2020-09-24
112
IV Бүйрек ұлпасынының ортасындағы (мезонефрогенді), мезодермадан (тері тін ішінен) шыққан саркома және аралас түрлі ауру.
V. Карциносаркома сияқты күрделі ісіктер.
VІ. Табиғаты белгісіз ісік.
Я.В. Бохман (1982) тәжірибеге қолайлы жіктеуді ұсынды.
Олар:
1. Лейомиосаркома, жатыр денесінде жиі кездесетін(62,0%) түрі.
2. Эндометриальды саркома (15,0%).
3. Карциносаркома (8,0%)
4. Аралас мезодермалды саркома (15,0%)
5. Саркоманың басқа түрлері (жіктеуге жатпайтын).
1. Лейомиосаркома- тек жатырдың жұмсақ бұлшық етінен өніп, өсетін ісік. Аурулардың орташа жаст-43-53 жыл. Болжам менопауза алдында жеңіл жүреді. Миоманың саркомаға ауысу орташа есеппен 0,13%-0,81% жағдайда болады.
2. Карциносаркома - өзінше бір ерекшелігі бар, эндометрий рагына ұқсас ісік, сәуле шоқтарына сезімтал келеді. Лимфа арқылы бөгелме ісік береді. Бұл екі түрлі -: шырышты қабаттан шыққан және дәнекер тіндерден дамыған қатерлі ісік. Шырышты қабаттан өнгенін аденокарцинома дейді, ал дәнекер тіннен, бұлшық ет, сүйек, кемік ұлпаларынан пайда болған саркома жатады. Саркома менопаузадан кейін жиі тіркеледі. Аурулардың орташа жасы – 62 жас. Ағзада қосымша семіздік, қант ауруы, артериялық қан қысым аурулары қосарланып кездеседі.
|
|
|
3. Эндометрийдің дәнекер тіндерінен шыққан саркома жалпы 45-50 жастағыларда кездеседі, менопаузадан кейінгі әйелдердің 30%-ын зақымдайды. Сырт көрінісіне қарағанда ол экзофитті аденокарциномаға ұқсас болады, бірақта ол микроскопиялық құрылысы жөнінен эндометрийдің дәнекер тіндерінен шығады.
4. Аралас мезодермальды саркома үлкен түймешік сияқты көрінеді, бірақ бұлардың ортасында қан тамырлары тез жарылады, сөйтіп ол жерде қан ұйыйды, немесе ұлпа өлі еттеніп, шіриді. Қолға жұмсақтау болып, көзге қарайып тұрады. Бүкіл жатыр қуысын және жатыр мойын каналын бітеп тұрады. Микроскоппен қарағанда ұрықтық тіннен шыққан саркома анықталынады (жұлдызды, сопақ және дөңгелек клеткалы). Ісіктің шет жағынан ұрықтық рабдомиосаркомасы табылады.
Клиникасында жергілікті жердің және ағзаның жалпы белгілері болады.
А) жергілікті жердің белгілеріне жататындар:
· қан кету,
· ауырсыну сезімі,
· ағарған сұйық көрінеді.
1. Қан кету (86 %) жатыр мойнындағыдай жиі кездеседі; бірақ ол жатыр денесінде де болуы мүмкін (62%). Қан кету ретсіз жүреді (70 %) және шырышты қабаттан пайда болған саркомада жиі, ал миамодан пайда болған саркомада сирек кездеседі.
|
|
|
2. Ауырсыну сезімі 43% «ісіктің барлық гистологиялық түрлерінде» болады. Ол іштің төменгі жағында, құймышақ аймағында да орналасады, жиі-жиі жиырылып, қайталанып отырады, жалпы оның болуына ісіктің орналасқан жеріне байланысты болады.
3. Ағарған сұйық (12 %) сирек тіркеледі. Ол су тәріэдес сұйық және сірнелі болып келеді, түсі ет жуындысына ұқсас, кейде оның бетінде ісік қалдықтары қалқып жүреді; жағымсыз иісті, ірің аралас болуы мүмкін.
4. Клиникалық жергілікті көріністер жалпы жатыр мойыншасының саркомасында жиі орын алады. Миометрийден шыққан саркомалар көбінесе операция кезінде табылады.
5. Жалпы белгілер -әлсіздік, дене қызуы, арықтау, қан азаюы, жүдеулік, бас ауру, ұйқысыздық, немесе көрші сау мүшелерден шыққан өтініш сырқаттың негізгі белгілеріне жатады.
Жатырдың мезодермальды аралас саркомасы
Бұл саркома барлық гинекологиялық аурулардың 0,07%-ын құрайды. Оның табиғатында, ұрықтың дұрыс қалыптаспауы жатыр. Өте жиі кездесетін кез – менопауза. Гормонды өзгерістерге үлкен мән беріледі. Әлі осы күнге шейін шынайы даму табиғаты ашылған емес.
Жатырдың аралас саркомасында мезенхимды ұлпа, шешуші рөл атқарады. Жатыр денесіне қарағанда, оның мойыны жиірек зақымданады. Клиникалық тұрғыдан түйінді түрі жиі анықталынады. Бөгелме ісіктер лимфа-қан тамырлары арқылы тарайды. Микроскоппен қарағанда екі нәрсені: шырышты және дәнекерлі тіндерді көруге болады:. Қолға жұмсақтау сезіледі – ми тәріздес, езіліп, үгіліп тұрады.
Белгілері: сұйық ақ етеккір, қан аралас жүреді; ұлпа үгітіліп, ақ түсті түйіршіктер үзіліп жыныс мүшелерінен шығып тұрады. Өніп-өсуі тез жүреді. Диагноз тек операция үстінде қойылады, немесе шыққан ағарған затты микроскоп арқылы тексергенде анықталады. Жатыр миомасынан, рактан, саркомадан, хорионэпителиомадан ажыратқан жөн.
Саркома алдындағы өзгерістер
Осы күнге шейін белгісіз. Осыған қарамастан ісік алды жағдай және ісік алды үрдіс деген ұғым бар.
Ісік алды жағдай -деп, ағзада қалыпты емес реакциялар болып, соған сәйкес клеткаларда өніп-өсу үрдісі белсенді кездессе және ішкі, сыртқы зиянды себептердің канцерогендік әсерінен нақты ісік алды аурулардан, рак немесе саркомалар пайда болады. Саркома алдында бірнеше жерден жетілмеген жас дәнекер клеткалары топталып, жайылмалы өсе бастайды, оның ядролары үлкейіп, пішіндері бірнеше түрлі болып келеді. Оларда гиперхроматоз қалыптасады.
Жатыр саркомасынның диагностикасы
Жатыр саркомасын тек қана аурудың даму тарихына, клиникалық мәліметтерге сүйене отырып дәл диагноз қоюға болмайды. Оны мына төмендегі белгілер арқылы күдік тудыруға болады.
Олар:
· менопауза кезінде ісіктің өсуі және қан кетудің, немесе аралас сұйықты шығындының көрінуі,
· менопуза кезінде қан кету немесе қан аралас шығындының болуы,
· қан кетусіз, арықтау мен қан азайудың болуы,
· шемендік не ісік көлемінің ұлғайуына байланысты, іштің төменгі бөлігінде ауырсыну сезімінің болуы,
· жатыр ісігінің адам жасына қарамай жедел өсіп, оның ыдырауы,
|
|
|
· жатырды қынап үстінен сылудан кейін, жатыр мойын қалдығынан қайтадан ісіктің пайда болып, дамуы.
Ішті жарып ашқан кезде (лапаротомия) және іш мүшелеріне тексеру жүргізгенде: іш қуысында сұйықтықты (шемендік), ыдыраған үлкен ісікті, жатыр тұймешіктерін, құймышақ-жатыр байланысындағы жайылманы, ісіктің Дуглас кеңістігінде таралуы және оның тік ішекке көшуі, париетальды, висцеральды іш пердеде бөгелме ісіктерді, анықтауға болады. Алайда, осы жоғарыда көрсетілген белгілерден басқа, жатыр саркомасын анықтау үшін қосымша мына төмендегілерді анықтау керек.
Олар:
1. жатыр қынабынан жақпа, эндометриядан қырынды алып, цитологиялық тексеру,
2. эндометрийден биопсия алып, гистологиялық зерттеу,
3. УДЗ.
Ультрадыбысты эхография арқылы жатыр саркомасына диагноз қойу мүмкін емес және бұл дәл болмайды, себебі арнайы акустикалық белгілер бұл ауруда жоқ, кейде мұндай өзгерістерді басқа да, аурулардан табуға болады. Морфологиялық тәсілмен анықталған жатыр саркомасын, УДЗ-мен тексергенде алынған нәтижелермен салыстырғанда, тек саркомаға тән белгілер анықталмаған.
Жатыр қуысынан шыққан шығындыны, немесе оның каналынан алынған сорындыны цитологиялық зерттеу арқылы, жатырда аборттан кейін болатын ұрықтың көпіршік тығыны мен жатыр саркомасынның клеткаларын операцияға дейін анықтауға болады.
Кейде гистероскопия, немесе гистероцервикография тәсілін қолданады. Олар зерттеуге затты қай жерден алу керек екендігін нақты көрсетіп береді. Мұнымен қоса рентген тәсіл де, ісіктің жатқан жерін көрсетумен қатар оның көлемін, өсу деңгейін анықтайды, әсіресе, мойын өзегіндегі өзгерістерді.
Дегенмен, барлық жағдайларда зәр шығатын жолдарды қосымша тексеру - өте қажет (хромоцистоскопия, экскреторлы урография, радийнуклидты ренография). Бөгелме ісіктердің бар жоғын анықтау үшін ректороманоскопия, колоноскопия, асқазанға және көкірекке рентген, бауыр, сүйектерді радиоизотоппен зерттеу керек
|
|
|
Бөгелме ісіктердің болуы саркоманың гистологиялық түрлеріне тікелей байланысты. Пісіп жетілмеген жас саркома клеткалары өте тез қан арқылы тарайды, ал пісіп жетілген түрі көп уақыт ішінде жергілікті жерден тыс ағзаларға таралмай жатады. Саркома негізінде қан, лимфа жүйесі арқылы таралады. Сирек жағдайда ісік тікелей айналасындағы мүшелерге жанасу, не жабысу арқылы таралады. Бөгелме ісіктер өкпеде, бауырда, лимфа бездерінде өте жиі орналасады. Тікелей тарағанда параметральды май қабатына, қуыққа, жатыр түтікшелеріне, қынапқа көшеді, сирек жағдайда – қынапта орналасады. Саркома ұлпасы бірден іш қабына, іш қуысындағы мүшелерге т.б. ауысады. Кейде, кері қарай бағытта да, қынапта, Бартолиниев бездерінде және қуықта бөгелме ісік пайда болады. Жалпы бөгелме ісіктің бағыты ісіктің жатқан жеріне, көлеміне, анатомиялық түріне байланысты. Саркома жатыр мойынында орналасса, онда параметрийге, жамбас лимфа бездеріне тарайды. Сирек жағдайда – алыстағы бөгелме ісіктер анықталады. Сонымен алыстағы бөгелме ісіктер: өкпеде (17,0%), бауырда (9,0%), лимфа бездерінде (8,0%), аналық жыныс бездерінде (7,0%) табылған. Жатыр денесіндегі бұлшық еттерінен пайда болған саркомаларда, бөгелме ісік (75,0%), оның мойын өзегіндегі шырышты қабатыннан пайда болған сарқомаға қарағанда (25%) жиі тіркеледі, оның себебі жатырдың кейінгі бөлігінде диагноз ертерек анықталынады.
Жатыр саркомасынның емдеу әдістері
Ем саркоманың гистологиялық түріне тікелей байланысты келеді.
Емнің түрлері:
· хирургиялық,
· химиотерапиялық,
· сәулемен емдеу.
Көрсетілген емдеу әдістері қосарланып, не кешенді түрде қолданылады. Осыған қарамастан нәтиже өте төмен, себебі қазіргі таңда саркоманың морфогенезі түпкілікті айқын емес және жан-жақты шешілмеген.
Саркома жатыр миомасынан өнсе, онда жатыр экстирпациясы, қосалқы мүшелерімен және оған қоса іштегі үлкен шарбы майда бірге сылынып алынады. Осылардан кейін, емге химиотерапия қосылады. Ісіктің ІІ-ІІІ өсу сатысында, ісік қайта қозбау үшін, қынаптың үстіңгі жағы да, бірге кесіледі. Радийге өте төзімтал келетіндігіне қарамастан ол міндетті түрде берілуі қажет.
Эндометрийден шыққан саркомалар сәуле әдісіне сезімтал келеді. Бірақ ісіктің жатыр денесінде орналасуы ең бірінші ретте операцияны қажет етеді.
Операция - жатыр экстирпациясы - кезінде, міндетті түрде үлкен шарбы май алынады. Ісік жатыр мойынына, немесе параметрий жаққа өссе, онда экстирпацияға қосымша лимфа бездері де сылынады. Операция алдында және одан кейінде сәуле беріліп, қосымша химиотерапия қолданылады. Саркома тек жатыр денесінде орналасқан кезде және еш жаққа тарамасса, онда радикальды операциядан соң сәуле (жамбасқа 46-50 Гр; қынапқа 25-30 Гр) беріледі. Сәуледен кейін химиотерапия қосылады.
Саркома жатырдың сыртқы қабығына, аналық жыныс бездеріне көшсе, онда үлкен шарбы май міндетті түрде сылынады. Операциядан кейін сәуле, химия қосылады. Операция радикальды жасалынбаса, онда қайтадан лапаротомия жасалынып, қайталынады, содан кейін - химиотерапия қолданады. Лейомиосаркомада сәуле қолданбайды, себебі ол сәулеге өте төзімді келеді.
Химиотерапия жатыр саркомасында қолданылады. Сонымен химиотерапияға сезімтал дәрілер жеткілікті.
Олар:
· винкристин,
· дактиномицин,
· циклофосфамид,
· доксорубицин,
· дакарбазин,
· цисплатин,
· ифосфамид.
Доксорубициннің жалғыз өзі 25,0% жағдайда шипалы келеді. Осындай нәтиже цисплатинде де бар. Әрине, дәрілердің бірнешеуін қосарлап қолдану өте тиімді келеді. Емнің нәтижесі әртүрлі: өте жоғары келеді егер эндометрийден шыққан саркомада – бесжылдық өмір сүру мерізімі 68,6% тен, ал лейомиосаркомада бұл көрсеткіш 39,4%, және аралас түрлі ісікте – 7,7%.
Дәріс қорытындысы:
1. Жатыр саркомасы –деп, оның бұлшық еттері мен дәнекер ұлпаларынан, қан тамырларынан шыққан қатерлі ісікті айтады.
2. Жатыр саркомасы осы мүшедегі барлық қатерлі ісіктердің 4-5,0%-ын құраса, ол барлық әйелдердің жыныс мүшелерінің қатерлі ісіктерінің -1,0%-на тең.
3. Саркоманың пайда болуына мына тіндер жатады:жатырдың шырышты қабатының стромасы,жетілмеген клеткалардың бөліктері, мезенхималды клеткалардың элементтері,мезенхимальды және мезодермальды гетеротропты ұрық клеткаларының қалдықтары.
4. Жатыр саркомасы пайда болғандардың көбісі, бұрын сәуле әсеріне шалдыққандар.
5. Сондықтан жабас қуысына сәуле алған әйелдерде жатыр саркомасы пайда болу мүмкіншілігі жоғары болып саналады.
6. Жатыр саркомасына қауіп-қатер тұдыратын факторлар:
· менопауза алдындағы кез келген гинекологиялық аурулар (жатыр миомасы).
· бедеулік, себебі бұл кезде миома, эндокринді өзгеріс (гиперэстрогенемия) жиі анықталынады.
· ісіктің пайда болу себептеріне ішкі секретті бездердің өзгерісі, соған байланысты етеккір, репродуктивті қазметтерінің бұзылыстары, қартайып тозған әйел ағзасы және сол кездегі дәнекер тіндерінің ауытқулығы ерекше рөл атқарады.
7. Жатыр саркомасын тек қана аурудың даму тарихына, клиникалық мәліметтерге сүйене отырып, қосымша УДЗ, рентген, гистероскопия, гистероцервикография тәсілін қолданып, цитологиялық және гистологиялық зерттеулер жүргізу арқылы анықтауға болады.
8. Жатыр саркомасын емдеуде: хирургиялық, химиотерапиялық, сәуле әдістері және олар қосарланып, не кешенді түрде қолданылады.
9. Саркома жатыр миомасынан өнсе, онда жатыр қосалқы мүшелерімен және оған қоса іштегі үлкен шарбы майдыда бірге сылынып алынады (экстирпация). Осылардан кейін, емге химиотерапия қосылады.
10. Ісіктің ІІ-ІІІ өсу сатысында, ісік қайта қозбау үшін, қынаптың үстіңгі жағы да, кесіліп алынады.
11. Эндометрийден шыққан саркомалар сәуле әдісіне сезімтал келеді.
12. Операция - жатыр экстирпациясы - кезінде, міндетті түрде үлкен шарбы май алынады.
13. Ісік жатыр мойынына, немесе параметрий жаққа өссе, онда экстирпацияға қосымша лимфа бездері де сылынады.
14. Операция алдында және одан кейінде сәуле беріліп, қосымша химиотерапия қолданылады.
15. Саркома тек жатыр денесінде орналасқан кезде және еш жаққа тарамасса, онда радикальды операциядан соң сәуле (жамбасқа 46-50 Гр; қынапқа 25-30 Гр) беріледі. Сәуледен кейін химиотерапия қосылады.
16. Емнің нәтижесі әртүрлі, өте жоғарыкөрсеткіші эндометрийден шыққан саркомада - бесжылдық өмір сүру мерізімі 68,6%, ал лейомиосаркомада бұл көрсеткіш 39,4%, және аралас түрлі ісікте – 7,7%.
№31- дәріс
Вульва рагы
Кіріспе. Рактың бұл түрлері әйел ағзасында сирек кездеседі және өніп-өсуінде өзіндік ерекшеліктері бар қатерлі ісік. Көбінесе егде жастағы қарт адамдарда байқалады. Рактың пайда болуы мен дамуына адам папилломасы мен тұмау вирустары негізгі рөл атқарады.
Вульваның анатомиясы
Жалпы әйелдің жыныс мүшелері сыртқы және ішкі боп, екіге бөлінеді. Сыртқы мүшелері жыныс сезімдері үшін, ал ішкі ағзалары – ұрпақ дамыту мен бала табуға және әйел гормондарын өндіру қызметін атқаруға жаралған
Сыртқы жыныс мүшелеріне қасаға төмпешігі, үлкен және кіші жыныс еріндері, қынапқа кіші кіреберіс, үлкен кіреберіс бездері жатады. Сыртқы және ішкі жыныс мүшелерінің шекарасы – қыздық пердесі болып саналады.
Қасаға төмпешігі (mons Veneris) – май ұлпаларынан тұратын үшбұрышты келген сыртқы жыныс мүшелерінің бірі. Ол жамбас сүйектердегі көлденең бөліктердің қосылған жерінде, оның сәл үстінде орналасады. Шекаралары: үстіңгі жағында шат сызығы, оң және сол жағынан шап аймақтары, артқы жағынан үлкен жыныс еріндері бар. Төмпешік шаш түктерімен жабылған. Әйелдерде шаш түктері көлденең сызық бойында түзу қиылған, ал еркектерде керісінше, қылшық үшкірленіп, үшбұрыштанып орналасып, іштің ақ сызығымен кіндікке дейін жалғасады. Жас кезде төмпешікте қылшықтар болмайды, ал қартайған әйелдерде шаш түктері сиректенеді.
Егер аналық жыныс және бүйрек үсті бездерінің қызметі нашарласа, онда төмпешіктегі шаш түктері еркектердегі сияқты өзгеріп және тұк аз болады. Бұған қосымша басқа да, жыныс мүшелерінің өспей қалғандығы дұрыс дамымауы байқалады.
Үлкен жыныс еріндері – екі тері бүрмесі, жан-жағынан жыныс тесігін қоршап тұрады. Тері астына май қабаты қалыңдау орналасады, онда тамырлар, жүйкелер және дәнекер талшықтары қалыптасқан. Алдынан үлкен ерін қасаға төмпешігіне ұласады, артынан біртіндеп тарылады да, ортасынан дәнекерленіп байланысады. Ішкі жағынан үлкен ерін нәзік сарғыштанған терімен жабылған, үстінде шаш түктері және тері май бездері бар. Екі еріннің ортасында қынап бар. Еріндердің төменгі жағында тереңдікте есік алды сірнелі (Бартолини) бездері орналасқан. Оның көлемі 1,0 см-дей болып, шырышты қабықпен жабылған, одан өзек арқылы (ұзындығы 1,5-2,0 см-дей) сөл шығады. Бұл өзек кіші ерінмен, қыздықтың ортасында ашылады. Бартолини бездерін қолмен сипап табуға болады; оның сөлі ақшыл түсті, сілтілі келеді, арнайы иісті болады. Ол көбінесе жыныстық қатынасқа сезім қозған кезде шығады, сөйтіп қынап майланады да, оған түскен ұрық сұйығын сұйылтады. Ал кейінгі жағдай ұрық клеткаларының жақсы қозғалуына мүмкіншілік туғызады.
Үлкен еріндердің артқы байланысы мен тік ішектен артқы тесік ортасындағы жер аралық деп аталады. Ол қалың бұлшық ет және дәнекр тіндерден тұрады. Аралықтың ортасында аралық тігіні бар (3-4 см-дей). Жоғары қарай аралық көлемі кішірейеді, себебі тік ішек қынапқа қарай жақындайды.
Кішкене жыныс еріндері – тік орналасқан, жұп келетін екінші тері бүрмесі. Ол үлкен еріндердің ішкі жағын алып жатыр. Оларды көру үшін үлкен еріндерді сәл сыртқа қарай ажырату керек. Алдыңғы жағынан кіші еріндер екіге бөлініп, «аяқшаларды» құрайды, олар жоғарыдан шүртекеймен (клитор) байланысады.
Шүртекей – конус сияқты, еркектің жыныс мүшесіне ұқсас дене, екі кішкене қуысты заттан тұрады. Ол қан тамырлары мен жүйкелерге бай. Оның басы, денесі, аяқтары болады, солар арқылы шат сүйектеріне жабысып тұрады. Жүйке талшықтары және қан тамырлары шүртекейде өте көп, ол жыныстық қозу кезінде сезім туғызып, көлемін ұлғайтады.
Қынапқа кіреберіс жер, оның шекарасы - алды шүртекеймен, арты үлкен еріндердің қосылысқан жерімен, екі жанынан – кіші еріндердің ішкі жақтарымен, үстіңгі қынапқа қараған жағы- қыздық пердесі, немесе оның қалдықтарымен шектеледі. Қынап кіреберісінде, зәр шығару каналы (үрпі), Бартолини бездерінің тесіктері орналасқан. Бұдан да басқа бұл жерде көптеген кішкене без тесіктері бар, олар жайылма клеткалы көп қабатты шырышты қабатпен жабылып тұрады.
Сыртқы жыныс мүшелері екі артериядан қорек алады: сан артериясы арқылы ал, ішкі жыныс мүшелері - ішкі жамбас артериясының бұтағы мен қамтамасыз етіледі. Көк қан, жыныс тамырларымен ағады.
Сыртқы жыныс мүшелері төрт жүйке жүйесі арқылыжүйкеленіледі.
Олар:
1. жамбас-шап жүйкесі,
2. сан-жыныс жүйкесі,
3. аралық жүйкесі ол жыныс жүйкесінен шығады,
4. аралық жүйке талшықтары артқы тері жүйкесінен таралады.
Сыртқы жыныс мүшелерінің қатерлі ісіктері бір қалыпты емес және өзінше ерекшеліктері бар:
· біріншіден, онкологиялық аурулар әртүрлі себептерден пайда болып, әртүрлі жиілікпен кездеседі,
· екіншіден, олардың клиникалық, морфологиялық, патогенетикалық түрлері де, ағымы да, диагностикалық, емдік, сақтандыру шаралары да әртүрлі.
Вульва рагының эпидемиологиясы
Әйелдердің жыныс мүшелеріндегі барлық қатерлі ісіктердің ішінде вульваның рагы 3-5,0% құрайды. Қазақстанда бұл ауру кейінгі 20 жыл ішінде орташа есеппен екі есе өсті. Ресейде және дамыған Еуропа, Солтүстік Америка жерлерінде бірқалыпты деңгейде. Қара нәсіл әйелдер мен ақ нәсілді әйелдердің арасында вульва рагының айтарлықтай айырмашылығы бар, ол біріншісінде жиі тіркеледі. Бұл ісіктің жиі зақымдайтын жас тобы 60-69 жас. Жас қыздарда және орта жастағы әйелдерде мүлдем кездеспейді.
Вульва рагының пайда болу себептері
Вульва рагының пайда болу себептеріосы күнге шейін нақты анықталмаған. Қазіргі кезде оның пайда болуы туралы екі патогенездік ұғым негізделген:
І- ішкі секретті бездер мен зат алмасу үрдісінің бұзылыстарынан пайда болуы мүмкін, себебі:вульвадағы рак, осы мүшедегі дистофиялық өзгерістерден кейін жиі қалыптасады. Осы дистофиялық өзгерістерге - краурозбен лейкоплакия жатады. Бұлардың әрқайсысында эндокринды мүшелермен зат алмасу үрдістерінің өзгерістері байқалады.
Олар:
§ жыныстық кеш жетілуі (кеш менархе),
§ ерте түсетін менопауза,
§ көміртегі-су үрдісінің бұзылуы (қант ауруы),
§ семіздік,
§ бүйрек үсті без қызметінің бұзылуы,
§ қан қысымының көтерілуі.
Кеш жыныстық жетілу мен менопаузаның ерте тоқталуы репродуктивты жас мезгілін қысқартып, гипоэстрогенемия туындайдыі. Бұл кезде, осы факторға, жан күйзелісі байқалып, иммундық жүйе әлсірейді.
2- вирустық фактор(HPV),ісіктің патогенезінде шешуші рөл атқарады. Вульва рагы папиллома және тұмау вирустарының әсерінен пайда болады. Cыртқы жыныс мүшелеріндегі, тез арада пайда болатын, папилломалар (сүйелдер) жыныс қатынасынан кейін дамиды. Бұл папилломалар көтен мен жыныс мүшелер арасында орналасып, өніп-өседі және олар вульва мен қынап рагына әкеледі.
Рактың даму механизмін былай көрсетуге болады:
1- гипоэстрогения, 2-жасқа байланысты тері мен шырышты қабаттың тарылып, кері қайтуы, 3- дистрофиялық өзгерістер, 4-дисплазияның орын алуы, 5-инвазивты емес рак алды өзгеріс, 6-инвазивты рак.
Сыртқы жыныс мүшелерінің қатерсіз ісіктері
Фиброма – дәнекер тіндерден пайда болады, дөңгелек немесе сопақ тәріздес келіп, негізі жалпақтау не «аяқтары» болады, ол үлкен жыныс еріннің ішінде, немесе қынаптың кіреберіс жеріндегі жұқа шырышты қабатының астында орналасады, Байау өсіп, тек десмоидты түрі қатерлі ісікке айналады.
Миома – бұлшық ет талшықтарынан лейомиома және рабдомиома түрінде кездесіп, үлкен жыныс еріндерінде орналасады, жұмсақ тығыздықта келеді, қозғалысында шектеу болмайды, байау өседі.
Липома - майлы және фибролипома - дәнекер тіндерден пайда болып, дамиды, олар жұмсақтау келеді, дөңгелек тәріздес, сыртқы қабығы болады, терісімен байланыспайды, байау жүреді, көбінесе үлкен жыныс ернінен немесе төмпешік аймағындағы май қабатынан өрбиді.
Гемангиома – сыртқы жыныс мүшелеріндегі қан тамырларынан шығады, ол қылтамырлы және куысты (кавернозды) болып, үлкен жыныс ернінде орналасып, көгілдір немесе қызыл түсті келеді, тері деңгейінен сәл көтеріліп тұрады. Тез өсіп, қынапқа және жатыр мойнына қарай бағытталады.
Лимфангиома – терінің лимфа тамырларынан өседі, ол біреше қуысты болып, ішінде белокты сұйықтығы бар, кішкене түйірлерден құралады, олар бір-бірімен қосылып, көкшіл не қою алқызыл түсті болып келеді.
Емдері - тек операция; кейде электрокоагуляция, криодеструкция және лазер сәулесі пайдаланылады.
Вульваның фонды және рак алды аурулары
Ісік алды фонды өзгерістерге үшкір кондилома, крауроз және лейкоплакия, ал рак алды ауруға дисплазиялар жатады.
Үшкір кондилома – вирусты (HPV) жұқпалы ауру, жастарда, кейде жүктілік кезінде пайда болады. Ол шашақты сүйел тәріздес, беттері бір-біріне жабысқан өспе, ол ракка айналуы мүмкін.
Емі- цитостатикалық дәрілер немесе хирургиялық тәсілдер (крио-электрі, лазерлі коагуляция).
Крауроз – созылмалы беріштеліп, кері дамыған вульвадағы өзгерісті жағдай. Клиникалық белгісінде, үдемелі берішті-семудің нәтижесінде, үлкен және кіші еріндерінің әжімдеп тарылуы мен шүртекейдің семіп, қынаптың кіре берісі мен үрпісінің тарылуы. Терісі мен шырышты қабаты жұқарып жылтырап, құрғап, ақтаңдақтанып, жылтыр қағаз-пергамент тәрізденуі. Осы өзгеріс, аралық пен саның ішкі жағына және шап сызығына дейінгі теріге жайылады. Ол вульваны біркелкі және біржақты зақымдайды.
Оның ең негізгі белгісі - шүртекей мен аралықтағы, үнемі кешке қарай қышыманың пайда болуы, қышыма жылдарға созылып, ауруларды қатты мазалайды, еңбекке жарамсыздық жасатады. Кейде адам өзіне-өзі қол жұмсайтын халге тап болады.
Лейкоплакия деп, жайылма клеткалы шырышты қабатты мен терінің жұқарып, құрғап, онда ақшыл түсті таңбалардың пайда болып, гиперкератозды дисплазияға ұшырағанын айтады. Гиперкетатоздың дамуына байланысты, ол беткей жайылмалы, тері деңгейінен шығып түрған гипертрофиялы және сүйел тәрізді шашақты болып бөлінеді. Крауроз бен лейкоплакияны бір сему процессінің көрінісі деп қарау керек. Сему ұрдісі әуелі дисплазияны, одан соң преинвазивті рактың пайда болуына әкеледі.
Бұл ауруға крауроз қосарланып теріде қышыма пайда болады. Аталмыш екі ауру 25-50% жағыдайларда ракқа әкеледі.
Бұларды анықтау үшін мынадай тексерулер қажет:
1. жан-жақты көзбен көру,
2. вульвоскопия,
3. қаннан қант мөлшерін анықтау,
4. ойық жара болса, онда оның бетінен жақпа алып, цитологиялық тексеруді жүргізу,
5. ет кесіп алып (биопсия)- морфологиялық зерттеу.
Емі – гистологиялық дәлденгеннен кейін ғана консервативті емді қолдануға болады.Жалпы кешенді ем жүргізілуі тиіс, оны орындау ұзақ уақытқа созылады. Әр ауруға ол әртүрлі кешенді ем жүргізіледі.
Олар:
· сыртқы жыныс мүшелерінің гигиенасы,
· сүт пен көкөністен тұратын емдәм,
· ағзаны тыныштандыратын дәрілер (валериан және пустырник),
· қышыманы төмендету үшін гистаминге қарсы дәрілер (димедрол, пиполфен),
· эстроген, андроген майлары,
· витаминдер,
· жүйке талшықтарына спиртті бөгеме жасау,
· хирургиялық жолмен жүйкені қию, криохирургия, лазерлі коагуляция,
· дәрі –дәрмектер көмектеспегенде, операция жасау.
Вульваның лейкоплакия мен краурозы - емге көнбейтін, ұзаққа созылатын және психологиялық күйзеліске жиі ұшырататын өзгерістер.
Дисплазияларда (морфологиялық атипті көрініс), оның клеткаларында өніп-өсу үрдісі жылдамдап, олардың базалды сызықтан шығып кетпеуі байқалады.
Үрдіс үш түрлі көрністе кездеседі:
· әлсіз,
· орташа,
· ауыр.
Емі- операция немесе криодеструкция, лазер сәулесін қолдану. Осы көрсетілген аурулар емнен кейін, диспансерлік бақылауда тұруы қажет.
Инвазивті емес ракқа Педжет және Боуэн аурулары жатады. Бұларды рақтың нөлдік өсу дәрежесі деп те атайды. Клиникалық тұрғыдан ақшыл-қызыл таңбалар қалыптасады. 50% жағдайда инвазивты ракты негіздейді. Емі- вульвоэктомия.
Вульва рагының патанатомиясы
Вульва рагы түйінді, ойық жаралы және жайылған ісік түрінде кездеседі. Олар көбінде рак алды аурулары - лейкоплакия мен крауроздан пайда болады. Бұл өзгерістер шүртекей мен кіші ернінде және аралықта орналасады.
Вульва рагы негізінен 95,0% жағдайда жайылма клеткалы, 4,0% безді және сирек жағдайда (1,0%) базальды клеткалы рак, ал 5,0% жағдайда меланома және 10,0% - бартолин безінен шығады (саркома -1-3,0%).
Вульва рагының жіктелуі
0- сатысы - инвазивті рак алды,
І- сатысы – ісік, 2см-ге шейін, вульвадан шығып кетпеген, аймақтық лимфа бездерінде бөгелме ісігі жоқ,
ІІ- сатысы - ісік, 2см-ден асық,. аймақтық лимфа бездерінде бөгелме ісігі жоқ,
ІІІа- сатысы - ісік, кез келген көлемде, қынапқа, немесе үрпінің төменгі 1/3-не,немесе көтенге дейін жайылған, бөгелме ісігі жоқ,
ІІІб- сатысы - ісік, көлемі жоғарғыдай, жайылуы шамалы, сан-шап лимфа бездерінде қозғалмалы бөгелме ісігі бар,
IVa- сатысы - ісік, үрпінің жоғарғы 1/3-не, немесе қуыққа, немесе тік ішекке, немесе жамбас сүйекке шейін тараған, аймақтық лимфа бездері ұлғаймаған, немесе олар қозғалмалы,
IVб- сатысы – жергілікті ісік, кез келген көлемді, әр түрлі нұсқадағы аймақтық лимфа бездерінде бөгелме ісігі бар, соның ішінде қозғалмайтын бөгелме ісігі бар, немесе жергілікті ісік, кез келген көлемді, алыс мүшелерде бөгелме ісігі бар.
Вульва рагының TNM жүйесі бойынша жіктелуі
Т- алғашқы ісік көлемі.
То- алқашқы ісік білінбейді,
Tis - инвазивті емес ісік,
T1 – ісік, 2см-ге дейін, тек вульвада орналасқан,
T2 – ісік, 2см-ден асық, тек вульвада орналасқан,
T3– ісік, кез келген құрлымға: үрпіге, қынапқа, аралыққа, анальды қыспаққа тараған,
T4 – ісік, кез келген құрлымға: қуықтың шырышты қабатына, үрпінің жоғарғы 1/3-не, тік ішекке, немесе ісік жамбас сүйегіне жабысқан.
N- аймақтық лимфа бездері.
Nх - аймақтық лимфа бездерін анық бағалауға мүмкіндік жоқ,
N0 – аймақтық лимфа бездерінде бөгелме ісіктің белгісі жоқ,
N1 – шап-сан лимфа бездері ұлғаймаған,қозғалмалы,
N2 – шап-сан лимфа бездері ұлғайған, қозғалмалы (клиникалық тұрғыдан бөгелме ісік жоқ),
N3 - лимфа бездері қозғалмайды, немесе ойық жараға айналған.
М - алыстағы бөгелме ісік.
Мх- алыстағы бөгелме ісікті анық бағалауға мүмкіндік жоқ,
М0 – алыстағы бөгелме ісіктің белгісі жоқ,
М1а - жамбас қуысындағы терең жатқан лимфа бездерін сипап анықтауға болады,
М1б – басқа да алыстағы бөгелме ісігі бар.
Вульва рагы І-ІІ өсу сатысында орналасқан жері дәл анықталынады, ал одан кейінгі өсу дәрежесінде орналасқан жерді дәл анықтау қиынға соғады. Орналасуына сәйкес вульва рагы былай бөлінеді:
· үлкен жыныс ерніндегі рак (44,8%). Клиникалық ағымы жөнінен шүртекей және кіші жыныс еріндегі рактардан кейін ортаңғы деңгейдегісі,
· кіші жыныс еріндегі рак (17,6%), қолайлы жүреді,
· шүртекей рагы (27,4%), -өте қатерлі; тез өсіп, шап-сан және жамбас лимфа бездеріне бөгелме ісік береді,
· үлкен шырышты без рагы (2,2%),
· бүкіл вульваның бәрін зақымдайтын рак (8%), болжамы қолайсыз. Созылмалы келетін және асқынатын рак.
Вульва рагының өніп-өсу ерекшеліктері
Ісік түйінінің бет-пішініне сәйкес:
· экзофитті (60,4%),
· эндофитті (28%),
· жайылмалы- (11,6%).
Ерекшеліктері: ісік бір мезетте, немесе біраз уақыт өткеннен кейін бірнеше түйін тастайды.
Вульва рагының гистологиялық түрлері
· жайылма клеткалы мүйізделгіш рак (90%),
· жайылма клеткалы мүйізделмейтін рак;
· базалды клеткалы рак,
· безді рак.
Бөгелме ісік тез арада пайда болады, оның себебі вульва лимфа, қан тамырларына өте бай келеді. Аймақтық лимфа бездеріне шап-сан бездері жатады. Шүртекейдегі ракта, бөгелме ісік, жамбас лимфа бездеріне тарайды. Мұндайда шап-сан бездері сау болуы да мүмкін. Бөгелме ісік дамығанда лимфа бездері дөңгеленіп, қатаяды, ұлғаяды, бірімен- бірі қосылып, жараланады. Терісі тарылғаннан, олар қозғалмай қалады.
Вульва рагындағы бөгелме ісіктің деңгейлері:
І- деңгейдегісі - шап-сан бездері,
ІІ- деңгейдегісі - жамбас лимфа бездері,
ІІІ- деңгейдегісі -бел лимфа бездері.
Вульва рагының клиникалық белгілері
І. Аурулардың шағымы:
· жараланған ісік түйіні, одан қанды-ірің көрінуіне,
· қатты мазалайтын тері қышымасының үдеуіне,
· ісіктің шүртекей аймағында орналасуы,
· ауырсыну сезімінің ұлғайғанын көрсетуі.
ІІ. Гинекологиялық тексеруді үлкейткіш әйнек арқылы жүргізу керек. Ісік қолға қатты сезіледі, қозғалысы шектелген, беті тегіс емес келеді. Ойық жара болса, онда оның жағасы тегіс емес, экзофитті, эндофитті немесе жайылмалы- ісіну ретінде көрінеді. І-ІІ өсу сатысында оның орналасқан жері айқын болады, кейіннен дәл анықтау қиынға соғады, себебі бұл кезде жалпы вульваға тарап, көрші сау мүшелерді зақымдайды. Ең қатерлісі рактың шүртекей аймағында орналасуы. Ісіктің бұл түрі тез өсіп, тез дамиды, бөгелме ісік жиі байқалады. Бұдан басқа рак вульвасына тән қасиет оның көп түйін тастауында. Бұл түйіндер бір мезгілде, немесе әр уақытта әртүрлі жиілікпен көрінуі ықтимал.
Сипау кезінде осылардың бәрін анықтауға болады, керекті жағдайда, гинекологиялық айна және тік ішек- қынап арқылы параметрийдегі өзгерістерді білу үшін көру қажет болады.
Вульва рагының диагностикасы
Вульва рагын анықтау үшін әртүрлі тәсілдерді қолданады.
Олар:
· цитологиялық зерттеу (күдікті жерден және ойық жара бетінен, жақпа алып тексеру),
· биопсия жасау, ол үшін алдын-ала кольпоскопия (вульвоскопия) жүргізу,
· радиоизотопты тексеру (радиоизотоп фосфор-32 дисплазия болғанда 2-2,5 есе, инвазивты емес ракта- 3 есе, ал инвазивті ракта 4-7 есе артық жиналады),
· Пункция жасап, немесе лимфография кезінде, аймақтық (шап-сан) және 2--деңгейдегі жамбас лимфа бездеріндегі бөгелме ісіктің бар-жоғын анықтау, лимфа бездеріндегі өзгерістерді анықтау,
· Көрші сау мүшелердің (қуық, тік ішек) өзгерістерін анықтау үшін цистоскопия, экскреторлы урография, ректоскопия және кеуде қуысын рентгенмен тексеру.
Вульва рагының клиникалық ағымның деңгейлері
Вульва рагыныңклиникалық ағымы әртүрлі деңгеймен, бірінен соң бірі байқалып отырады:
Олар:
1- алғашғы дистофиялық өзгерістер,
2- одан кейін дисплазиялық ауытқулар,
3- инвазивты емес рак,
4- инвазивты кіші рак,
5- жергілікті жерде рактың жайылмалы түрде қалыптасуы, бөгелме ісіктің дамуы, көрші мүшелерге көшуі,
6- лимфа мен қантамырлары арқылы әрі қарай дамуы.
Вульва рагының емдеу жолдары
Сыртқы жыныс мүшелеріндегі (вульвадағы) ракты емдеу үшін қолданатын әдістер әртүрлі.
Олар:
· хирургиялық,
· сәулелі,
· қосарланған ем.
Бұлардың әрқайсысын қолдану үшін рактың өсу сатысын, клиникалық, анатомиялық, гистологиялық түрлерін білу қажет, сонымен бірге аурудың жасын және жалпы ағзадағы өзгерістерді анықтау керек.
Рактың 0- сатысында, операция вульвоэктомия жасалынады. Шүртекей зақымданса, онда бұған қосымша шап-сан лимфа бездері сылынады.
І- сатысында, – вульвоэктомия және шап-сан лимфоаденоэктомиясы жасалынады. Операцияға қарсы көрсеткіш болса, онда сәуле әдісі қолданады.
Рактың ІІ- сатысында, радикалды вульвоэктомия және шап-сан лимфоаденоэктомиясынан кейін сәуле әдісі қолданылады. Қосарланған емге қарсы көрсеткіш болса, онда сәуле әдісі радикалды жоспарда жүргізіледі.
Рактың ІІІ- сатысында, ол асқынбаса, онда радикалды вульвоэктомия және шап-сан лимфоаденоэктомиясын жасап, одан соң сәулемен емделеді.
ДРактың ІV-сатысында, сәуле әдісі мен химиотерапия (блеомицин, оливомицин, циклофосфан) тағайындалады.
Вульва рагының хирургиялық емі
Ол 2 түрлі болады.
Біріншісі, жай вульвоэктомия, ал екіншісі - радикалды вульвоэктомия. Бұлардың бір-бірінен айырмашылығы: біріншіден, жай вульвоэктомияда сылынатын мүше аз көлемде, тері мен шырышты қабатын ғана сылып алады, ал радикалды вульвоэктомияда: жоғарғы аймағы іштің қисық бұлшық еттерінен, төменгісі - сан шандырлары, бұған қоса үлкен сан көк қан тамыры, шап-сан лимфа бездері сылынады және сан үшбұрышында орналасқан артерия мен көк қан тамырлары тазаланады. Кейде бұған қоса жамбас лимфа бездері де алынады (кеңейтілген лимфадиссекция).
Сәуле шоқтары операция алдында және соңынан берілуі ықтимал. Сәуле көздерінен қысқа фокусты рентген, немесе ісік қалыңда әрі терең орналасса, гамма сәулесі қолданады. Сәуле ісік жатқан жерге және аймақтық лимфа бездеріне беріледі. Радий сәулесін (жергілікті жерге) ине арқылы тікелей ісікке кіргізуге болады. Сәуле әдісі жүргізіліп жатқанда, оның нәтижелігін ісіктен зат алып, цитологиялық сараптау арқылы жүргізіледі. Ісік жайылмалы түрде, дистрофиялық ұлпа үстінде пайда болса, мұндай жағдайда ісіктің қайталануы емес, жаңа ауру деп санау керек.
Химиялық дәрілердің рөлі үлкен, әсіресе блеомицин препараты. Бірақ, оның бөгелме ісіктерге әсері төмен келеді.
Жергілікті жердегі қайта пайда болған ракты және аймақтық бөгелме ісікті емдеу – ең қиын әрі күрделі мәселе. Үлкен жыныс ерні рагында - 13,9%, ал шүртекей дегісінде - 48,8% жағдайларда ісік қайта пайда болады.
Сонымен, вульва рагының емнен кейін қайтадан қозуы мына жағдайларда кездеседі.
Олар
1- емдеу жоспары дұрыс жасалынбай, операция орнына сәулемен, әсіресе, 60-тан асқандарда жүргізілгенде,.
2- операцияның көлемін кішірейтіп, радикалды ем қолданылмағанда.
Осы көрсетілген себептерге байланысты вульва рагының қайта қозу кезеңінде, әртүрлі емдік тәсілдер қолданылады.
Олар:
§ алғашқы операция кіші көлемде жасалынған болса, онда екінші ретте радикалды операция міндетті түрде орындалуы қажет,
§ шүртекейдегі қайта пайда болған ракта (қайталанғанда), оның қалдық аяқтарының түбірін және үрпінің 1,0-1,5 см-дейінгі көлемі сылып тасталуы керек,
§ хирургиялық әдісті толық қолдануға мүмкіншілік болмаса, онда криодеструкция жасап, одан соң ісік ұлпасына тікелей және айналасына химиялық дәрілерді енгізу арқылы жүргізіледі.
§ барлық жағдайда қайталанған вульва рагын емдеу, көк қан тамыр арқылы және аймақтық полихимиотерапия аясында орындалауы тиіс.
Осыларды орындау арқылы рактың ІІІ- сатысында, бесжылдық өмір сүру мерзімін 48,3%-ға жеткізуге болады.
Вульва рагының сақтандыру амалдары:
Бірінші сақтандыру шараларына – папилломаны туғызатын вирустарды, гипоэстрогенемияларды, зат алмасу үрдістіндегі – ішкі секретті бұзылыстарды жойып және етеккір мен репродуктивті қызметтерді қалыпқа келтіру керек.
Екінші сақтандыру тәсілдеріне, дер кезінде ісік алды және инвазивты рак емес ауруларды емдеу жатады.
Жалпы сақтандыру шараларының бағыты:
§ гистологиялық зерттеусіз лейкоплакия және краурозды емдеуге болмайды,
§ лейкоплакияда, тек операция – криодестукция, немесе лазермен күйдіру қажет.
§ дәрі-дәрмек әдістері, 6 айдан аспауы тиіс, себебі бұл мезгілдің ішінде ешқандай емдік әсер болмаса, онда ауруға операция жасалынуы керек.
§ гитологогиялық тексеру кезінде, инвазивті рак алдындағы өзгірістерді тапса, онда міндеттті түрде ем операциядан басталғаны жөн, бұл әрі инвазивті рактан сақтандырады.
§ жас әйелдерде, мүше сақтайтын операциялар (дисплазия және инвазивты емес рак) аурулардың жыныстық қатынасқа деген қабілеттерін, мүмкіншіліктерін еш өзгертпейді.
Вульвадағы қатерлі меланомасы
Сыртқы жыныс мүшелерінің барлық қатерлі ісіктері ішінде 5,0%-ы осы мүшенің меланомасын құрайды, ал 25-40,0% жағдайда бұл ісік қатерсіз, әсіресе тері үстінен көтеріліп тұрған қалдардан дамиды. Осындай ауруы барларды ауруханалық жағдайда, тек операция жолымен емдейді, сөйтіп жедел-тез микроскопиялық зерттеу жүргізіледі, егер меланома болып шықса, онда радикалды операция жасалынады.
Вульва меланомасының клиникалық белгілеріне:ауырсыну сезімі, қан кету, тері деңгейінен шығып тұрған қоңыр-қара түсті дақ жатады. Кейіннен ол жараланып, жарадан қан кету байқалады. Оны лупамен көрсе, онда ісіктің айналасынан қара таңбаларды аңғаруға болады, бұл оның тері арқылы таралған тәжісі. Меланома 50,0% жағдайда үлкен жыныс еріндерінде, шүртекейде және 25,0% кіші жыныс еріндерінде орналасады. Шүртекейді зақымдауы - өте қолайсыз, меланома өршиді, тез бөгелме ісік береді. Ал, бөгелме ісік беру, теріні жарақаттау деңгейіне тікелей байланысты.
Олар Кларк жіктеуі бойынша:
І- деңгейде, терінің шырышты қабатының ішінде болуы,
ІІ-деңгейде, ісік, тері ішіне 1,0 мм-ге шейін өсіп жетуі,
ІІІ-деңгейде, тері ішіне 1-2 мм-ге шейін өсіп жетуі,
ІV-деңгейде, тері ішіне 2 мм-ден аса өсіп жетуі,
V- деңгейде, тері асты май қабатына шейін зақымдауы
Вульва меланомасы шап-сан лимфа бездеріне 24-74,0%-ға шейін бөгелме ісік береді. Ол лимфа бездерінен тыс, бірден қан тамыры арқылы да, бөгелме ісік береді, ал енді асқынған кездерде, бұл осы екі жолмен қосарланып жүруі ықтимал. Мұндайда аурудың өмір сүру мерзімі 1-3 айдан аспайды. Алыстан бөгелме ісік сан алуан болуы мүмкін, соның ішінде, өте жиі кездесетін мүшелер: өкпе, бауыр, ал сирек жағдайда – ми, бүйрек, бүйрек үсті без, сүйектер. Алыста бөгелме ісік жоқ болса, онда радикалды вульвоэктомия жасауға тырысу керек. Бұл операцияға қосымша аймақтық лимфа бездері де сылынады, кейде жамбас қуыстарындағы лимфа бездерін де алуға тура келеді. Иммунды тәсіл және бұған қосарлаған химиотерапия нәтижелі болады.
Вульва саркомасы
Өте сирек кездесетін ісік, оның диагностикасы және емі өте қиын, Морфологиялық әдістің өзі де, кейде саркоманы дәл анықтай алмайды. Сондықтан, микроскоппен қарағанда, көз алаңында 10-нан астам клеткалардың өніп-өсуі жылдам, әрі митоз көбейсе, онда қатерлі ісіктің бар болғанын анықтайды. Ісіктің тез өсуі және бартолинов шырыш бездерінің зақымдануы саркоманың тағы бір клиникалық белгісі болып саналады. Ісіктің өске сайын оның ортасы өліеттенеді. Радикалды хирургиялық көмек сәуле және химиялық дәрілермен толықтырылуы қажет, себебі саркомада жиі қайта қозу мен бөгелме ісік байқалады.
Вульваның екіншлік бөгелмелі ракқа ұшырауы, көбінесе жатыр мойыншасындағы, қынаптағы, жыныс бездеріндегі, асқазан мен ішектегі, зәр жүретін жолдағы және өкпе мен қалқанша бездегі рактардан пайда болады.
Вульва рагының болжамы
Жалпы аурулардың емнен кейін өмір сүруі көп жағдайда оның даму сатысына байланысты болады. Сонымен, рактың І- сатысында науқастың бесжылдық өмір сүру көрсеткіш 81,4% тең болса, ал оның - ІІ- сатысында - 56,6%-ға жетіп, енді ІІІ- сатысында – 37,4%, одан соң ІV-сатысында – 14,6%-ға тең болады. Қосарланған емде, нәтиже жоғары болады, бесжылдық көрсеткіші 63-84,0% болса, ал тек қана сәуле әдісін қолданғанда бұл көрсеткіш 47-50,0%-ға төмендейді.
Диспансерлік бақылау жалпы ереже бойынша орындалады.
Дәріс қорытындысы:
1. Сыртқы жыныс мүшелеріне қасаға төмпешігі, үлкен және кіші жыныс еріндері, қынапқа кіші, үлкен кіреберіс бездері жатады.
2. Сыртқы және ішкі жыныс мүшелерінің шекарасы – қыздық пердесі болып саналады.
3. Әйелдердің сыртқы жыныс мүшелерінің ішінде вульва рагы өте жиі кездеседі.
4. Рактың бұл түрлері егде жастағы қарт адамдарда байқалады.
5. Рактың пайда болуы мен дамуына адам папиллмасы мен тұмау вирустары негізгі рөл атқарады.
6. Вульвадағы рак, осы мүшедегі дистофиялық өзгерістер краурозбен лейкоплакиядан кейін жиі қалыптасады. Бұлардың әрқайсысында эндокринды мүшелер мен зат алмасу үрдістерінің өзгерістері байқалады.
7. Әйелдердің жыныс мүшелеріндегі барлық қатерлі ісіктердің ішінде вульваның рагы 3-5,0% құрайды. Қазақстанда бұл ауру кейінгі 20 жыл ішінде орташа есеппен екі есе өсті
8. Рактың даму механизмі: 1- гипоэстрогения, 2-жасқа байланысты тері мен шырышты қабаттың тарылып, кері қайтуы, 3- дистрофиялық өзгерістер, 4-дисплазияның орын алуы, 5-инвазивты емес рак алды өзгеріс, 6-инвазивты рак.
9. Вульваның қатерсіз ісіктеріне: фиброма, миома, липома, гемангиома, лимфангиома, ал фонды рак алды ауруына: үшкір кондилома, крауроз және лейкоплакия жатады.
10. Ісіктің патанатомиялық көрінісіне байланысты: экзофитті (60,4%),эндофитті (28%) және жайылмалы- (11,6%) түрлері жатады..
11. Ерекшеліктері: ісік бір мезетте, немесе біраз уақыт өткеннен кейін бірнеше түйін тастайды.
12. Вульва рагының гистологиялық түрлеріне: жайылма клеткалы мүйізделгіш (90%), жайылма клеткалы мүйізделмейтін; базалды клеткалы және безді рак жатады.
13. Вульва рагы негізінен 95,0% жағдайда жайылма клеткалы, 4,0% безді және сирек жағдайда (1,0%) базальды клеткалы рак, ал 5,0% жағдайда меланома және 10,0% - бартолин безінен шығады (саркома -1-3,0%).
14. Вульва рагының хирургиялық емі 2 түрлі болады,. біріншісі - жай вульвоэктомия, ал екіншісі - радикалды вульвоэктомия.
15. Сәуле шоқтары операция алдында және соңынан беріледі.
16. Сәуле көздерінен қысқа фокусты рентген, немесе ісік қалыңда әрі терең орналасса, гамма сәулесі қолданады.
17. Сәуле ісік жатқан жерге және аймақтық лимфа бездеріне беріледі.
18. Химиялық дәрілердің рөлі үлкен, әсіресе блеомицин препараты. Бірақ, оның бөгелме ісіктерге әсері төмен келеді.
19. Үлкен жыныс ерні рагында - 13,9%, ал шүртекейде - 48,8% жағдайларда ісік қайта пайда болады.
20. Бірінші сақтандыру шараларына – папилломаны туғызатын вирустарды, гипоэстрогенемияларды, зат алмасу үрдістіндегі – ішкі секретті бұзылыстарды жойып және етеккір мен репродуктивті қызметтерді қалыпқа келтіру жатады.
21. Екінші сақтандыру тәсілдеріне, дер кезінде ісік алды және инвазивты рак емес ауруларды емдеу жатады.
22. Сыртқы жыныс мүшелерінің барлық қатерлі ісіктері ішінде 5,0%-ы осы вульваның меланомасын құрайды,
23. Ол 25-40,0% жағдайда қатерсіз, әсіресе, тері үстінен көтеріліп тұрған қалдардан дамиды.
24. Вульва саркомасы өте сирек кездесетін ісік.
25. рактың І- сатысында науқастың бесжылдық өмір сүру көрсеткіш 81,4% тең болса, ал оның - ІІ- сатысында - 56,6%-ға жетіп, енді ІІІ- сатысында – 37,4%, одан соң ІV-сатысында – 14,6%-ға тең болады.
26. Қосарланған емде, нәтиже жоғары болады, бесжылдық көрсеткіші 63-84,0%, ал тек қана сәуле әдісін қолданғанда бұл көрсеткіш 47-50,0%-ға төмендейді.
№32- дәріс
Ана без рагы
Кіріспе. Ана без рагының өзіндік эпидемиологиялық, клиникалық, анатомиялық, морфологиялық ерекшеліктері бар. Осылардың бәрі гормондарға тәуелділікке байланысты. Ісіктің қатерсіз түрлерінің қатерлі түрлеріне ауысуы жиі кездесіп, оның өніп-өсуі тек қана бір жерде емес, бірден бірнеше жерлерде байқалады. Ана безінде еш өзгерістері болмасада, оның орналасқан жерінен бөлек, іш перденің артында пайда болуы мүмкін. Клиникалық белгілері арқылы ана безіндегі ісікті қатерлі, не қатерсіз ісік екенін ажырату қиын.
Ана безінің анатомиясы мен физиологиясы
Ана бездері - жұп, пішіні өрік дәні сияқты, ұзындығы 3-4,0см, ені-2-2,5см, қалыңдығы-1-1,5см, салмағы- 6-8 гр. Кәрі әйелдерде олар қатаяды, сіңірленеді. Аналық без артқы дәнекер жалпақ байланысқа артымен жабысып тұр, сыртқы беті түгелімен іш қуысына қарап жатыр. Ол екі жақтан да ілініп тұрған сияқты көрінеді, бұл жағдай жалпақ жатыр, ана бездіv
