеря 15-25% ОЦК) ШИ=1 (100/100),

 при шоке II ст. (кровопотеря 25-45% ОЦК) ШИ=1,5 (120/80),

при шоке III ст. (кровопотеря более 50% ОЦК) ШИ=2 (140/70).

 

 

В диагностике шока на первоначальном этапе используют общедоступные клинические тесты, на втором — лабораторные и специальные методы исследования.

В конечном итоге контроль направлен на выяснение механизмов возникновения шока, определения его глубины и эффективности проводимых мер.

 

Для адекватного лечения необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием сознания, температурой и цветом кожных покровов, ЦВД, АД, МОС, УО, ОЦК, ЧСС и их ритмом, кислотно-щелочным и водно-электролитным состоянием, вязкостью крови и гематокритом, почасовым диурезом и плотностью мочи, свертывающей системой крови, функцией легких, основными биохимическими параметрами, определением температурного градиента между кожными покровами и прямой кишкой и т. д.

Виды шоков

Анафилактический шок – это комплекс различных аллергических реакций немедленного типа, достигающих крайней степени тяжести.

Причины: АБ, производные салициловой кислоты, местные анестетики, иодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, лечебные сыворотки и вакцины, белковые гидролизаты, пищевые продукты: орехи, морепродукты, цитрусовые; латекс, пыльца растений. В принципе любое вещество может вызвать анафилактическую реакцию

Анафилаксия может возникнуть при любом пути попадания антигена, однако чаще и тяжелее протекают реакции при парентеральном пути введения антигена.

 

В возникновении А.Ш. особую роль играют БАВ, такие как гистамин, серотонин, брадикинин, а также гепарин, ацетилхолин, которые в большом количестве поступают в сосудистое русло. Это приводит к парезу капилляров при этом периферическое сосудистое русло расширяется, увеличивается его емкость, что приводит к патологическому перераспределению крови. Кровь начинает скапливаться в капиллярах и венулах, вызывая нарушение сердечной деятельности. Сформировавшееся при этом ОЦК не соответствует емкости сосудистого русла, соответственно снижается минутный объем сердца (сердечный выброс), что проявляется выраженной артериальной гипотензией. Возникший застой крови в микроциркуляторном русле ведет к расстройству обмена веществ и кислорода между клеткой и кровью на уровне капиллярного русла. Гистамин и гистаминоподобные вещества часто вызывают бронхиолоспазм, что вместе с усилением бронхиальной секреции приводит к обструкции дыхательных путей, асфиксии. Длительный А.Ш. приводит к гипоксическому повреждению головного мозга, энцефалопатии.

Различают следующие формы анафилактического шока:

1) Типичная – дискомфорт, страх, тошнота, рвота, резкий кашель, покалывание и зуд кожи лица, рук, головы, слабость, тяжесть и стеснение за грудиной, боль в области сердца, головная боль

2) сердечно-сосудистая форма (гемодинамическая), при которой развивается острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся тахикардией, часто с нарушением ритма сердечных сокращений, фибрилляцией желудочков и предсердий, снижением артериального давления резкая боль в области сердца;

3) респираторная форма (асфиктическая), сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью: одышкой, цианозом, стридорозным, клокочущим дыханием, влажными хрипами в легких. Это обусловлено нарушением капиллярного кровообращения, отеком легочной ткани, гортани, надгортанника;

4) церебральная форма, обусловленная гипоксией, нарушением микроциркуляции и отеком мозга.

5) абдоминальная форма – клиника «острого живота». Болевой абдоминальный синдром появляется через 20 минут после первых симптомов шока.

По тяжести течения различают 4 степени анафилактического шока.

I степень (легкая) характеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения, чувством прилива к голове.

II степень (средней тяжести) – к ранее указанным симптомам присоединяются отек Квинке, тахикардия, снижение артериального давления, повышение индекса Альговера.

III степень (тяжелая) проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления, высокий индекс Альговера).

IV степень (крайне тяжелая) сопровождается потерей сознания, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью: пульс не определяется, артериальное давление низкое.

Лечение.

Лечение проводят по общим принципам лечения шока.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости интубация трахеи, либо коникотомия).

2. Оксигенотерапия

3. Восстановление гемодинамики, капиллярного кровотока, применение сосудосуживающих средств, нормализация ОЦК и микроциркуляции.

4. Специфические мероприятия направлены на инактивацию антигена в организме человека (например, пенициллиназы или b-лактамазы при шоке, вызванном антибиотиками) или предупреждающие действие антигена на организм – антигистаминные препараты и мембраностабилизаторы.

А) Прекратить дальнейшее поступление аллергена в кровоток, при укусе насекомых или инъекции, наложить жгут проксимальнее места поступления аллергена. В место в/м инъекции или укуса немедленно ввести 0,2-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, (при анафилактическом шоке другого генеза подкожно, при необходимости инъекции повторяют каждые 20 минут в течение часа под контролем уровня АД). При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение адреналина (такую же дозу ввести внутривенно с 10-20% раствором глюкозы).

Б) Противошоковое положение. Больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, при наличии съемных зубных протезов - удалить.

5. При АД менее 70 мм рт.ст.-  внутривенная инфузия с начальной скоростью 1 мкг/мин  адреналина 0,1% (1 мл в 200 мл 5% глюкозы или  100 мл изотонического раствора хлорида натрия при весе больного 70 кг). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин до стабилизации гемодинамики. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм рт. ст. у детей).

Можно использовать допмин 10–15 мкг/кг/мин,

2. Инфузионная терапия в объеме 500–1000 мл за 10 минут с включением  Рингера, реополиглюкина (или ГЭК, рефортана), если только реакция не вызвана этими препаратами. Затем переходят на капельное введение этих растворов.

Натрия бикарбонат 4 %-ный 400 мл, растворы глюкозы для восстановления ОЦК и гемодинамики.

3. Мембраностабилизаторы внутривенно: преднизолон 90-150 мг (до 600 мг) 3% 3-5 мл в/в,

4. При явлениях бронхоспазма - b-адреномиметики: алупент, бриканил капельно внутривенно.

Бронхолитики: эуфиллин 240–480 мг, ношпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,5 мг капельно.

Применение устаревших рекомендаций по использованию антигистаминных препаратов 1 поколения, препаратов кальция с целью уменьшения дозы глюкокортикостероидов нецелесообразно, т.к. приводит к необоснованной потере времени и снижению эффективности лечения.

Госпитализация на носилках всех больных!

Травматический шок – это патологическое и критическое состояние организма, возникшее в ответ на травму, при котором нарушаются и угнетаются функции жизненно важных систем и органов. В течение травматологического шока различают торпидную и эректильную фазы.

По времени возникновения шок может быть первичным (1–2 ч) и вторичным (более 2 ч после травмы).

Эректильная стадия или фаза возникновения. Сознание сохраняется, больной бледный, беспокойный, эйфоричный, неадекватен, может кричать, куда-то бежать, вырываться и т. п. В эту стадию происходит выброс адреналина, за счет чего давление и пульс некоторое время могут оставаться в норме. Длительность этой фазы от нескольких минут и часов до нескольких дней. Но в большинстве случаев носит короткий характер.

Торпидная фаза сменяет эректильную, когда больной становится вялым и адинамичным, снижается артериальное давление и появляется тахикардия. Оценки объёма тяжести травмы приведены в таблице 6.

Оценка объема тяжести травмы

После подсчета баллов получившееся число умножают на коэффициент.

Примечания

1. При наличии повреждений, не указанных в перечне объема и тяжести травмы, начисляется количество баллов по типу повреждения, по тяжести соответствующего одному из перечисленных.

2. При наличии соматических заболеваний, снижающих адаптационные функции организма, найденная сумма баллов умножается на коэффициент от 1,2 до 2,0.

3. В возрасте 50–60 лет сумма баллов умножается на коэффициент 1,2, старше – на 1,5.

 

Лечение.

 Основные направления в лечении.

1. Устранение действия травмирующего агента.

2.. Противошоковое положение.

3. Остановка кровотечения

4.  Надежный венозный доступ.

5. Устранение гиповолемии. Возмещение кровопотери и ОЦК (плазма, кровь, реополиглюкин, полиглюкин, эритромасса).

6. Устранение гипоксии. Оксигенотерапия 40-60 об%, по необходимости интубация трахеи.

7. Обезболивание осуществляется введением анальгетиков и наркотиков, выполнением блокад.