Каналы и синусы брюшной полости, их клиническое значение

 В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: 2 наружных и 2 внутренних. Наружные отделы – боковые каналы. Они представляют собой пространства, заключенные между фиксированными отделами толстого кишечника (colon ascendens и descendens) и боковыми стенками живота. Каждый - canalis lateralis dexter и sinister - сверху сообщается с верхним этажом брюшной полости. Внизу каждый боковой канал переходит в подвздошную ямку, оттуда - в малый таз. Между фиксированными отделами толстой кишки с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок - с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами — sinus mesentericus dexter и sinister. Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму - справа восходящая ободочная, слева и снизу корень брыжейки тонкой кишки, сверху — брыжейка поперечноободочной кишки. Левый брыжеечный синус - справа корень брыжейки тонкой кишки, сверху — брыжейка поперечнообо-дочной, слева — нисходящая ободочная и корень брыжей-ки сигмовидной кишки. Правый боковой канал слева -  восходящей ободочной кишкой, справа - переднебоковой стенкой живота. По этому каналу возможно сообщение между печеночной сумкой и правой подвздошной ямкой, т.е. между верхним и нижним этажом брюшной полости. Левый боковой канал лежит слева - переднебоковой стенкой живота и справа нисходящей ободочной кишкой и сигмовидной кишкой. Внизу сообщается с левой подвздошной ямкой В верхней части канала располагается диафрагмально-ободочная связка, закрывающая у 25% людей канал сверху. По этому каналу возможно сообщение (при невыраженности связки) между левой подвздошной ямкой и преджелудочной сумкой. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели. Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость мало-го таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди. Значение каналов и синусов - могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы. По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной полости, особенно справа, где сообщение выражено лучше.

Сальниковая и печеночная серозные сумки (положение, стенки, клиническое значение).

Сальниковая сумка – расположено позади желудка и печеночно-желудочной связки.

Стенки.  спереди желудок и малый сальник, сзади – брюшина, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, снизу- левая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки, сверху — диафрагма, слева — селезенка и ее связки.. Вход в сальниковую сумку под печеночно-12-перстной связкой – Винслово отверстие. Печеночная сумка – стенками являются диафрагма, венечная и серповидная связки, передняя брюшная стенка. Окружает правую долю печени Книзу переходит впереди поперечноободочной кишки в предсальниковый промежуток.. Печеночная сумка сообщается с правым боковым каналом брюшной полости. Клиническое значение: 1) сальниковая – скапливается гной, содержимое желудка при прободной язве задней стенки или ее ранении, через нее можно получить доступ к поджелудочной железе; 2) печеночная – место образования поддиафрагмальных абсцессов при остром аппендиците, прободной язве, абсцессах печени;

Аппендэктомия (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника типичной операции и метод ретроградной операции).

Показания: острый аппендицит. Положение больного на спине. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, наркоз. Техника операции по Мак Бурнею—Волковичу: разрез длиной 8-10 см на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, апоневроз НКМ, косую, а глубже — поперечную мышцу живота, поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Разрезают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, отличающей ее от розоватого цвета тонких кишок, и по наличию мышечных лент. Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают; дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже наложенного зажима. Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Не отрезая концов нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают z-образный шов. Обкладывающие салфетки удаляют и брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Затем кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5—6 швами — апоневроз НКМ. Двумя тонкими кетгу-товыми швами зашивают подкожную жировую клетчатку и кладут узловые шелковые швы на разрез кожи. Ретроградное удаление отростка.При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие; отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Центральную перевязанную культю отростка погружают в кисет. Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязывая брыжейку и спайки.