2020-09-24
113
VI. Шырышты қабаттағы ісік емес өзгерулер.
VII. Ісік тәріздес өсінділер.
2002 жылы Халықаралық ісікке қарсы Одақ TNM жүйесі бойынша жіктелуін ұсынды.
Т - бірінші ісік.
Тm - ісік көздері көп болса,
Тis – ісік, in situ болса,
Тх – ісік түйіні анықталмағанда,
Т0 –бірінші ісік түйіні жоқ,
Та – қатерсіз өсінді,
Т1 – ісік, шырышты қабатының астына тараған,
Т2 – ісік, бұлшық етке тараған,
рТ2а – ісік, ішкі жартысы, ішкі бұлшық етке тараған,
рТ2б – ісік, сыртқы жартысы, сыртқы бұлшық етке тараған,
Т3 – ісік, қуықтан шығып маңайындағы ұлпаға тараған,
рТ3а – микроскопиялық тұрғыдан дәлелденбеген,
рТ3б – макроскопиялық тұрғыдан дәлелденген,
Т4 – ісік, көрші тіндерге, қуық асты безге, қынапқа, жатырға, жамбас қуысына, немесе іш қабаттарына дейін зақымдаса,
Т4а- ісік, тек қуық асты безге, жатырға, қынапқа таралса,
Т4б- ісік, жамбас қуысын, немесе іш қабаттарын зақымдаса.
Ескерту: микроскоппен зерттегенде, ісік бұлшық етті зақымдаса, онда шырышты қабат астында орналасқан болып саналады.
N - аймақтық лимфа бездері:
Nх - аймақтық лимфа бездері белгісіз,
N0 – лимфа бездерінде бөгелме ісік жоқ
N1 - бір лимфа безінде бөгелме ісік бар, 2см-ден артық емес
N2 – лимфа бездеріндегі бөгелме ісік 2см-ден артық, бірақ 5см-ден кем, немесе бірнеше бездерінде бөгелме ісік бар, бірақ 5см-ден кем.
N3 – бөгелме ісік 5 см-ден артық.
М-алыстағы бөгелме ісіктер:
Мх –алыстағы бөгелме ісікті анықтауға мүмкіншілік жоқ,
М0 – алыста бөгелме ісік жоқ,
М1 – алыста бөгелме ісік бар.
Гистологиялық бөліністер:
Gx – ісік клеткаларының пісіп-жетілгенін анықтау қиын,
G1 – ісік клеткаларының пісіп-жетілуі жоғары,
G2 – ісік клеткаларының пісіп-жетілуі орташа,
G3 – ісік клеткалары пісіп жетілмеген, немесе олардың пісіп-жетілуі төменгі деңгейде.
Қуық рагы өсу сатысының ТNМ жүйесімен топтасуы:
Оа - сатысы -Ta N 0M0
Оis -Tis N0 M0
I- сатысы - T1 N0M0
II- сатысы - T2a N0M0, не T2б N0M0
ІІІ- сатысы - T3а-б N0M0, не T4N0M0
IV- сатысы - T4бN 0M0, кез келген сатысы - TN 1,2,3 M0, не Tкез келгенNM1.
Қуық рагының эпидемиологиясы
Бүкіл Дүниежүзілік Денсаулық Сақтау ұйымының 2002 ж. көрсеткіші бойынша әлемдік стандарт бойынша қуық рагымен 12,4%ooo адам осы ісікпен аурады екен, солардың 10%ooo еркектер, 2,4%ooo әйелдер. Ер адам мен әйелдердің қарым-қатынасы 4:1 тең. Ең көп кездесетін жерлер Мысыр елі (54,0%ooo), Израиль (34,1%ooo), Венгрия (30,7%ooo), Польша (29,6%ooo), АҚШ (28,8%ooo). Ең аз аурулар - Африка, Азия елдерінде: Конго (1,0%ooo), Эфиопия (2,7%ooo), Вьетнам (3,0%ooo), Қытайда (4,8%ooo).
Қуық рагының аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанда 3,9%ооо тең, ал оның әрбір облыстарында бірыңғай емес (№1- сурет), ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші - Шығыс-Қазақстан (4,8%ооо), Қарағанды (5,8%ооо), Қостанай (6,8%ооо), Павлодар (5,0%ооо), Солтүстік Қазақстан (7,2%ооо) облыстарында және Алматы қаласында (5,8%ооо) тіркелген, сонымен қатар ең төменгі көрсеткіш - Атырау (1,1%ооо), Оңтүстік Қазақстан (1,3%ооо), Қызылорда (2,5%ооо), Ақтөбе (2,8%ооо), және Жамбыл (2,7%ооо) облыстарында анықталған.
№1- сурет. Қуық рагының Қазақстан облыстары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2008 жж.).
Қуық рагының Қазақстанның аймақтары бойынша аурушаңдық ерекшелігі (№2- сурет), осы заңдылыққа сәйкес келеді. Қуық рагының ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның Шығыс (4,9%ооо), Орталық (6,4%ооо), Солтүстік (7,0%ооо) өңірінде және Алматы қаласында (5,8%ооо), анықталса, ең төменгі көрсеткіші Оңтүстік аймақта (2,3%ооо) тіркелген. Жалпы республика бойынша Қуық рагының аурушаңдық көрсеткіші орта есеппен – 3,9%ооо ге тең.
Қазақстанда 2007жылы 609 адамда қуық рагы тіркелсе, 2008 жылы ол сан 600-ге төмендеген, бұл жалпы қатерлі ісіктердің 2,1% құрайды, ал еркектер арасында - 3,5% (11 орын) және әйелдерде - 0,9 % болып. 19- орын)да тұр. Бұл көрсеткіштерді 2000 жылмен салыстырсақ, онда еркектерде 2,1 % (13 орын), әйелдерде 0,8% (19 орын) болған. Сонымен салыстырмалы талдауда қуық рагы кейінгі 6-7 жылдар ішінде, ерлер арасында едәуір жиілеп, қазір 10-орында, ал әйелдер арасындағы меншікті үлесі бір қалыпты сақталып, 19 орынды алады.
Қуық рагының (2008 ж.) І-ІІІ өсу сатысы - 93,5%, ал IV сатысы-6,5% тең болған. Бірақта, бір жыл ішіндегі ауру адамдардың өлім көрсеткіші 22,3% - дан (2006 ж.) 2008 жылы 23,1%-ға өскен.
Меншікті үлесі жөнінен қуық рагы Қазақстанда, барлық қатерлі ісіктер ішінде, 2008 жылы 15 орында болса, ал өлім-жітім көрсеткіші (2,1%ооо) бойынша, қазір 14-орында тұр.
№2- сурет. Қуық рагының Қазақстан аймақтары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2008 жж.)
Жас пен жыныстық ерекшеліктері. Әйелдер, ер азаматтарына қарағанда жиірек ауырады және неғұрлым жас ұлғайған сайын ауруға шалдығу мүмкіншілігі өсе түседі, әсіресе 70-тен асқандарда. Қуық рагының жасқа байланыстығы анықталған.
Қуық рагының пайда болу мен қоздырғыш себептері
Қазіргі таңда қуық рагының пайда болуы жөнінде ғылыми-тәжірибелік мәліметтер толық белгісіз. Бірақ, осыған қарамастан қуық ісіктерінің кәсіптік мамандыққа байланыстылығы анықталған. Бұл жөнінде 40-тан астам зиянды кәсіптік-өндірістік шаруашылықтар белгілі. Бірінші рет Кейс 1954 жылы, бояу өндірісінде жұмыс істейтіндірдің қуық рагына қауіпі 10-50 есе асып кететіндігін дәлелдеген. Соның ішінде 4- аминобифенил бояуы, пластмассаны және көмір майларын өндіруде өте жиі қолданылады. Осы өндірісте жұмыс істейтіндердің қуық рагынан өлімі 3-есе көбейіп кеткен. Осындай қауіп, суретшілерде де бар, себебі олар да, даяр бояулармен жиі жұмыс жасайды. Осыларда, кейіннен қуық рагы 7 есе жиі шыққан.
Жалпы бояуды, өз кәсібінде жиі қолданатындардың ішінде ісікке деген қауіп- қатер 1,5-4 есеге шейін өсуде. Транспорт жүргізушілерде, мамандық тәжірибелері өскен сайын, орташа есеппен 1,3 тен 12 есеге шейін ісікке шалдығу қаупі туады. Қазіргі таңда бұл мәселе бұдан әрі толығырақ, әрі тереңірек зерттелінуде.
Темекі тартудың рөлі қуық рагында нақты анықталынбаған, бірақ осы зиянды әдетпен айналысатындарда, ісік 2-3 есе жиі, ал темекіні көп тартатындарда қауіп 2-ден 5-ке дейін өседі.
Тағамдану туралы қарама-қайшы пікірлер өте көп, соның ішінде өсімдік майларына даярланған тағамдар, жануарлар майларымен салыстырғанда, қауіп-қатері анағұрлым төмен. Тағамда белок пен ас тұзы көбірек болған сайын қауіп-қатер өседі. Қанттың, кофенің әсерлері байқалмаған, керісінше М.Б. Пряничникова (1990), алкогольдің қорғаныс қасиетін жазып кеткен.
Дәрі-дәрмектердің ішіндефенацетин сияқты ауырсынуға қарсы қолданылатын дәрі бар, ал осыны қабылдаған адамдарда, кейіннен 2- 6,5 есе қуық рагы пайда болған. Міне, осыған байланысты қазір бұл дәрі медициналық практикадан алынып тасталған. Ісікке қарсы қолданатын дәрілердің ішінде циклофосфамид, эксперименттің тәжірибеде, тышқан мен егеуқұйрықтарда, қуықтың ісіктері пайда болған. Халықаралық зерттеу жұмыстарының қортындысы бойынша, қуық рагы 4,5 есе жиі болатындығы туралы мәліметтерді көрсетті.
Урологиялық ауруларда, уростаз ферментінің қауіп- қатерлі белгілерге жататындығы көрсетілген, бірақ бұған нақты дәлел осы күнге шейін анықталмаған. Шистоматоз құртының қуық рагына әсері, көптеген ғылыми-зерттеу жұмыстарында көрсетілген.
Ас суына қосылған тұздың ықпалы қуық рагында зерттелінген. Wilkins j.R (1981) хлорлы суды көп пайдаланған адамдарда, осы суды аз ішкендермен салыстырғанда, еркектерде 1,8 және әйелдерде 1,6 есе жиі қуық рагымен зақымданғанын тауып, осындай байланысты өлім-жітім арасында да анықтаған.
Тұқымқуалаушылықтың қуық рагында, ерекше маңыздылығы туралы пікірлер де бар, әсіресе, бұл фактор темекі тартумен қабаттасқанда шынайы көрініс табуда. Әрине бұл жалпы жорамал, осы екі фактордың қайсысы басым, не жеке түрінде қандай орын алатындығы беймәлім.
Қуық рагының клиникалық белгілері
Алғашқы өсу кезеңдерінде қуық рагы еш белгі бермейді, оның белгілері ісіктің өсу сатысына, асқынуына, қосарланып келген урологиялық аурулардың, әсіресе, пиелонефрит, нефрит, бүйрек жеткіліксіздігі т.б. бар, не жоғына тікелей байланысты. Шырышты қабаттан өнген ісіктердегі негізгі екі клиникалық белгілер арқылы білінеді.
Олар:
· зәрде қан болу (гематурия),
· зәр шығудың бұзылуы (дизурия).
Гематурия (70%) - ісіктің ерте байқалатын белгісі, бұл белгі жалпы, немесе соңғы (терминалды) сатысында кездеседі. Қан кету бір мезгіл ішінде, немесе үнемі аз мөлшерде, бірақ ұзақ уақыт болуы мүмкін.
Кейде гематурия бірнеше апталық, тіпті, айлық, жылдық болуы ықтимал. Әрине, мұның ұзақтығы қан кету мөлшеріне, ісіктің клиникалық, анатомиялық түрлеріне, орналасқан жеріне тікелей байланысты. Егер ойық жаралы ісік, немесе асқынған түрде болса, онда қан кету, қан ағуға жалғасып үнемі нақты қалыптасуы мүмкін.
Дизурия (15-37,0%) - екінші клиникалық белгі, ол қалыпты зәр шығарудың бұзулуы деген ұғым. Бұл белгі қуықтың шырышты қабатының ісікпен тітіркенуінен болып, ауру адам жиі-жиі зәр шығарып отырады, ол шыққанда ауырсыну сезімін күшейтеді. Осы белгі, рак қуықтың мойнында орналасып, ісік жайылмалы түрде қалыптасса, жиі болады. Зәр қиналып, аздап, тамшы ретінде де (паллакиурия) болуы ықтимал. Ісік асқынса, өршісе, онда іштің төменгі бөлігінде, ауырсыну сезімі тұрақты түрде орналасады. Ауырсыну сезімі, ісіктің эндофитті түрінде басымырақ болып, ал ісік қуықтың мойын жағында орналасса, онда ол, тіпті, ісіктің алғашқы өсу сатыларында да кездеседі.
Ауырсыну сезімі зәр шығарудың соңына таман күшейіп кетеді. Ал ісік асқынып, көрші мүшелерге ауысса, онда жамбас қуысы қысылып, осыған байланысты қосымша белгілер: аяқ пен ұма ісініп, ауырсыну сезімі белде, сегізкөзде, бөкседе және сыртқы жыныс мүшелер аймақтарында қалыптасады.
Қуық рагының диагностикасы
Сыртартқы мен көру және сипау. Сыртартқыны жинау кезінде гематурия мен дизурияның пайда болу мерзімдерін анықтау, ең негізгі, әрі керекті мәліметтерге жатады да, қуық рагына диагноз қойудағы өте маңызды белгілері болып саналады.
Көру кезінде аурудың хал-ахуалына, тері, көз алмасының түрлеріне ерекше мән берілуі қажет, себебі ұзаққа созылған гематурия, адамды әлсіретеді, тері бозарады, аурудың басы айналып, көзі қарауытып, қан азайуы байқалады, жүрек лүпілі жиіленіп, қан қысымы төмендейді. Қуық ұйыған қан тұнбасымен толып, тығындалып, бітеліп (томпанада) қалуы мүмкін, мұндайда зәр шығаруға ұмтылыс жиі-жиі болған мен, зәр жүрмейді, іштің төменгі бөлігі қатты ауырсынып, қуық кеңейіп, кіндікке дейін жетеді. Мұндайда жедел медициналық көмек ұйымдастыру керек. Ол кезде, қуықтағы зәрді катетер арқылы шығарып, ал катетер бітелсе, сол арқылы қуықты жиі-жиі жуып туру керек. Зәр толық шыққаннан кейін іштің төменгі жағында анықталған ісік басылып, тіпті анықталынбай қалуы мүмкін.
Сипау кезінде – шап пен жамбас қуыстарындағы лимфа бездеріне де мән беру керек. Шап бездері үлғайса, онда оған пункция жасалынады. Сипау кезде, бездің қатты болуы, ұлғаюы, ауырсынбауы, әр уақытта, бөгелме ісікке күдік туғызады.
Цистоскопия кезінде, қуықтың түбіндегі Льето үшбұрышында өзгеріс табылса, онда ол зәр ағарды қысып, зәр жүргізбей қояды, мұның салдары гидронефрозға әкеліп, белі ауырып, бүйрек ұлғаяды да, ағза уыттанады.
Екі саусақпен тексеру - ісік асқынған адамдарда өте пайдалы, соның арқасында ісіктің қынапқа, жатырға (әйелдерде), қуық асты безіне жайылғанын анықтайды. Кейде іштің алдыңғы бөлігіндегі бұлшық еттер қатайып, екі саусақпен -тік ішек пен қынап арқылы тексеру қиындап кетеді, мұндайда жалпы жансыздандыру жолымен, тексеруді жалғастырады.
Лабораториялық диагностикалық әдістері
Қуық рагының алғашқы өсу сатысында микрогематурия басталып, кейіннен ол біртіндеп макрогематурияға айналады, сондықтан зәрді сараптау- өте маңызды. Микрогематурия - 80-90% жағдайда анықталынады, ал макрогематурия болғанда ауруға да, дәрігерге де білініп тұрады.
Цитологиялық зерттеуге зәр, оның тұнбасы, қуық жуылса- жуындысы, ойық жара бетінен алынған шығынды жатады, әдіс әрі арзан, әрі құнды. Алынған материалды ұзақ уақытқа сақтау үшін, оны спиртпен жуып, бекітеді, немесе центрифугтан зәрді өткізіп, тұнбаға спирт тамызады. Бұл тәсіл, әсіресе, рак in situ сатысын табуда пайдалы.
Ісік антигенін (ВТА-bladder tumor antigen) қуық рагында анықтау жаңа әдіс, кейінгі кездерде ойланып, табылған.
Даяр моноклоналды антитела арқылы зәрден ісіктің антигенін иммунохроматографиялық жолмен зерттеу тез арада амбулаториялық жағдайда, жүргізіледі. Әдіс нақты және дәл болады. Орындалу ережесі өте оңай - лакмус сияқты қағаз жолағы антитела сұйығымен сорылады, содан соң осы қағазға, 4-5 тамшы зәрді тамызады, сөйтіп 5 минуттан кейін, қағаз қызыл-қоңыр, немесе сарғышт түске боялса, онда ісік антигені бар деген, реакция 65% жағдайда оң болып саналады. Ал тек цитологиялық зерттеуде оңтайлы нәтиже, керісінше 32% жағдайда ғана оң болады.
Бұдан да басқа осындай ісік таңбаларын іздейтін әдістер бар, оларға жататындар:
· өсу көрінісі,
· иммунды іздерді анықтау,
· ісікпен белок байланысын табу,
· ісік маркеры (таңбасы)-13-5,
· М-334, ММР-22 антителалары,
· зәр теломеразасы,
· зәрден гемоглобинді табу.
Бұлардың нәтижесі тәжірибеде нақты және нақты емес болып бөлінеді.
Сондықтан осы күнге дейін сенімді тәсіл әлі ойланып табылған емес. Ғылыми-зерттеу жұмыстары бұл бағытта одан әрі жалғасуда.
Цистоскопия, аспапты тексеру әдісіне жатады,олең керекті, әрі құнды тәсіл. Оның пайдасы, қуық ішін көзбен көріп, ісіктің орналасқан жерін, көбінде қуықтың артқы жағында, не жанында пайда болғанын анықтауға болады. Цитоскопия кезінде - ісік көзінің санына, түріне, орналасқан жеріне, бет- пішініне, айналасындағы ұлпаларға, ара-қатынасына ерекше мән беріледі. Бұлардың бәрі тиімді ем жоспарын жасауда, болжау мүмкіншіліктерін алдын-ала анықтауға да өте пайдалы. Ісік көздері көп болса және жайылмалы келсе, онда қуықты сылып алу, немесе мүше сақтайтын операция ТУР-ды пайдалану бірден шешіледі. Бұған қоса, иммунохимиотерапия керек пе, керек емес пе? Мұны да бірден анықтауға болады. Цистоскопия, әсіресе, ісіктің клиникалық- анатомиялық түрін анықтап береді.
Өсу бағытына сәйкес ісік экзофитті және эндофитті және аралас түрлі болып келеді. Экзофитті ісік, 50% жағдайда кездеседі. Егер ісік қауіпсіз болса (папиллома) онда, ол экзофитті түрде өсіп, жіңішке «аяғы» арқылы қуық қуысына қарай шығып, ол жіңішке, не ұзын болады. Неғұрлым ол қалыңдау болып, табаны жайылып өссе, соғұрлым ракқа ауысуы қауіпті болады. Рак болса, айналасындағы сау ұлпада ісіну, қызару байқалады.
Эндофитті қуық ісігі жайылмалы өсіп, оның қабырғаларының біршама жерлерін зақымдайды, қозғалысы шектеліп, шекарасы белгісіз болады. Шырышты қабаты қызарып білеуленіп, ісінеді, көбінесе ойық жаралы болады. Ойық жара беті адыр-бұдырлы болып, іріңді қан қабықтарымен жабылады. Жара тез қанағыш келіп, ойылуынан қан кетуі көпке созылып, қуық қанға толып, ұйыған қан түйіршіктерімен бітеліп тығындалып қалады (тампонада). Сондықтан қуыққа цистоскопия жасау қиындалады, оны орындау үшін әуелі қуықты жуу керек.
Уретроскопия – сыртқы зәр шығару жолын тексеру, оны қуық рагында міндетті түрде жасау керек, себебі, кейде ісік клеткалары осы жолға да көшуі мүмкін. Уретроскопияны, циcтоскопия жасау кезінде бірге жүргізіледі, уретраның щырышты қабатында өзгеріс: қызару, ісіну, ойық жара т.б. болса, онда ол жерден биопсия алу керек. Қуық рагынан биопсия алып, оны зерттегенде, оның морфологиялық құрылысын, түрі нақты дәлелденеді. ісіктің өсу сатысы анықталынады, соның нәтижесінде, емдеу жоспары белгілінеді.
Қуық биопсиясы екі түрлі жолмен орындалады.
Біріншісі, суық биопсия - ол цистоскоптың қысқышымен орындалады. Әдістің артықшылығы - алынған зат күйдірілмейді, оны сол кезде-ақ гистологиялық тексеруге жіберуге болады. Кемістігі - ісіктің өсу сатысын, әсіресе, оның тереңдігін дәл анықтамайды. Тек өзгерген шырышты қабаты тексеріледі, ал оның айналасындағы сау ұлпа зерттелінбейді. Бұл тәсілмен рак in situ өсу дәрежесін анықтауға болмайды.
Екіншісі – ТУР (трансуретральды резекция) операциясы, уретра арқылы ісікті сылу. Артықшылығы - ісік толығық алынып, ісіктің қандай тереңдікте, не беткейде орналасқанын т.б. өзгерістердің барын дәл анықтап, ісіктің өсу сатысын толық көруге болады.
Флюоресцентті әдіспен қуық рагынанықтау. Тәсілдің ойланып, ұсынылуына, ТУР-дың кемшілігінен туындап отыр. Себебі – ТУР-дан кейін орташа есеппен 80% жағдайда ісік қайта пайда болады, міне осыны азайту үшін және радикалды қағиданы орындау мақсатында, қуыққа 5-аминолевулин қышқылын (5-А1-А) енгізеді. Ол ертінді – түсті бояу, қуықтың шырышты қабатына сіңіп, онда ісік болса, ол орналасқан орын боялады. Қуыққа көк-сия тәріздес жарық түссе, флюоросценттік өзгерістің әсерінен ісік анық көрінеді. Бұл тәсілдің сезімталдығы 97%-ға дейін нақты келіп, бұл көрсеткіш цистоскопия кезінде, жарық болған жердегі көріністі 20%-дай жоғарлатады.
Флюоресцентті тәсіл арқасында, рак in situ сатысында көбірек табылады және операцияның көлемі, ісік көлеміне тура сәйкес келіп, операцияның шынайы радикалды, яғни ісіктің толық сылынғанын - орындалғанын білдіреді.
Ультрадыбыстық томография. Цистоскопияны орындауға мүмкіндік болмаған жағдайларда (қуық тар болса, гематурия, дизурия кең көлемде байқалса) ультрадыбысты томография жасау керек. Бұл тәсілдің артықшылығы - ағзаны аз тітіркендіреді, керекті диагностикалық ақпарат-мәліметтерін толық алуға болады әсіресе, скрининг мақсатында қолданғанда. Ультрадыбыстық томография ағзалардың іші мен сыртынан және де, тік ішек, қынап, уретра арқылы жүргізіледі. Ультрадыбыстық зерттеу кезінде, ісіктің көлемін, орналасқан жерін, құрылысын және өсу сатысын анықтауға болады.
Ең маңыздысы - зәр ағардың басталатын жеріндегі өзгерістеді толық анықтап, уродинамикалық сипаттама алуға болады. Осы тәсілді орындау кезінде қуық толып туруы қажет. Ісіктің көлемі кішкене болғанда, теріс нәтиже саны көбейеді. Ісік көлемі 5мм-ден асса, онда диагностикалық дәлдік 80-85% жетеді де, ал ісік мөлшері 5мм-ден кем болса, аталмыш сан 38-40% төмендейді. Ісік қуықтың алдында, мойнында және түбінде орналасса, диагностикалық ажырату мүмкіншіліктері, қиындап кетеді. Бұл жөнінен ескерте кету керек.- Диагностикалық қателіктер ісіктің қуық жанында орналасса аз байқалады. Басқа жағдайларда қуық іші арқылы ультрадыбысты берген тиімді. Мүше қуысының ішінен тікелей берілген ультрадыбыстық тәсіл, әсіресе, ол тік ішек арқылы қосарланып жүргізілсе өте пайдалы.
Әдістің артықшылығы - қуық мойнын, қуық асты бездің, жамбас қуысындағы май қабаттарының өзгерістерін анықтап, 94% жағдайда мәлімдемені дәл көрсететеді. Ал ем жүргізгенде оның нәтижесін (85%) бақылауға болады. Егер іш арқылы ультрадыбыстық тексеру қосарласа, онда ол 95% жағдайда ем нәтижесін нақты анықтайды, ал енді цитологиялық тәсіл қосылса, онда, тіпті аталмыш көрсеткіш 100%-ға дейін барады. Тағы бір артықшылығы- ісік көзіне пункция жасауға болады.Жаңа ультрадыбыстық тексеру уретра арқылы жүргізіледі. Бұл әдіс арқылы ісіктің өсу сатысын анықтап, уретра арқылы операция жүргізуге де болады. Осылай тексерудің нәтижесінде операцияның радикалды болуын анықтауға болады.
Қуық рагын ультрадыбыспен зерттегендегі белгілері:
· қуық көлемінің өзгеруі,
· қуық қабырғалары тегіс болмауы,
· ісік көлемі мен өсу бағытын,
· аймақтық лимфа бездерінің ұлғайуы мен бөгелме ісіктің пайда болуы.
Қуық рагының рентгендік-компьютерлік томографиясы (РКТ)
Бұл әдіс арнайы көрсеткіштер болғанда ғана қолданады. РКТ –ның кең көлемде қолданылмай қалған себептерінің бірі оның ісіктің алғашқы өсу сатысын (Т1-2) анықтай алмауында. Ал, ісік Т3 –Т4 дәрежесінде болса онда бұл әдіс өте құнды болады. Бұл кезде қуық қабырғаларының ісінуін, оның айналасындағы май қабатындағы өзгерістерді анықтауға мүмкіндік туады. Оның тиімділігін арттыру мақсатында қуыққа газ, ауа, май эмульсияларын енгізу арқылы суретке түсіреді. Жалпы РТК-ның нәтижесі 60-80%-дай болады.
Қуық рагының магнитті-резонансты томографиясы (МРТ)
МРТ-ның тиімділігі РКТ-ға қарағанда 70 есе тиімді, ол мүшенің қабаттарын дәл көрсетеді.
Бұл әдістің артықшылығы, иондық сәуленің зиянды қасиеті өте төмен, ал оның кемшілігі, аспап құны қымбат болып, тексеру мерзімінің ұзақтығында.
МРТ-ны қолдану кезінде, ауру адамға алдын ала су ішгізіп, қуықты жартылай зәрге толтыру керек. Сурет түсіру тіннің әрбір 1-2 мм ара қашықтық деңгейде жүріп отырады. Егер қуық артық мөлшерде суға толып кетсе немесе қуық қуысы әуелден кішкене болса, онда салыстырмалы зерттеу нәтижелері қиындап кетеді. Мүшені үш кеңістік: аксиальды, фронтальды және сагиттальды бағытта тексеру керек. Нәтиже сапалы болу ұшін тексеру кезінде, парамагнитті контрасты заттармен (магневист, омнискан) қосарланып жүргізілуі тиіс. МРТ-ның пайдасы ісіктің өсу сатысын дәл анықтайды. Бірақ, ісік көлемі 1,0 см-ден кем болса, онда МРТ-дан көрінбей қалады. Ал ісік өскен сайын, мысалы Т3 –те диагностикалық дәлдік 73-96%-ға шейін жоғарлайды. Бұл әдісті қолдану кезінде лимфа бездерінің көлемі айқын байқалады, бірақ оның бөгелме ісікпен, немесе қабыну үрдісінен өзгергенін ажырата алмайды. Ал сүйектегі бөгелме ісік, рентгенге қарағанда, МРТ айқын және шынайы таза көрсетеді. Беткей жатқан ісіктерді ТУР әдісімен анықтау әрі құнды, әрі арзан.
Экскреторлы урография, қуық рагында жиі қолданады және оны қолдану кезінде екі мақсат көзделінеді:
· қуық рагын,
· және бүйректің қызметін анықтау.
Дегенмен бұл қосымша әдіс, 1/3 жағдайда диагностикалық дәлдік айқын болмайды. Ісіктің көлемі 1,0 см-ден кем болса, оны табу мүмкін емес. Сонымен қоса, көптеген урологиялық ауруларды бір-бірінен осы әдіспен ажырату қиын. Ең негізгі пайдасы, оның бүйрек астаушасындағы, немесе зәр ағардағы және олардың бөгелме ісіктерін қуықтан таба алады.
Қуық рагын б асқа аурулардан ажырату мүмкіншіліктері
Қуық рагын, оның қабыну үрдістерінен, туберкулезден және қатерсіз ісіктерден ажырата алу керек.
Қуықтың қабынуы (цистит), ракпен қосарланып, әсіресе, қуық көлемі кішірейіп, шырышты қабаты қызарса қыйын болуы мүмкін. Сондықтан барлық диагностикалық тәсілдердің қосарланып қолданылуы және қабынуға қарсы дәрілерді жұмсағаннан кейін және де динамикалық цистоскопияны қайталаса, диагнозды анықтауды жеңілденеді.
Туберкулез ауруы қуықта жеке кездеспейдіі, ол көбінесе өкпемен, сүйекпен бірге қосарланып, қан арқылы қуықты зақымдайды. Туберкулездік ойық жараны, ісік ойық жарасынан ажырату өте қиын. Мұндайда тек бопсия мәселені айқын шешіп береді.
Қатерсіз ісіктер жергілікті жерде бірнеше жыл бойы ешқандай өзгеріс туғызбайды. Тек цистоскопия кезінде қолданған биопсия және оны цистологиялық зерттеу ғана, не бар екенін тиянақты шешеді.
Қуық рагын е мдеу әдістері
Хирургиялық әдіс
Қуық рагы - тек шырышты қабатта пайда болатын ісік, ол емнен кейін қайтадан қозып, бөгелме ісік беруі мүмкін. Сондықтан жергілікті бір ғана шырышты қабаттағы рак түйінін емдеумен қатар, бөгелме ісіктерге де, емдік ықпал жасау керек. Операция кезінде, оның радикалды қағидалары міндетті түрде сақталуы тиіс. Бірақ иммунды, химия және сәуле әдістерін, мүше сақтайтын операциямен қосарланып жүргізілуі өте пайдалы, әрі тиімді. Әрине, қуық рагын қалай емдеу керек екендігін ісіктің орналасқан жері, морфологиялық түрлері, шешуші рөл атқарады. Клиникалық тұрғыда, ісік беткей және тереңге жайылып өседі. Сондықтан бұл белгілерге ерекше мән беріледі. Ісік беткей орналасып, көлемі кішкене болса, онда ТУР әдісі (75%) қолданады. Ал ісік Т2,Т3 және Т4 түрінде кездессе, онда кешенді әдіс - әуелі қуықтың 1/3 бөлігі сылынып, химия, сәуле және иммунды әдістермен қосарландырып жүргізіледі.
ТУР тәсілі - уретра арқылы ісікті сылу. Беткей орналасқан ісіктерде жиі, ал сирек жағдайда, операция алдында химия және иммунды әдіс қолданады. Операция тек ісік бірнеше болып, бірақ көлемі шырышты қабатынан аспағанда ғана тиімді болады. Әдіс бір жағынан диагностикалық және емдік мақсатта да орындалады. Ісікті кең көлемде сылып, оны гистологиялық зерттеуге жібереді, ісіктің морфологиялық түрі және қуық қабаттарының өзгерістері анықталып, ісіктің ТNМ жүйесі бойынша Т-ға сипаттама беріледі. Бұған қосымша ісік клеткаларының пісіп-жетілген деңгейі де анықталады (G).
Операцияның асқынуы екі түрлі болады:
· қуық тесіліп, перитониттің дамуы,
· қан кетіп, қансырауы.
Қан кету кейде тоқтамайды. Неғұрлым ісіктің түбірі сылынған сайын, қан ағу көлемді келеді. Бұл асқынулардың бәрі хирургтың (урологтың) біліктілігіне, өмірлік тәжірибесіне, дәрігерлік шеберлігіне тікелей байланысты. Кейде, біраз уақыт өткен соң (7-14 күндері), операция жасаған жердегі қабыршық түсіп, ісік орнынан қан кетуі мүмкін.
Ісік ауыспалы түрде кездессе, онда ісіктің қайта пайда болу қаупі өте жоғары келеді, мұндай болмас үшін операциядан кейін химия мен иммунды әдістер қолданады. Дерттің ТУр-дан кейін қайтадан қозу жиілігі орташа есеппен 40-80% құрайды.
Қуықтағы ісік көздері көп болса, немесе оның көлемі үлкен болып, цистоэктомия жасалынбаса, не ісік мүшенің жоғары жағында орналасса, онда ТУР операциясы қауіпті болып, қуықтан қан кету мен тесілу сияқты асқынулар жиі кездеседі. Мұндайда ісікті дәлелдеу мақсатында ашық биопсия орындалуы тиіс.
Цистоэктомия - қуықты толық сылып, алу - ісік клеткалары пісіп-жетілмеген кезде, ТУР операциясынан кейін қайта қозу байқалса, ісіктің жайылмалы түрінде ғана қолданылады. Беткей орналасқан ісіктерде де бұл операцияны қолданылуға болады, егер ісік емге қолайсыз келсе (жайылмалы түрге айналса немесе қайталанса). Неғұрлым ісіктің өсу сатысы жоғарлаған сайын, соғұрлым цистоэктомияны қолдану жиіленеді.
Қуық рагының химиотерапиялық емдеу жолдары
Химиотерапия кейінгі жылдары иммунды еммен қосарланып жүргізіліп, ісікке қарсы дәрілер қуық ішіне енгізу жолымен іске асырылады. Бұл әдіс, ТУР-дан кейін, немесе жеке тәсіл ретінде және иммунды жолмен қосарланып, неоадьювантты ем ретінде қолданылады.
Бұл әдістің негізгі көрсеткіштері:
· ісік көздері қуықта көп болып,ТУР, не цистоэктомия жасалынбаса,
· ТУР радикалды емес болса,
· рак in situ сатысында кездессе,
· иммунды дәрілерді қолдану мүмкіншіліктері болса,
Қуық ішіне енгізілген ісікке қарсы дәрілердің құндылығы:
· тікелей іскке көп мөлшерде дәрі сіңеді,
· жалпы ағзаға зиянды әсерлер аз болады,
· ісік экзофитті болса, ол дәрілерді көбірек өзіне сіңіреді,
· клиникалық белгілері жоқ және ісіктің түйіндері көп болғанда бұл әдіс шипалы жүреді.
Дәрілердің ішінде жиі қолданатындары: Тио-Тэф, адриамицин, митомицин С.
Тио – Тэф - алкилді дәрі, ол ДНК-ны тежейді, қолданыс мөлшері 20-60 мг, 50мл ертіндіге қосылып беріледі, аптасына 2 рет, 200-220 мг-нан асырмайды, себебі лейкопения болады.
Адриамицин, антрациклин қатарындағы антибиотиктер. Бұлар 30-50 мг ретінде бір сағат көлемінде 50 мл ерітіндіге қосылып қуық ішіне енгізіледі. Тәулігіне бір рет, 10 күнде қайталанады. Кейбір ғалымдар аптасына 2 рет береді (20-50мг-нан). Егер дизурия болса, онда ем уақытша тоқтатылады. Антибиотиктердің жүрекке де зиянды әрекеттері бар, осыны ескерген жөн. Бұл мақсатта эпирубицин жұмсақтау келеді.
Митомициин-С, 30-40 мг көлемінде шығарылады, ол 20-50 мл ертіндіге ертіліп аптасына бір рет, 8-10- күндері беріледі.
Операциядан кейін адьювантты үлгіде қолданған химия әдісі рецидивтерді 15-18%-ға төмендетеді.
Цисплатин, ол 60 мг/м2 үлгісінде пайдалынады., айына бір рет, 50-100 мл ертіндіге ертіліп қолданады.
Қуық рагының иммунды емі
Қуық ішіне енгізілген БЦЖ вакцинасы. 1976 жылы Morales деген ғалым бірінші рет осы вакцинаны тікелей қуық рагына (қуысқа) енгізді. Ауруда беткей орналасқан рак болған. Содан бері бұл әдіс шипалы болған соң күн тәртібінен шығарылған емес. Тәсіл адьювантты үлгіде, ТУР операциясынан соң, немесе жоғарыда көрсетілген химиялық дәрілерден кейін қосарланып беріледі.
Қуыққа енгізілген вакцина 28 сағаттан кейін, қуықта қабыну реакциясын туғызады, сөйтіп фагоцитоз белсенді түрде орындалады. Бұған қосымша қанда цитокиндер мен антителалар шыға бастайды (интерлейкин, интерферон). Осылардың нәтижесінде емнің шипалық қасиеті байқалады, бірақ тікелей БЦЖ-ның ісік клеткасына емдік қасиеті болмайды. БЦЖ-ның стандартты мөлшері 120 мг, алайда, осының өзі көптеген жағдайда ағзада теріс реакция туғызады (дене қызуы, ауырсыну сезімі т.б.). Осыларды ескеріп кейбір ғалымдар дәрінің мөлшерін 81, 75, 27 мг-ге дейін төмендетіп қолдануда. Ем апта сайын бір рет жүргізіліп, 1,5 айға созылады.
Жалпы ағзадағы асқыну реакциялары, барлық ауруда бірдей болмайды, тек олардың 5-10% ғана кездеседі. Көбінесе асқыну қуықта кездеседі, мұнда 80% жағдайда дизурия және 40% макрогематурия болады. Асқыну кездерінде арнайы ем қабылданбайды.
Интерферонның түрлері көп (альфа, бета, гамма). Осылардың ішінде жан-жақты тексерілгені инф-α (альфа) түрі. Шипалы қасиеті иммунды жүйені белсендіруінде; осының нәтижесінде рецидивтер жиілігі кемиді. Толық шипалық қасиет 43-45% ауруда байқалады. Оны 100 млн мөлшерінде беріледі, бірақ дәрінің мөлшері төмендеген сайын емдік қасиет те төмендеп, тек 5-6% ауруларда ғана шипалығы байқалады. Интерферонды, БЦЖ-ға қарағанда аурулар жеңіл көтереді.
Интерлейкин-2, және тағы осы сияқты иммунды жүйені қоздырғыш дәрілерді алғаш рет, 1984-1987 жылдары Pizza 6 ауруға – 1968-4046 бірлік мөлшерінде қолданған. Ем 0,5 мл-ден беріліп, 27-54 күнге созылған, соның нәтижесінде 3 ауруда, екі аптадан кейін, ісік толығымен жойылып, ал 2 ауруда бір айдан кейін 75% ем шипалы болған, алтыншы ауруға 25 күні операция - цистэктомия жасалынған.
Қазір аталмыш әдіс одан әрі зерттелінуде.
Қуық рагының жайылмалы түрлерін хирургиялық әдіспен емдеу
Жалпы ісіктің бұл түрінде барлық операцияларды екі түрге бөледі:
· мүше сақтайтын,
· мүшені толық сылатын.
Мүше сақтайтын операцияларға ТУР және мүшенің бір бөлігін ашық түрде алу- резекция, ал мүше сақтамайтын операцияларға цистэктомия жатады. Бұл екеуінен бөлек, паллиативты операциялар - қан тоқтату, немесее зәр шығару мақсатында қолданады.
Қуыққа резекция жасау – жайылмалы ісікте өте жиі қолданатын операцияның түрі.
Операция бірнеше әдіспен орындалады:
· электроэксцизия - электр пышағымен ісікті сылу,
· резекция - бір бөлігін сылу,
· сегментті резекция - бөлікті сегментін сылу,
· гемирезекция - жартысын сылу,
· үлкен көлемдегі резекция мен пластикалық операция.
Қолдану көрсеткіштері. Қазіргі таңда, операцияның көлемі анағұрлым кішірейеді және осындай әдіс барлық операцияның 10% құрайды.
Операциялар мына жағдайларда қолданылады:
· ісік көлемі Т2, Т3, Т4 - ден аспаса,
· ісік түйіні жалғыз, ол қуық қабырғасында жылжымалы болса,
· оның жалпы көлемі 5-6 см-ден аспаса,
· ісік, зәр ағардан 1,0 см-дей қашықтықта жатса, онда ол бірге сылынып, басқа мүшеге (ішекке) қосып жалғастырады (уретроцистонеоанастомоз), не пластикалық операция жасалынады.
Егер неоадьювантты химиотерапия өте нәтижелі болса, бұл көрсеткіштер жасанды түрде кеңейіп, операцияның көлемі кішіреюі мүмкін. Ісік қуық түбінде орналасса, пластикалық операция жасалынып, зәр ағар басқа мүшеге қосылып жалғасады, қуық қабырғасында рак in situ болса да. Операциядан кейін, қалған қуық ішіне химиотерапия, немесе БЦЖ енгізіледі.
Операциядан кейінгі асқынулар, кең көлемді, әсіресе пластикалық хирургиялық әдістерде жиі кездеседі. Бұл көрсеткішьер жай резекцияда асқынулар 11,8% болса, кең көлемдегі операцияларда бұл көрсеткіш 18%-ға жетеді. Жиі асқынуларға жедел пиелонефрит, іріңдіктер, өкпе қабынуы, зәр ағардың бітелуі т.б. жатады.
Қуық рагының қайта пайда болуы 56-65,5% жағдайда кездесіп отырады. Аурулардың бес жылдық өмір сүру мерзімі, ісіктің Т2-Т3 кезінде 32-79,4%-дай болады.
Қуықтың жайылмалы рагында ТУР-ды қолдану
Беткей орналасқан қуық рагында ТУР ең негізгі, әрі диагностикалық, әрі емдік тәсіл ретінде, ал кейде оның жайылмалы түрінде де, қолданады. Бірақ, мұндай жағдайларда операцияға кедергі нәрселер көп:
· барлық ісік түйінін түгелдей сылуға мүмкіншілік тумайды, ісік клеткалары қалып қояды,
· аймақтық лимфа бездеріне операция жасалынбайды, себебі олар 10-15%, тіпті, ісіктің Т2 өсу кезінде-ақ зақымданады.
ТУР-ды қосарланған және кешенді тәсіл ретінде және цистэктомия жасалынбаған жағдайда қолданылады. Операциядан соң міндетті түрде химиотерапия, немесе сәулемен қосарластырып емдеу керек.
ТУР операциясын кейде паллиативті мақсатпен ауруы асқынған адамдарға қан ағуды тоқтату үшін де қолданады. Мұндайда, ол лазер және электр тогымен қосарланады. Ал химия мен сәуле әдістері өте нәтижелі келсе, онда ісіктің Т3а өсу дәрежесінде де, ТУР-ды қолдануға болады.
Цистоэктомия – қуықты толық сылу, бұл операция мынадай кездерде қолданады:
· ісік, ТУР-дан немесе басқа емдерден (химио + сәуле) кейін қайтадан қозып, өсе бастаса,
· ісік, өте қатерлі келсе (Т1 G 3),
· қуықта бірнеше ісік көздері табылса,
· беткей орналасқан ісік өсе бастаса (Т көлемі ұлғайса),
· ісік, жайылмалы болып, оның көлемі радикальды операция жасауға мүмкіншілік туғызбаса және ісік қуықтан тыс шығып кетсе (Т3 – Т4а), мұндайда операция алдында химио-сәуле емі берілгені жөн.
Зәр шығару (зәрді деривациялау) – кез келген операциядан кейін туындайтын өзекті мәселе болып саналады.
Оны орындауға үш тәсілдік жол бар:
1. Зәрді сыртқа шығару - зәр ағарды, теріден тесік жасап, сол арқылы «ылғалды» жыланкөз, не пластикалық операциялар арқылы «құрғақ» іштен зәр шығару. Соңғысына, зәр ағарды тоқ ішектің сигма бөлігіне жалғастыру (уретросигмостомия – Moinz Pouch II операциясы),
2. ішектерден қуық жасау, оған зәр ағарларды жалғау.
Бұл операциялардың ішінде тиімдісі, әрине, өз алдына ішектерден қуық жасау. Бірақ, егер ісік уретраға көшсе, онда зәрді үнемі шығару мақсатында зәр ағар жоғарыдан тікелей теріге, немесе тоқ ішекке жалғасады.
Цистэктомия - өте қауіпті операция, мұндайда көптеген асқынулар кездеседі, тіпті, операция үстінде қан ағу кездесіп, одан кейін де басқа асқынулар жиі болады. Операция кезіндегі өлім санының үлесі 2,3-27,0% болып, ал ерте кездесетін асқынулар 11-70% науқастарда кездеседі. Осылардың ішінде: нәжістің қатуы - 5,6-70%, уретраның жеткіліксізідігі – 19,0%, ішек аралық байланыстардың бітпеуі – 4,0 -11,7%, іріңдіктер – 11,0%, ағзаның іріңдікпен уыттануы – 1,7-3%, ми қан айналысының бұзылуы – 1,0 -9,1% және өкпе артериясының тромбоэмболиясы мен жүректің өліеттенуі – 1,3%. Цистэктомиядан кейін, кеш асқынулар 12,0-23,0% науқастарда тіркеледі. Әсіресе, зәр ағардың ішекпен жалғастарының бітпеуі – 2,4-20,4%, уретраның қатайып, тартылуы - 2% ауруларда, зәрдің кері жүруі – 2-10,2% жағдайда болып отырады.
Жалпы цистэктомия толық жазылуға әкелмейді. 60% операция жасағандардан ісіктің кейін қайта қозуы байқалады. Тек, қуықтың айналасында қайта қозу - 4,8-33% науқаста тіркелсе, алыстағы бөгелме ісіктер - 21-25% байқалады. Кейде, зәр ағардың өзінде - 1,9-13,2% жағдайда, ісік көздері операциядан кейін қайтадан қозады.
Қуық рагын сәулемен емдеу
Қуық рагын сәулемен емдеуәдісін қолдану кезінде:
· міндетті түрде морфологиялық дәлелдемесі болуы тиіс,
· ісік, Т2, Т3, Т3б көлемінде болуы (in situ жоқ кез),
· іште, жамбаста қабынулардың болмауы,
· қуық қуыс мөлшерінің қалыпты көлемде болуы,
· онда дивертикулдың болмауы,
Қуық ісік ауруы көп түрлі өзгереді. Бұлардың ішінде өсінді, беткей орналасқан түрлері емге ыңғайлы келеді. Неғұрлым ісік түйінінің көлемі ұлғайған сайын, зәр ағар қысылып, бүйректен зәр толық жүрмей, гидронефроз дамиды. Бұлар сәуле шоқтарынның әсерін жоққа шығарады. Ауыспалы клеткалы қуық рагында, оның клеткалары қысқа мерзімде бөлініп, дамиды. Сондықтан сәуле шоқтарының көлемін бөліп-бөліп берсе, ем нәтижелі болады. Радиосенсиблизатор (сәуленің емдік қасиетін күшейту) мақсатында кейбір химиопрепараттар (5-фторурацил, адриабластин, циспластин, гемцитабин) қосарланып, қолданады.
Сәуле емінің орындалу ережесі және нәтижелері
Бұрын сәуле шоқтарын бүкіл жамбасқа, ішкі, сыртқы лимфа бездеріне беретін. Қазір сәулелендіретін аймақ көлемі кішірейтілді, ол тек қуықты, оның сыртқы май қабаттарына және омыртқалардың L5-S1 бағыттарын қамтиды. Бірақ осылай емдеген тәсілдің ешқандай пәрменділігі байқалмайды, халықаралық келісім конференциясы қуық рагы бар адамдардың барлығына бірдей сәуле шоқтарына рұқсат етпейді. Оның себебі қуық қозғалыста және көлемі өзгеріп тұратын мүше болғандықтан. Сондықтан стандартты өлшем жасауға болмайды. Жиі қолданыста мына өлшем пайдалынады: ені 10см; биіктігі 8-10см; бірақ осының өзі 25% ауруларға дәл келмейді. Әрине, бұл жерде компьютерлік томографияның пайдасы өте зор, ол арқылы сәуле түсіретін алаңдарды дәл анықтауға мүмкіншілік туады. Сәуле мөлшері 4 алаңнан (2 алдынан, 2 артынан) беріледі; алдыңғы жақтан сәуле 40-45 градус бұрыштамасымен, ал артынан 60-700-пен түсіріледі. Жалпы сәуле мөлшері 60 Гр (егер дамылсыз берілсе) немесе 70-72 Гр (егер үзіліп берілсе) болады. Сәулені қозғалмайтын бір нүктеден немесе айналып тұрған аспаптармен береді, бұл кезде айналым бұрышы 180-3600-тай келеді.
Кейінгі кездерде жылдамдатқыш қондырғылар қолданатын болды. (6-20 МеВ).
Сәуле нәтижелері. Әдебиет көрсеткіштеріне сүйенсек ол 30-50% ауруларда жақсы нәтиже береді екен. Әрине, оның пәрменділігіне әсер ететіндер:
· ісіктің өсу дәрежесі (Т),
· және көлемі,
· гистологиялық құрылысы,
· ісік клеткаларының пісіп жетілу деңгейі.
· зәрағардың өзгеруі (ол зақымдалса– нәтиже нашар).
Сәуледен кейін міндетті түрде цистэктомия жасалынуы қажет. Ағзадағы қосарланып келген аурулар міндетті түрде сәуле нәтижелеріне тікелей ықпалын тигізеді.
Сәуле әдісін операция алдында қолдану
Мына мақсаттарда сәуле әдісі операция алдында пайдалынады:
· ісік клеткаларының өмір сүру қабілетін төмендету,
· лимфа бездеріндегі бөгелме ісіктерге әсерін тигізу,
· операцияны абластикалық (таза, радикальды) жағдайда өткізу.
Операция алдында сәуле әдісі мынадай ережелермен орындалады:
· күніне 4-5 Гр 4-5 рет, жалпы мөлшері 20-25 Гр, ең соңғы сәуле берілген күннен кейін 1-3 күннің ішінде операция жасалынады (көп мөлшерлі жиі қайталанатын тәсіл);
· классикалық тәсіл - әр күнде 2 Гр, 5-6 рет, жалпы мөлшері ісікке 40-45 Гр. Осыдан кейін 3 апта үзіліс жасалып, кешіктірілген цистэктомия жасалынады. Бұл тәсілде сәуле шоқтарының мөлшері төменгі деңгейде жүргізіліп, оны үзіп-үзіп береді. Мақсат – ісіктің қайта қозуы мен бөгелме ісікті төмендету, бірақ сәуле мөлшері ұлғайған соң асқынулар көп кездеседі.
Осы екі әдістің біріншісі тиімді келді, ал екіншісінде емдік нәтиже жақсармайды, аурулардың көбісі өлімге шалдығады, себебі ісік басталған кезде-ақ көптеген адамдардың өздерінде бөгелме ісіктер дамып және ұзақ уақытқа созылған емдік тәсілде ісік клеткалары басқа мүшелерге таралып үлгіреді. Классикалық сәуле тәсілінде де операция үстінде, немесе одан кейін болатын асқынулардың жиілігі еш кемімейді, керісінше, олар көбейе түседі. Қысқаша айтқанда сәуле ісіктің өршуін баса алмайды.
Операциядан кейін қолданатын сәуле әдісі
Бұл әдіс осы күнге шейін ғылымда және, әсіресе, тәжірибеде бір ауыздан келісім таппай келеді. Дегенменде, ол мынадай мақсаттарда қолданады:
· жергілікті жерде ісіктің қайта қозу жиілігін төмендету үшін,
· операция кезінде ісік толығынан сылынбағанда (техникалық мүмкіншілік болмағанда), ол көрші сау тіндерге, мүшеге т.б. таралып кеткенде.
Операциядан соң сәуле классикалық ереже бойынша, бірінші үш-төрт аптада қолданады да, 50 Гр беріледі.. Әрине, мұндайда тікелей асқынулар ішек жағынан өте жиі болып отырады. Олардың деңгейі операция көлеміне тікелей байланысты.
Қуык рагында қолданатын дәрілер.
Жергілікті қолданатын операция және сәуле әдістері қуық рагында тек 50% ауруларда ғана нәтижелі келеді. Ісіктің қайтадан қозуы немесе алыстағы мүшелерден бөгелме ісіктердің өніп-өсіп, дамуы, ауруды асқындырады. Міне осыларды азайту (кеміту) үшін неше түрлі ісікке қарсы химиопрепараттардың нәтижелері сарапталып, олардың 20-70% жағдайда құндылығы дәлелденді. Қазір ісікке қарсы қолданатын дәрілер мыналар:
· неоадьювантты тәсіл ретінде,
· сәуле әдісімен қосарланып,
· адьювантты бағытта операциядан немесе сәуледен кейін радикальды жоспар бойынша,
· сәулемен қосарланып, балама әдіс ретінде..
Қуық рагы цисплатинге, оксалиплатинге (26-67,5 %), паклитакселге (42%), гемцитабинге (33%), ифосфамидке (28%), доксорубицинге (17%), митомицинге (13%) сезімтал келеді. Кейінгі кездерде жаңа үлгі қолданады, ол гемцитабинмен платиннің қосарланып қолдануы.
Тәжірибеде өте жиі пайдалынатын үлгілері:
· цисплатин 50мг/м2; тамыр арқылы,
· гемцитабин 800-1000 мг/ м2, 1-8 күндері, қайталануы 28 күннен кейін,
· паклитаксел 175мг/ м2, үш сағат үзіліссіз тамыр арқылы,
· цисплатин 75мг/ м2,тамыр арқылы, қайталануы әр үш ай сайын,
· САП-циклофосфан 400-мг/ м2, тамыр арқылы.
· доксорубицин 40мг/ м2 және цисплатин 70мг/ м2, тамыр арқылы бір-ақ рет құйылады.
