2020-08-05
318
Больная Н., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие без видимой причины, иррадиирущие в левую лопатку, руку, купирующиеся самопроизвольно постепенно через 30-40 мин.
(проба с нитроглицерином отрицательная), головную боль, обмороки, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, ночные приступы удушья, периодически кашель, чаще в горизонтальном положении.
Анамнез заболевания: в детстве частые ангины. Вышеизложенная симптоматика появилась 10 лет назад. За медицинской помощью не обращалась, связывая ухудшение здоровья с тяжелой посменной работой. В последние 3-4 года присоединились одышка с затруднением вдоха при быстрой, а затем и при спокойной ходьбе, ночные приступы удушья. Лечилась в стационаре с положительным эффектом. Рекомендованную при выписке терапию принимала. Настоящее ухудшение в течение недели, когда появились вышеуказанные жалобы.
Объективно: Положение - ортопноэ. Кожа бледная, акроцианоз. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД 25 в мин. Ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. АД 120/88 мм рт.ст. Верхушечный толчок в VI межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, положительный. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины в 4-м межреберье, верхняя – второе межреберье, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Во всех точках выслушиваются 2 тона, приглушены, ритм правильный, 100 в мин., I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены, акцент II тона на лёгочной артерии, расщепление II тона на основании сердца; на верхушке систолический шум, проводящийся в подмышечную область и в область Боткина–Эрба. Над аортой грубый систолический шум, проводящийся на обе сонные артерии. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Данные дополнительных методов исследования:
|
|
|
Общий анализ крови мочи - в норме.
Показатели биохимического исследования и липидный профиль - в норме.
ЭКГ:
ЭХОКГ:
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте уточненный диагноз.
2. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
3. Объясните механизмы возникновения систолического шума на аорте и на верхушке, появления расщепления II тона на основании сердца.
4. Объясните, чем обусловлена бледность кожных покровов и акроцианоз у пациента
5. Выберите тактику лечения
