Общие принципы лечения

Определение и классификация пневмоний

Одним из наиболее используемых в настоящее время вариантов определения пневмонии является следующий:

"Пневмония - это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало (при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких)" [5].

Вместе с тем, более отражающим суть этого заболевания, представляется другая формулировка: "Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфоло-гической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации" [6].

В нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется этиопатогенетическая (клинико-эпидемиологическая) рубрификация пневмонии. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внебольничные и госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные), особенностей клинических проявлений (атипичные пневмонии) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени одному из них, группу возбудителей. Практическая ценность данного подхода состоит в том, что при используемом ныне эмпирическом подходе к антибактериальной терапии, инициальное лечение антибиотиками можно осуществлять, опираясь на анамнестические сведения в зависимости от чувствительности микробов каждой из указанных групп. В настоящее время все реже упоминается группа аспирационных пневмоний, вызываемых неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.). Это связано, во-первых, с относительной редкостью выделения этих возбудителей, а во-вторых, с тем фактом, что практически любая аспирационная пневмония обязательно связана с анаэробной и грамотрицательной микрофлорой. Вместе с тем, многие также считают необходимым выделить из группы внебольничных пневмоний, которая является самой значимой (80 - 90 %), группу атипичных воспалений легких (микоплазма, хламидии и легионелла), объединяемых сходными эпидемиологическими характеристиками и общими подходами к антибиотикотерапии.

Действующий в России Стандарт [7] предписывает различать внебольничные, госпитальные и пневмонии у лиц с иммунодефицитами. При этом Консенсус между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом предлагает выделять:

1. Внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии

2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии

3. Атипичные пневмонии

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Этиология пневмоний

Рассматривать вопросы лечения пневмоний в отрыве от этиологических аспектов этой проблемы практически невозможно. По официальным данным МЗ РФ [7] спектр возбудителей пневмонии в нашей стране представлен следующим образом:

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем, в последние годы все больше акцентируется эпидемиологическая значимость ранее малоизвестных агентов, таких как легионеллы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет - ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5-15%) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.

Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т.е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране, второе место (около 10%) занимает Haemophilus influenzae. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных M.pneumoniae и Ch.pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико [8].

В последнем Руководстве Американской торакальной ассоциации по лечению внебольничных пневмонии (Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia, ATS, 2001) приведены следующие сведения об этиологии ВП [11].

Амбулаторные пациенты с ВП:
Str.pneumoniae - 9-20% (в мокроте)
Micoplasma pneumoniae - 13-37% (серологически)
Chlamydophila pneumoniae - 17%
Legionella spp.- 0,7 - 13%
Присутствие респираторных вирусов - 36%

Стационарные больные без показаний к госпитализации в ОИТ:
Str.pneumoniae - 20-60%
H.influenzae- 3-10%
Micoplasma pneumoniae -до 10%
Chlamydophila pneumoniae - до 10%
Legionella spp.- до 10%
Кишечная грамнегативная флора - до 10%
Staphylococcus aureus - до 10%
Вирусы - до 10%
P.aeruginosa - 4%

Стационарные больные в ОИТ(10% от всех больных ВП):
Str.pneumoniae - 30%
Enterobacteriaceae -22%
P.aeruginosa - 10-15%

Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой.

Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами, упоминавшимися в других рубриках.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам первых генераций. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных европейских регионах до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6%. Начиная с 1975 г. у больных пневмонией стали выделять штаммы гемофильной палочки, резистентной к ампициллину. В 1990 г. в США число таких штаммов возросло до 20%, причем резистентность связана не только с продукцией беталактамаз [9].

Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования "ПеГАС-1", умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% [10], однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе.

Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину - 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему - 18 % и амикацину - 11% [10]. Следует, правда, отметить, что показатели резистентности постоянно меняются и для получения достоверных данных необходимо проведение постоянного мониторирования.

Общие принципы лечения

Первая задача, которую необходимо решить, это определение места лечения пациента. От степени тяжести заболевания зависит объем различных лечебно-диагностических мероприятий.

Внебольничные пневмонии условно разделяют на 3 группы [8].:

1) пневмонии, не требующие госпитализации,
2) пневмонии, требующие госпитализации в стационар,
3) пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.

Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%.

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:
Возраст > 70 лет;
Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ);
Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней;
Снижение уровня сознания;
Возможная аспирация;
Частота дыхания > 30 в минуту;
Нестабильная гемодинамика;
Сепсис или метастатическая инфекция;
Вовлечение в процесс нескольких долей легкого;
Значительный плевральный выпот;
Образование полостей;
Лейкопения (< 4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000 клеток/мм3);
Анемия (гемоглобин < 90 г/л);
Острая почечная недостаточность (мочевина крови > 7 ммоль/л);br> Социальные проблемы [8].

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:
Острая дыхательная недостаточность:
гипоксемия (PaO₂ / FiO₂ < 250 мм рт.ст. < 200 мм рт.ст. у больных ХОБЛ);
признаки утомления диафрагмы;
потребность в искусственной вентиляции легких
Нестабильная гемодинамика: шок (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.);
потребность в вазопрессорах более 4 часов;
диурез < 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)
Острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа
ДВС-синдром
Менингит
Кома [8].