double arrow

Лечение госпитальных пневмоний



Принципиально терапия госпитальных пневмоний (ГП) не отличается от таковой при лечении внебольничных пневмоний. Однако особенности этиологии (нозокомиальная инфекция), целый ряд отягощающих течение болезни факторов существенно влияют на спектр применяемых антибактериальных препаратов и объем средств патогенетической терапии.

Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии предложено подразделять ГП на 2 подгруппы.

1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах, а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны. При высоком риске псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Следует и в данном случае учитывать, что гентамицин в данном случае менее эффективен в связи с растущей резистентностью возбудителей ГП к данному препарату во многих регионах.




2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика).

У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (меропенем 1 г 3 раза; имипенем 0,5 г 4 раза), антипсевдомонадные цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (например, в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию - макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции - гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды - противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол).

При аспирационных ГП высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия (защищенные b-лактамы, цефокситин, цефотетан, цефметазол, карбапенемы) или узкой направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками.



Таблица 4
Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля [17]

 

Группа больных

Наиболее вероятные возбудители

Препараты 1-го ряда1

Препараты 2-го ряда (резерв)2

Основные средства Альтернативные средства
I. Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков S.pneumoniae (PS); S.aureus (MS); H.influenzae; Enterobacteriaceae Цефуроксим + гентамицин; Амоксициллин /клавуланат + гентамицин Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим3 Тикарциллин /клавуланат ±аминогликозиды Фторхинолоны 3,4
II. Тяжелое течение или наличие факторов риска или предшествующее применение антибиотиков Enterobacteriaceae S.aureus (MS, MR) S.pneumoniae (риск PR) Acinetobacter spp. Цефепим 3,5 Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам Имипенем5 Меропенем5 Фторхинолоны 4
III. Любое течение при наличии факторов риска P.aeruginosa Те же + P.aeruginosa Цефтазидим5 Цефоперазон5 (+аминогликозид ) Цефепим5 Ципрофлоксацин5 (+ аминогликозид) Имипенем5 Меропенем5
IV. Риск аспирации или абсцедирование S.aureus K.pneumoniae Анаэробы Линкомицин ± аминогликозид Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорин III + линкомицин или метронидазол Тикарциллин/клавуланат Цефепим или Фторхинолон (+ метронидазол) Имипенем Меропенем

 



Примечание:
1 - отнесение препаратов в разряд основных или альтернативных средств должно быть обосновано с учетом локальных данных антибиотикорезистентности и курсовой стоимости лечения (с учетом непрямых затрат);
2 - назначаются при неэффективности стартовой терапии средствами 1-го ряда;
3 - при риске аспирации добавляют линкомицин или метронидазол;
4 - левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин;
5 - при выделении S.aureus ( MR) назначают ванкомицин или линезолид или рифампицин;
PS - пенициллинчувствительные штаммы;
PR - пенициллинрезистентные штаммы;
MS - метиициллинчувствительные штаммы;
MR - метициллинрезистентные штаммы.

Длительность антибиотикотерапии при ГП, определяеемая обычно индивидуально, варьирует в зависимости от характера течения и колеблется от 7-10 до 14-21 дня. Клиниче-ское улучшение не бывает явным в течение первых 48-72 часов и, следовательно, выбранную схему антимикробного лечения в этот период не следует менять; корректировать терапию лишь тогда, когда будет отмечено прогрессирующее ухудшение или будут получены соответствующие результаты первичного микробиологического исследования. Основным критерием завершения антибиотикотерапии является стойкая (в течение 3-4 дней) нормализация температуры. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к про-должению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием патогенетической и симптоматической терапии.


















Сейчас читают про: