Объективное обследование

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Подавляющее большинство больных нормостенического телосложения. Кожные покровы преимущественно бледной окраски (так называемая, аортальная бледность), очень редко выраженный стеноз у тучных людей может сопровождаться багровой окраской лица.

При ОСМОТРЕ ОБЛАСТИ СЕРДЦА иногда виден сердечный горб, особенно у лиц с ранним развитием порока.

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА позволяет определить характерный верхушечный толчок. Он смещен влево - до передней подмышечной линии и вниз - до VI ребра, приподнимающийся, резистентный, куполообразный.

К характерным пальпаторным синдромам относится систолическое дрожание, которое определяется во II межреберье справа и по правому краю грудины. Для его возникновения необходимы выраженный стеноз и сохраненная сократительная способность миокарда левого желудочка, что лучше определяется на выдохе лежа на спине.

ПЕРКУССИЯ - играет относительно второстепенную роль в диагностике данного порока. В период компенсации границы относительной сердечной тупости не изменены. По мере нарастания декомпенсации происходит значительное расширение левой границы сердца, а на поздних стадиях - и правой.

АУСКУЛЬТАЦИЯ является одним из основных методов диагностики стеноза устья аорты.

1. I тон может быть сохраненным или несколько ослабленным вследствие удлинения систолы желудочка или сохраненным.

2. У части больных определяется "систолический щелчок"- расщепление или раздвоение I тона. Он лучше всего выслушивается в III, IV межреберье у левого края грудины и, видимо, обусловлен раскрытием склерозированных клапанов аорты.

3. II тон чаще ослаблен или не определяется. Это связано с изменением подвижности створок аортального клапана и понижением давления в аорте. Место наилучшего выслушивания - II межреберье справа от грудины.

4. Основным аускультативным признаком является громкий (грубый, скребущий, пилящий, вибрирующий) систолический шум с эпицентром во II межреберьи справа от грудины. Шум проводится вверх: в яремную и надключичную ямки, сонные артерии. Он лучше слышен в положении больного на правом боку. Иногда шум выслушивается на расстоянии.

Иногда при кардиомегалии на верхушке выслушивается систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. В этом случае говорят о м и т р а л и з а ц и и  аортального порока.

 

ПУЛЬС и АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ при выраженном стенозе имеют определенные особенности.

Пульс определяют как малый, медленный или редкий. Брадикардию следует рассматривать в качестве фактора компенсации.

Характерно снижение систолического и пульсового артериального давления, вызванного снижением ударного объема. Диастолическое давление нормальное или повышенное, как следствие компенсаторной реакции ОПСС на уменьшение минутного объема.

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ позволяет установить типичную для данного порока конфигурацию тени сердца: талия сердца хорошо выражена, верхушка закруглена, левый желудочек увеличен, пульсации замедленные, напряженные. Более чем у половины больных наблюдается постстенотическое расширение восходящей аорты. При длительном существовании порока может быть обнаружен кальциноз аортального клапана.

 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Имеет важное значение для определения тяжести порока, так как существует прямая зависимость между уровнем давления в левом желудочке и выраженностью признаков его гипертрофии.

При умеренном стенозе ЭКГ в пределах нормы. При значительном сужении устья аорты на электрокардиограмме определяется гипертрофия левого желудочка с признаками перегрузки и дистрофических изменений миокарда. Наряду с этим может наблюдаться полная или неполная блокада левой ветви пучка Гисса. Иногда появляются признаки коронарной недостаточности: появление отрицательных или остроконечных зубцов T и смещение сегмента S-T.

Появление признаков гипертрофии левого предсердия является неблагоприятным прогностическим критерием и свидетельствует о начале декомпенсации. Нарушения ритма, как правило, не характерны.

 

ФОНОКАРДИОГРАФИЯ

Регистрируется ослабление или исчезновение II тона, в ряде случаев - ослабление I тона. В половине случаев отмечается систолический щелчок или тон изгнания, который выглядит как несколько осциляций спустя 0,04-0,06 с после I тона. Систолический шум начинается после I тона, а заканчивается до начала II тона и имеет характерную ромбовидную форму.

 

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Позволяет выявить утолщение створок полулунных клапанов, малую степень их раскрытия, гипертрофию задней стенки левого желудочка и расширение левого предсердия.

 

ТЕЧЕНИЕ

В течение стеноза устья аорты выделяют несколько стадий.

Стадия 0 - жалоб нет, высокая толерантность к физической нагрузке.

Стадия I - начальных клинических проявлений. При физической нагрузке появляются головокружения, головные боли, боли в области сердца сжимающего характера, одышка.

Стадия II - развернутая клиническая картина. Присоединяется стенокардия и сердечная астма.

Стадия III - тотальная сердечная недостаточность. К признакам застоя в малом круге присоединяется явления правожелудочковой декомпенсации. Порок длительное время компенсируется, но при развитии сердечной недостаточности продолжительность жизни не превышает 2-х лет.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Левожелудочковую и коронарную недостаточность следует рассматривать как частые симптомы стеноза устья аорты. Однако развитие инфаркта миокарда расценивается уже как осложнение.

Редко встречается полная атрио-вентрикулярная блокада, блокада левой ножки пучка Гисса и мерцательная аритмия.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Только хирургическим путем. В настоящее время производят имплантацию искусственного клапана. Объективными показателями являются выраженная гипертрофия, коронарная недостаточность, давление в левом желудочке более 200 мм рт.ст.). Оперативное лечение должно проводиться, когда еще нет выраженной недостаточности кровообращения,иначе это приводит к ухудшению результатов лечения.