Тік ішек рагын химиотерапиямен емдеу жолдары 1 страница

Бұл әдіс қосымша ем болып саналады, оны жеке дара, өз бетінше, тек хирургия мен сәуле әдістері қолданбаса, орындалады. Көбінде 5-фторурацил, фторафур пайдаланады. Кейінгі кезде, жаңа дәрілерден ИҒТ,S-1, капецитабин, томудекс, кампто, оксалиплатин тәжірибеде  орын алып жүр. Жиі қолдананатын үлгілер: ЕАР (этопозид, адриамицин, цисплатин), ҒМ (фторафур, митомицин-С), ҒАМ (фторурацил, адриамицин, митомицин), оксалиплатин + фторурацил; кампто + фторурацил т.б. химиодәрілері сәулемен қосарланып берілсе, ол кезде нәтиже жоғарырақ болады.

Адьювантты химиотерапия, операциядан кейін жиі пайдаланады, әрі онда қосымша тағы сәуле қосарланып беріледі. Бұл кезде 5-фторурацил + лейковорин, немесе 5-фторурацил + левамизол үлгілері қолданылады.

Басқа емдік әдістерге  лазер сәулесі жатады. Ол неоадюванты ем деген түрінде, экономды операциядан кейін, немесе ісік асқынғанда қосарланып қолданылады. Сәуле көзі ректороманоскопия жасаған  кезінде түсіріледі. Бұл әдіс қан кеткен уақыттарда, немесе ішек қуысы тарылған сәттерде өте пайдалы. Осындай әдіспен 85-89,0% ауруларда қан кетуі тоқтатылады және 80,0% кісілерде ішектің қуысы қалпына келеді. Кемістігі – ішек тесіліп, іш перде қабынып, іріңдейді.

Емдік әдістерді таңдау – ісіктің өсу сатысына, асқынуларына және аурудың хал-ахуалына тікелей байланысты. Түймешіктерде – оны кесіп алу нәтижелі келеді, әрі оңай орындалады. Қалған жағдайлардың барлығында стандартты хирургиялық әдіс қолайлы, әрі тиімді. Егер ісіктің өсуі шырышты қабатынан, немесе оның астынан тыс аспаса, 5 сеанс сәуледен кейін операция жасадынады, немесе операциядан кейін химиотерапия (5-фторурацил) және сәулені (50 Гр) қолданады. Ал ісік өршісе, онда химиотерапия (5-фторурацил + оксалиплатин, немесе иринотекан) қолданады. Бауырдағы жалғыз орналасқан бөгелме ісік ошағына операция жасауға да болады, егер ісіктің одан басқа көздері анықталмаса.

Тік ішек рагы е мнің  нәтижелері

Радикальды емнен кейін, науқастардың  5 жылдық өмір сүру көрсеткіші 45-65%, ал ісіктің  І- сатысында - 85-88% тең болады. Ісік шырышты қабаттан  аспаса, онда 95% ауру жазылып кетеді. Тік ішектің айналасындағы лимфа бездерінде бөгелме ісіктер анықталса, бұл көрсеткіш 65-70% құрайды, ал басқа аймақтық бөгелме ісік табылса – 35-40%-ға дейін болжам нашарлайды.

Медициналық реабилитацияға - анальды қыспақ сақталған адамдар өте тәуелді. Ол үшін арнайы емдәмді тағайындау, дисбактериоз бен ішек қабынуын емдеу, ішек әлсіздігін жойып, нәжісті жүргізу т.б. шараларды ұйымдастыруды қажет етеді. Жасанды жыланкөздері бар адамдарды психологиялық тұрғыдан емдеу өте қиын. Олар газды көбейтетін тамақты, бұдан басқа сарымсақ пен сыраны  аз қолдануы керек, себебі олар жағымсыз  иістерді көбейтеді. Оны азайту мақсатында жыланкөз арқылы ішекті  600-800 мл фурациллин, немесе 1% сода ерітіндісін енгізу пайдалы.

Диспансерлік бақылау операциядан кейін, жалпы ереже бойынша жүргізіледі. Диспансерлік бақылау кезінде науқаста ісік қайта пайда болғандығын анықтау үшін, төмендегі белгілердің болуын бақылау керек.

Олар:

· нәжісте қан көрінсе,

· үлкен дәрет бұзылса,

· іші кепсе,

· іште ауырсыну сезімі болса,

· аралықта ауырсыну сезімі, немесе түйіндер пайда болса,

· оң жақ бүйір ауырса,

· әлсіздік үдесе.

Диспансерлік бақылау кезінде, науқас міндетті түрде,  тиісті  тексерулерден өтіп тұру керек.

Олар:

· саусақпен тік ішекті (жыланкөзді) көру,

· іш қуыс ағзаларын сипап қарау,

· ультрадыбысты қолдану

· нәжістегі  жасырын қанды анықтау,

· жалпы қан мен зәрді тексеру,

· өкпесін рентгенге түсіру,

· тік ішек орнын ректоскоппен көру,

· әйелдерді гинекологиялық тексеру

· ұрықтық – рак антигенін анықтау

Дәріс қорытындысы:

1. Тік ішек рагы өзінің жиілігі жөнінен Қазақстанда 8-орынды алып, ал ерлер арасында 7-орында, әйелдер арасында 11 орында тұр. Ер азаматтар 1,5 есе жиі ауруға шалдығады.

2. Республика бойынша орта есеппен тік ішек рагының аурушаңдық көрсеткіші - 23,1 %ooo тең.

3. Ең жоғарғы көрсеткіш - Павлодар (36,3%ooo), Солтүстік Қазақстан (37,8%ooo), Қостанай (32,8%ooo), Шығыс Қазақстан (36,5%ooo), Ақмола (36,3%ooo), ал төменгісі - Алматы (14,4%ooo), Жамбыл (15,2%ooo), Қызылорда (17,3%ooo), Маңғыстау (12,2%ooo) және  Оңтүстік Қазақстан (8,7%ooo) облыстарында анықталған.  

4. Астана мен Алматы қалаларындағы тік ішек рагының орташа аурушаңдық көрсеткіштері 22,3%ooo – 22,5%ooo, өзара тең болған.

5. Ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіш Шығыс (29,5%ooo), Орталық (22,5%ooo) және Солтүстік (23,9%ooo) аймақтарда анықталса, ал ең төменгісі - Оңтүстік өңірде (12,1%ooo) тіркелген.

6. Ауру қоздырғыш себептер тоқ ішегіндегі рак ауруындай.

7. Ісік алды ауруларға түймешіктер жатады.

8. Ісік өте жиі ішектің ортаңғы және төменгі бөліктерінде орналасады.

9. Ісіктің 90%-ы аденокарцинома, ал мүшенің төменгі бөліктерінде жайылма клеткалы рак кездеседі.

10. Тік ішек рагы жамбас және іш перде артындағы лимфа бездерге, бауырға. ал көтен айналасындағы ісіктерде - шап бездеріне бөгелме ісік береді.

11. Тік ішек рагы оның қуысын бітеп, нәжіс пен желдің шығуы қиындалады.

12.  Нәжісте  қан көріну-негізгі белгі.

13. Рентгенмен тексерген кездегі белгілерге жататындар:

· ішек қабырғасындағы толу кемістігі, оның шекарасы теп-тегіс болмауы,

· толу кемістігінің ортасында барий тұзының қалдығы, айналасының бұлтыйып шығып тұруы.

14. Ректороманоскопияны - міндетті түрде жасап, ісіктен ет кесіп алу

15. Тік ішек рагы тек хирургиялық жолмен жазылады.

16.  Үш түрлі операция қолданады: резекция (алдыңғы немесе іш қуысының ішіндегі), іш қуысы және көтен арқылы резекция мүшенің төмен түсуімен бітеді; іш қуысы және көтен айналасымен бірге болатын экстирпация.

17. Ерте анықталған және жоғары бөліктен табылған ісік хирургиялық жолмен емделеді, мұндай әдіс физиологиялық қағидаға сәйкес келіп,  нәтижесі жақсы және реабилитациялық шараларды жүргізу оңай болады.

18. Гартман операциясы тек ісік көтеннен 10 см-дей биіктікте орналасса орындалатын хирургиялық әдіс.

19. Көлемі өте кішкентай операциялар - ісікті кесу, немесе оны электр тогымен күйдіру көтен қуысы арқылы орындалады.

20. Сәуле әдісі - көтен аймағындағы ісіктің І-ІІ өсу сатысында және  паллиативті ем ретінде асқынған ісіктерде және рактың ІІІ-IV сатысында қолданылады.

21. Химиялық әдіс томудекспен және 5-фторурацилмен қосарланып жүргізіледі.

22. Лазерлі әдіс асқынған ісікте және көлемі кіші  операцияларда ұсынылады.

23. Радикалды хирургиялық емнен кейін 45-65%-ға жуық аурулар 5 жылдық өмір сүруі мүмкін.

24. Тік ішектің  жоғары бөлігінде орналасқан ісікте, бөгелме ісіктер болмаса, болжам нәтижелі болады.

 

№18– дәріс

Бауыр рагы

Кіріспе. Бауыр қатерлі ісікке жиі ұшырайды, соның ішінде  бөгелме ісіктерге. Бөгелме ісіктердің көпшілігі іш қуыс мүшелердің ісігінен пайда болады.  Біріншілік бауыр рагы, екіншілік бөгелме ісіктерге  қарағанда сирек кездеседі.

Біріншілік рак тікелей бауыр клеткаларынан  (гепатоцеллюлярлы рак), немесе өт жолдарының шырышты қабатынан  (холангиоцеллюлярлы рак) шығады. Морфологиялық ерекшелігіне байланыссыз бауыр рагы көпке дейін белгісіз жүреді, оны анықтау және емдеу оңай емес. Осыған қарағанда ісіктің пайда болу себептері мен сақтану шараларына ерекше мән беріледі және бұл - өте маңызда проблема. Бұл жөнінен ғылымда, гепатит В-ның вирусы мен бауыр рагының ара-қатынасы анықталып, оған қарсы вакцина сақтану үшін кеңінен қазір қолдануда.

Бауыр рагын анықтауда Г.И. Абелев және Ю.С. Татаринов иммунологиялық реакцияны, қандағы альфа-протейн - деген белокты табуды ұсынды. Осы реакция арқылы ісіктің клиникалық белгілері жоқ кезде ауруды анықтауға болатындығы дәлелденді. Қазір бұл әдіс ультрадыбыс арқылы зерттеумен қосылып, скрининг әдісі ретінде де қолдануда.

Өт жолынан шыққан ракта, өт жолдарында өмір сүретін құрттардың (Гельминт Opisthorchidae) рөлі кеңінен зерттелінуде. Осы құртты емдесе, онда бауыр рагының жиілігі төмендеуі ықтимал. Бірақ, не себептен бұл құрт рак ауруын туғызады, ол әлі шешілмеген мәселе, осыған байланысты бауыр рагыннан сақтану жолдары нәтижесіз келеді.

Бауыр рагын емдеу өте күрделі және ол пәрменсіз. Радикальды емге операция – бауыр резекциясы жатады. Осы хирургиялық әдісті орындау арнайы дайындалған мамандар мен ауруханаларды талап етеді. Сондықтан кейінгі кездерде бауыр артериясын эмболизация жасайды, микросфераларды жіберіп, одан соң химиопрепараттарды береді, немесе ультрадыбыспен қадағалап ісік түйінін талқандайды (криодеструкция), немесе оған спирт ертіндісін енгізеді.

Емделген аурулардың тек тең жартысында (40-50%) ғана, бес жылдық өмір сүру көрсеткішін анықтауға болады.

Бауырдың осы екі гистологиялық рак түрі, екі түрлі ауру болып саналады.

Бауырдың анатомиясы

Бауыр оң жақ, сол жақ бөліктерден тұрады, оларда 4 бөлім және 8 сегмент бар; осыншама көк қан  тамырлары бір-бірімен байланысып жатыр. Әр бөлім, сегмент өз алдына өт жолдарын, қан мен лимфа айналымдарын құрайды. Осылар хирургиялық әдіс – резекцияға тікелей әсерін тигізеді.

Көлденең бағытта бауырдың төменгі шекарасы оң жақ қабырға доғасына сәйкес келеді; ал жоғары шекарасы 5 қабырға деңгейінде жатыр. Бұл қашықтық 10 см-ден аспайды – осы бауырдың оң жақ бөлігі болып саналады. Ал сол жақ бөлік кіндік пен төс сүйегінің төменгі жеріндегі қашықтықтай – ол  9 см-дей келеді. Ал бауырдың қалыңдығы 8 см-дей болады, міне осы үш өлшем бауыр көлемі болып саналады. Бауырдың көлемі Курлов бойынша = 10 х 9 х 8 см. Бауыр ауруларында осы көрсетілген өлшемдердің әрқайсысы өзгеруі мүмкін. Осындай өзгерістер ісік ауруында да болады.

Бауыдыңқан мен лимфа айналымы, негізінде қақпа көк қан тамырларынан және 20-30% жағдайда бауыр артериясыннан тұрады. Ол тікелей іш қолқасының  бұтағынан шығады.

Қақпа көк тамырына, қан іш қуысындағы  мүшелерден келеді де, олар бөліне-бөліне кішкене капиллярларға айналады. Капиллярлардың жалпы көлемі 400 м² құрайды, осындай үлкен тамыр алаңдарында қақпалар бар, солардың арқасында қан айналымы баяу жүріп отырады. Бір жағынан аталмыш қан айналымындағы ерекшеліктер қан клеткаларының тұрып қалуына, өніп-өсуіне қолайлы жағдай туғызады. Міне, осыған байланысты бөгелме ісік бауырда жиі кездеседі.

Жүктілік кезде, балаға қан кіндік көк тамырарқылы барады, босанғаннан кейін, көк қан тамырдың дистальды жағы (3-5см) өзінен өзі беріштеніп жабылып қалады, ал бауырға баратын проксимальды жағында, тамыр қуысы сақталады, бірақ, онымен қан жүрмесе де, оны сүмбімен кеңейтіп, табиғи қалпына келтіруге болады, сөйтіп дәрі жіберуге, ангиография жасауға мүмкіншілік туады.

Лимфа айналымы қақпа көк тамыр айналасындағы лимфа бездері арқылы бауыр артериясы мен жалпы өт жолы бойымен жүріп отырады. Бұдан басқа рак клеткалары лимфа сұйығы арқылы көк ет үстіндегі лимфа бездерінің қатысуымен орталық кеуде қуысымен байланысады. Сонымен бауыр, қан мен лимфа тамырларына өте бай мүше. Бұл жағдай – рак ауруының ағзада таралуына қолайлы сәт болып саналады. Міне, осы себептен де, бауыр рагында емдік нәтиже өте төмен.

Гистологиялық құрылысы бойынша,  бауыр көп бөліктерден тұрады; әр бөліктің өзінше капиллярлары қан-тамырлары және «бауыр бағаналары» бар. Қан, капиллярларға қақпа көк тамырынан келеді, сөйтіп қайтадан бауыр көк қан тамырына  құйылады. Капиллярдың ішкі қабатында көпеген жұлдыз сияқты Куппер клеткалары  орналасқан, бұлар қорғаныс қабілетін орындайды. Бауыр бағаналары бауыр клеткаларын құрайды, олардан өт, гликоген, қан белоктары т.б. өндіріледі. Өт бауыр ішіндегі өт жолдары арқылы оң және сол жақ бауыр бөліктерінен арнайы түтікті өзек арқылы жалпы өт жолын қалыптастырады, сөйтіп олар ұлтабарға өтті шығарады. Екі жақ бөліктен шыққан өт, ішекке құйылмастан бұрын қор ретінде өт қабында жиналады.

Физиологиялық қызметіне байланысты, гепатоциттерден өттен басқа, холестерин, біріншілік өт қышқылы, фосфолипид, электролит т.б. материалдар шығады. Тәулігіне 600 мл-дей өт өндіріледі, оның көлемі майлы тағам көбейген сайын көбейеді. Жалпы өтсіз кез келген май реттелмейді, сіңбейді. Өттегі біріншілік өт қышқылдары (холді және дезоксихолды) ұлтабарға түсіп, ондағы ферменттер арқылы екіншілік өт қышқылына (литохолді және дезоксихолді) айналады. Орташа есеппен 85-90% өт қышқылдары ащы ішектен қанға сіңеді, қалғандары 10-15% нәжіс арқылы сыртқа шығады, ал нәжіс көп тұрып қалса,  ондаға екіншілік өт қышқылдарының рак қоздырғыш қасиеттері пайда болады.   Осы екіншілік  өт қышқылдарының уыттық және мутагендік қасиеттері бар. Екіншілік өт қышқылдары тек ішектерде ғана емес, сонымен қатар бауыр ішіндегі өт жолдарында да, бактериялардың, құрттардың (описторхоз фелинеус) зиянды әсерлерінен пайда болады.

Бауыр рагының патологиялық анатомиясы

Ісік көбінесе бауырдың оң жақ бөлігінде, немесе екуінде де, бірдей жиілікте орналасады. Бауырдың сол жақ бөлігінде орташа есеппен 10% болады.

Сырт пішініне қарағанда бауырдағы рак түйінінің көлемі неше түрлі болып келеді: үлкен не кішкене, немесе жайылмалы болып бүкіл мүшені қамтиды. Үлкен түрі бір түйінді және көп түйінді, және қуысты болып бөлінеді. Жайылмалы түріне рак-цирроз жатады.

Бауыр рагының үлкен түрі, адыр-бұдырлы тегіс емес ісік, кейде ол сегментті, бөлікті тіпті бауырдың жартысын алуы мүмкін. Кескен кезде түсі ақшыл-сарғыштау, қатты болып, шекарасы теп-тегіс келуі ықтимал. Кейде осы ісік түйінінің айналасында бірнеше майда ісік көздері болады. Мұндай ісікті «үлкені» ісік дейді. Мұнда көптеген қосымша ауру ошақтары бар. Ал енді қуысты үлкен ісікте қабырғалары қалың келеді, ішінде ісік ұлпасы және қоңыр түсті ашық емес сұйық болады. Ісіктің бұл түрі жалпы дене қызуының көтерілуімен жүреді.

Ісіктің түйінді түрінде кішкене келген бірнеше түйіндер анықталып, олар бүкіл бауыр ұлпасында ұялайды.

Жайылмалы ісікте бауырда сау жер болмайды, ол бірнеше көлемдегі бір-бірімен қосылған, не жеке дара ісік түйіндері бар ауру. Мұның бір түрі цирроз-рак, ол циррозға ұқсайды, ал шындығы тек гистологиялық тексеру кезінде анықталынады.

Жеке ісік, тек өт жолдарынан шығады, ол  сирек кездесіп, ертерек сары ауруға әкеледі.

Кейде бауырда баяу және ұзақ өсетін ісіктер бар, олардың сыртқы қабығы болады, бұлар болжамға келетін аурудың бір түрі. Егер осындайларды операциямен емдесе, онда 2/3 бес жыл өмір сүреді, ал 50%-дан артығы, тіпті, 10 жылға дейін барады.

Гистологиялық құрылысы жөнінен бауыр рагы гепатоциттерден өнеді (гепатоцеллюлярлы рак) – 60-70%, 15-25% жағдайда өт жолдарынан шығады (холангиоцеллюлярлы рак). Сирек жағдайда бұл екеуі аралас келеді.

Кейде бауыр рагының морфологиялық түрін ажырау қиынға соғады, әсіресе пісіп жетілуі дамымаған ракта.

Жалпы бауыр рагы - жиі бөгелме ісік  береді. Көп ісік түйіндерінің болуы бауыр ішіндегі көптеген бөгелме ісіктердің себебінен де шығуы ықтимал. Ал бауыр сыртындағы бөгелме ісіктер лимфа жолдарымен таралады. Олардың көбісі бауыр қақпасында, немесе бауыр-ұлтабар байланысында орналасады.

Бөгелме ісіктердің ең көп пайда болатын жері - өкпе, одан кейін іш қуысы мен өкпе қап жатады. Бүйрек үсті және ұйқы бездері, бүйрек, сүйректер т.б. мүшелер де зақымдалады.

Бауыр рагының өсу сатылары әлі бір жүйеге келтірілмеген, ал Ресейде және бізде бауыр рагының өсу сатылары жоқ. TNM жүйесі 1987, 1997, 2002 жылдары қайта қарастырылып, толықтырылған (стандартты жүйе).

Бауыр рагының эпидемиологиясы

Бауыр рагы ең жиі кездесетін 10 ісіктердің қатарына кіреді. Жер шарында орташа есеппен 450 000 адам бұл ісікпен зақымданады. Ең жиі кездесетін  жері Оңтүстік Африка (Мозамбика, Конго, Мали) және Оңтүстік Шығыс Азия елдері (Гонконг, Жапония, Оңтүстік Шығыс Қытай). Еуропа, Америкада  бұл ісікпен сирек ауырады. 2002 ж. Ресей жиілігі жөнінен 17 орында тұрса (1,5%), Төмен облысы (Ханты-Мансииск – 22,7%ooo) ең бірінші орын алады. Осындай көрсеткіш Саха Респбуликасында да бар.

Қазақстанды (3,2%), Ресеймен (1,5%) салыстырсақ, бауыр рагының меншікті үлесі  2-3 есе артық.

Ал Қазақстанда өзінің жиілігі жөнінен бауыр рагы 11 орынды алады – 3,1% (2008ж). Еркектерде 8- орында (3,9%), әйелдерде – 14- орында (2,4%) тұр.

Бауыр рагының аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанда 5,6%ооо-ге тең, ал, оны Тюмень облысымен салыстырсақ 3-4 есе төмен.

Қазақстанның  әрбір облыстарында  бауыр рагының аурушаңдық көрсеткіші бірыңғай емес (№1- сурет), ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші – Батыс-Қазақстан (10,9%ооо),  Қызылорда (10,6%ооо), Шығыс-Қазақстан (6,8%ооо), Қарағанды (6,1%ооо), Ақтөбе (6,0%ооо) облыстарында және Алматы қаласында (6,4%ооо) тіркелген, сонымен қатар ең төменгі көрсеткіш – Солтүстік Қазақстан (2,9%ооо), Оңтүстік Қазақстан (3,9%ооо), Алматы (4,2%ооо), Павлодар (4,4%ооо), Жамбыл (5,2%ооо), Атырау (5,5%ооо) және Қостанай (5,6%ооо) облыстарында анықталған.

Бауыр рагының Қазақстанның аймақтары бойынша аурушаңдық ерекшелігі (№2- сурет), осы заңдылыққа сәйкес келеді. Бауыр рагының ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның Батыс (7,0%ооо), Орталық (6,5%ооо), Оңтүстік (6,0%ооо аймақта және Алматы қаласында (6,4%ооо), анықталса, ең төменгі көрсеткіші Солтүстік (4,3%ооо) Шығыс (5,6%ооо), өңірімен Астана қаласында (4,2%ооо) тіркелген.

Қазақстанда 2005 жылы 966 адамда бауыр рагы тіркелсе, 2008 жылы ол сан 873-ке төмендеген, бұл жалпы қатерлі ісіктердің 3,1% құрайды, ал  еркектер арасында - 3,9% (8 орын) және әйелдерде – 2,4%  болып, 13- орында тұр. Бұл көрсеткіштерді 2005 жылмен салыстырсақ, онда еркектерде 4,1% (7 орын), әйелдерде 2,6% (14 орын) болған. Сонымен салыстырмалы талдауда бауыр рагы  кейінгі 5-6 жылдар ішінде, ерлер арасында едәуір жиілеп, қазір 8-орында, ал әйелдер арасындағы меншікті үлесі бір қалыпты сақталып, 14 орынды алады.  

Меншікті үлесі жөнінен бауыр рагы Қазақстанда, барлық қатерлі ісіктер ішінде, 2008 жылы 11 орында болса, ал өлім-жітім көрсеткіші (4,8%ооо) бойынша, қазір 7-орында тұр.

 

№1- сурет. Бауыр рагының Қазақстан облыстары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2008 жж.).

 

№2- сурет. Бауыр рагының Қазақстан аймақтары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2008 жж.)

 

Жас жыныстық ерекшеліктері бойынша бауыр рагы – еркектер мен әйелдерді салыстырғанда 3:1 ара-қатынаста кездеседі. Өт жолынан шыққан ісіктерде бұл заңдылық өзгеріп, онда еркек, әйел тең келеді.

Жас ұлғайған сайын ісік жиілігі өсе түседі. Жас балалардың 15 жасқа дейінгілерінде, бұл ісік барлық ісіктердің 1,5% құрайды.

Бауыр рагын қоздыратын себептер

Гепатоциттен пайда болатын ракта шешуші рөлді вирустар алады, әсіресе, вирус гепатиты В. бұдан басқа да афлотоксиндер мен алкоголь жатады. Вирус гепатиті В, басқа  С, Д және А-гепатитіне қарағанда зиянды келеді.

Жер шарында гепатит В вирусымен 200 млн. адамдар ауырады. Созылмалы гепатит В (90%), Оңтүстік Батыс Африкада және Оңтүстік Шығыс Азияда өте жиі кездеседі. Осыларда бауыр рагы болу қаупі 150-200 есе жоғары болады.

Жалпы гепатит вирусы, рак туғызғыштық қасиеті бойынша, зияндығы жөнінен темекі мен тағамнан кейін үшінші орынды алады. Еуропа, АҚШ елдерінде созылмалы вирус гепатиты өте сирек (0,2-0,5%)кездеседі. Афлотоксиндер тағамда болса,  бұл да қауіпті. Афлотоксиндер - деп кереңқұлақтың (Aspergillus flavus) тіршілігінде пайда болатын у. Ол көгерген ұнда, жүгеріде, күріште, сояда болады. Олардың бауырға канцерогендік әсері тәжірибеде дәлелденген.

Өндірісі дамыған елдерде афлотоксиннен гөрі арақтың зиянды әсері басымырақ келеді. Маскүнемділік бауыр қызметін бұзып, оны циррозға әкеледі, ал  цирроз боп өзгерген бауырда, ісік ауруы жиі кездеседі.

Бауыр циррозы -ісік алды ауру болып саналады. Арақты  көп ішкен адамдарда бұл ауру 5-25% жағдайда кездеседі. Бауыр рагында циррозды өзгерістер 50-80% жағдайда қалыптасады. Кейде бұл екі ауру бір нәрседен пайда болып, қосарланып жүруі мүмкін.

Квашиоркордың к анцерогендік рөлі әлі осы күнге шейін дәлелденген емес. Квашиоркор - деп жас балаларда кездесетін бауыр ауруын айтады. Ол аштықтан пайда болып, бауыр ісініп, ұлғайады. Патогенезінде белок тапшылығы  айқын сезіледі – бауыр клеткалары дистрофиялық өзгерістерге тап болады, тіпті, кейде ол өлімге де апарады. Әрине бауырдағы дистрофиялық өзгерістер дер кезінде емделінсе, ол өз бетінше кетіп, ісік ауруына әкелмейді.

Сонымен гепатит вирустары, афлатоксиндер және маскүнемділік бауыр рагынының гепатоцеллюлярлы түрінде шешуші рөл атқарады, бірақ өт жолынан шыққан ракта бұлардың ешқандай қатысы болмайды.

Холангиоцеллюлярлы бауыр рагы - өт жолынан шыққан ісік, гепатоцеллюлярлы ракка қарағанда сирек кездеседі, Бірақ эндемиялық гельминттер (Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis)  Ресейде, Қазақстанда, Украинада, Қытайда, Тайландта т.б. аудандарда жиі тараған. Обь-Ертіс өзенінің суларында (Волга, Кама өзендерінде де) гельминт-құрт (Codiella) моллюскада өмір сүреді. Бұл құрттың екі иесі бар – біріншісі жоғарыда көрсетілген моллюска, ал екіншісі балықтар (сазан, табан, шабақ т.б.). Осы балықтарды жеудің арқасында гельминт бұлардан адам ағзасына, иттерге, мысықтарға жұғады.