Тік ішек рагын химиотерапиямен емдеу жолдары 6 страница

Қуық асты без рагының ж іктеліуі

Қуық асты без рагының гистологиялықжіктелуі әртүрлі   болады.

Олар:

· безді,

· ауыспалы-клеткалы,

· жайылма клеткалы,

· пісіп жетілмеген түрі.

Осылардың ішінде өте жиі кездесетіні безді рак (90%). Ісіктің қатерлі зияндылық деңгейі морфологиялық тексеру кезінде бірден анықталады. Ол үшін клетканың пісіп - жетілу деңгейі анықталады.

Олар::

· G₁ -жоғары деңгейде пісіп, жетілген,

· G₂- орташа деңгейде пісіп,жетілген,

· G_3-4- төменгі деңгейде пісіп, жетілген, немесе піспеген, жетілмеген клетка.

Қуық асты без рагының TNM жүйесі бойынша жіктелуі

Бүл жіктеудің   ерекшелігі, жіктеу тек безді рак үшін, ал егер ісік ауыспалы клеткалы болса, онда ол зәр шығару жолдарының  ісігі деп қарастырылады.

Т – алғашқы  ісік:

Т_х –ісік көзі белгісіз,

Т₀ –ісік көзі анықталынбаған,

Т₁ – ісік, бездің жартысынан кем қамтыған және сипағанда қалыпты тіндермен қоршалған,

Т_1а –ісік, кездейсоқ морфологиялық зерттеу кезінде анықталып, ол сылынған ұлпаның 5,0% құрайды,

Т_1б –ісік, кездейсоқ морфологиялық зерттеу кезінде анықталып, ол сылынған ұлпаның 5,0%-дан артығын құрайды,

Т_1с – қуық асты антигені қанда анықталынғаннан соң, жіңішке инемен биопсия жасағанда ісік клеткасы табылған,

Т₂ – ісік, бездің жартысын, немесе одан көп бөлігін алып, бірақоның көлемін ұлғайтпааған,, немесе пішінін өзгертпеген,

Т_2а – ісік, бездің  бір бөлігін, немесе одан да аз бөлігін зақымдаған,

Т_2б – ісік, бездің бір бөлік көлемінен асып түседі, бірақ екі бөлікке дейін жетпейді

Т_2с – ісік, бездің екі бөлігін де қамтыған.

Ескерту: егер биопсия кезінде цитологиялық диагноз екі бөлімде бар екенін дәлелдеп, бірақ ол сипауға келмесе немесе басқаша диагностикалық тәсілдерде көрінбесе, онда ол Т_1с – деп қаралады

Т₃ – ісік,без қабығының сыртына шығып кеткен,

Т_3а – ісік, бір жағынан, немесе екі жағынан да ісіктің сыртқы қабықтан шығып кеткен,

Т_3б – ісік,  ұрық көпіршіктеріне, өзектеріне тараған,

Ескерту: егер ісік бездің төбесіне жетіп, одан асып түспесе (сыртқы қабық сау), онда ол Т₂ деп қарастырылады

Т₄ – ісік, көрші мүшелерге (тік ішек, қуықтың мойнына, сыртқы үрпіге, жамбас бұлшық еттеріне) тараған.

N – аймақтық лимфа бездері

Бұларға жамбас қуысындағы, жамбас артериясындағы лимфа бездері жамбас артериясының бөлінген жердегі деңгейден төменгі жерлер жатады

N_x – аймақтық лимфа бездері белгісіз,

N₀ – бөгелме ісік аймақтық лимфа бездерінде жоқ,

N₁ – бөгелме ісік, алысқы мүшелерде бар

Ескерту: егер бөгелме ісік көлемі 0,2 см-ден аспаса, онда pN₁min- деп белгіленеді

М – алыстағы метастаздар

М_х – алыстағы бөгелме ісіктерді  анықтау мүмкін емес,

М₀ – бөгелме ісік жоқ

М₁ – бөгелме ісік бар

N_1а – аймақтық бөгелме ісік жоқ,

N_1б – сүйекте бөгелме ісік бар,

N_1с басқа алыстағы бөгелме ісік бар.

Патоморфологиялық зерттеудің қорытындысында клетканың  пісіп жетілуін, TNM жүйесіне G деген әріп қосылып белгіленеді. Мысалы, G_Т, G_N, G_M, бірақ G_Т1 деген жоқ.

TNM және G жүйелеріне сәйкес қуық асты без рагының салыстырмалы өсу сатысы

сатысы	Т	N	M	G
I	T1a	N0	M0	G1
II	T1a	N0	M0	G2, 3, 4
	T1б	N0	M0	кез келген G
	T1с	N0	M0	кез келген G
	T2	N0	M0	кез келген G
III	T3	N0	M0	кез келген G
IV	T4	N0	M0	кез келген G
	кез келген Т	N0-1	M0	кез келген G

Қуық асты без рагының к линикалық белгілері

Қуық асты без рагының алғашқы өсу сатысында  ешқандай белгілер болмайды. Тек, қатерсіз аурулар туралы тек ТУР операциясы кезіндетабылса, ол 5-10,0% адамдардан рак анықталынады. Осылардың 2/3-інде ісік клеткаларының пісіп жетілген түрлері байқалады, осы өзгерістер сылынған без ұлпасының 5,0% құрайды.

Клиникалық белгілері ісіктің екі көріністерімен білінеді:

· біріншіден, зәр аз-аздан жиі-жиі шығып, тамшылап ағып, ауырсыну сезімнің болуы.

· екіншіден, ісіктің өршуі, асқынуы кезінде  көрші тіндерге, мүшелерге тарап, зәрмен қан кету, ауырсыну сезімнің ұлғайуы.

Шартты түрде қуық асты без рагын жергілікті асқынбаған және асқынған ісік деп бөлуге болады.

Асқынбаған ракта ісік  тек қуық жағынан білінеді және көбінесе бұлар 60-тан асқандарда сезіледі.  Ағзада бұл кезде көптеген тағы да қосарланып жүретін аурулар болады (без аденомасы, гиперплазиясы т.б.). Осылардың да клиникалық белгілері алдыңғы қатарда болады. Үлкейген қуық асты без қуықты қысады, тітіркендіреді, міне, осыдан кейін науқас жиі-жиі кіші дәретке отырады. Егер зәр жүретін жолдар қысылса, онда зәрдің тоқталуы байқалады, бұл қосымша пиелонефрит, нефрит ауруларын туғызады. Ісік өсе келіп, жүйке талшықтарына және көрші сау мүшелерге зиянды әсерін тигізеді, осының салдарынан зәрді ұстай алмау белгісі пайда  болады. Қуыққа сәл зәр жиналса, адамды кіші дәрет тартып тұрады, бірақ зәр жүретін жол қысылып тарылғаннан, ол толық зәрден босай алмайды, зәр ағарда  жұқпа  пайда болып, асқынады.

Ал рак клеткаларының  алыстағы мүшелерде бөгелме ісік боп орналасуы иммунитетті төмендетеді, қосымша ағзаны уыттандырады, науқас арықтайды. Қуық асты без рагында бөгелме ісік сүйектерде өте жиі орналасады, ал олар омыртқаларда болса, онда бұларда ауырсыну сезімі күшейіп, қосымша нәжіс пен зәр жүру  бұзылады, ал сан сүйегін жарақаттаса, патологиялық сынықтар байқалады. Ісік  асқынғанда ауырсыну сезімі үдей түседі, ауру жүдейді, зәр шығуы  толығынан бұзылып, қан азаяды.

Қуық асты без рагының д иагностикасы

Аурудың даму тарихы (анамнез) – ең диагнозды анықтаудың негізгі болып саналады, сол арқылы ісіктің басталу мерзімін, зәр жүру үрдісінің бұзылу деңгейін (дизурия), аурудың әлсірегенін, арықтағанын анықтауға болады. Бұлардың бәрі диагноз қоюға көмектесетін қосымша белігі болып саналады.

Науқастың сырт көрінісі - бозаруы, ағаруы, арықтауы – ісіктің асқынғанын көрсететін белгілер.

Көру кезінде, осыларға ерекше мән бере отырып, шет орналасқан лимфа бездеріне, бауырға, бүйрекке, қуыққа қөңіл бөлу керек. Міндетті түрде кіші дәреттен кейін қуықта қалған зәр мөлшерін (қалдығын) анықтаған жөн. Егер қуық асты без рагына күдік туғанда, мыналарды қолдану қажет:

· саусақпен тік ішек арқылы қуық асты без көлемін анықтау,

· қуық асты без антигенін (КАБА) қаннан байқау,

· ультрадыбыс арқылы зерттеп, соның көмегі арқылы биопсия жасау.

І. Қуық асты безді қолмен көру кезінде,  науқасты тоңқайтып, немесе оң жақ бүйіріне жатқызу арқылы жүргізіп, ісіктің көлемін, өсу сатысын, орналасқан жерін, тығыздығын анықтайды. Қуық асты без рагын қолмен тексергенде мынадай өзгерістерді анықтауға болады.

Сол кезде:

· без көлемінің  ассиметриясын,

· бездің  тығыздығын, ол өте қатты болуы,

· көрші мүшемен байланыста болса, бездің  қозғалысы өте нашар, не оның  қозғалмайтынын,

· ұрық көпіршіктерін сипап анықтауды.

Қолға сезілген бездегі түйіннен, тек 30,0% жағдайда ғана, кейіннен рак дәлелденеді.

2. Қуық асты без антигенін анықау - өте маңызды, оған  қарап тек ісікті анықтап қоймайды, сонымен қатар болжам жасауға болады.

Халықты жаппай тексеру кезінде (скрининг) барлық жастағы адамдарға қалыпты деңгей ретінде 4нг/мл қанның сарысуындағы без антигенінің көрсеткіші алынады. Бұл мөлшер мынадай жағдайларда ұлғаяды:

· ракта,

· қатерсіз ауруда (без гиперплазиясында),

· қабыну ауруында,

· без ишемиясында немесе инфаркт ауруында,

· зерттеу алдында ұрық сүйығы көрінсе,

Қуық асты без рагын анықтаумен  қатар, қуық асты без антигенін (ҚАБА) әдісі мына жағдайларда қолданады:

1. Без толығынан сылынған кезде оның мөлшері 0,1 нг/мл, немесе тіпті анықталмай қалады. Ол көтерілсе, онда ісіктің қайта қозғанын көрсетеді. Егер ҚАБА мөлшері 0,1 нг/мл болып, клиникалық көрініс жоқ болса, онда басқа диагностикалық тәсілдерді қолданудың қажеті жоқ болып саналады.

2. Науқас адам сәулемен  емделсе, онда оның нәтижесін осы әдіс арқылы қадағалауға болады. Ем нәтижелі болса, онда көрсеткіш төмендейді, ал  ол көтерілсе, онда ісіктің асқынғанын көрсетеді. Емге дейін науқаста ҚАБА 2,0 нг/мл ден аспаса, онда болжам 82,0% жағдайда қалыпты деңгейде болады, ал одан да жоғары болғандарда (40-50 нг/мг), бұл көрсеткіш аурудың 30,0% ғана байқалады. Сонымен емнен кейін бұл көрсеткіш төмен болып тұрса, онда айығу мерізімі  3-5 жылға созылады.

3. Ісік  асқынған ауруларда да, ҚАБА көрсеткіші болжам ретінде қолданады. Ол көтерілсе, онда ісіктің  одан әрі асқынуы байқалады. Мұндайда емдік тәсіл міндетті түрде өзгертілуі қажет.

Ультрадыбыс арқылы зерттеу, тік ішек арқылы жүргізілсе, онда оның құндылығы едәуір жоғары болады.  Бұл тәсіл бездің құрылысын, көлемін және оны қоршаған мүшелердің жағдайын анықтап береді. Егер без өзгеріссіз болса, онда ол үшбұрышты болып, оның негізі тік ішек жаққа, ұшы – қуықтың мойнына бағытталады. Көлденең көлемі 40-45мм, алдыңғы-артқы деңгейі 20-27мм, ені 35-38 мм тең келеді. Ультрадыбыс томограммасында бездің ортаңғы және шет жақтары көрінеді. Шет жағы біркелкі түсті болады, ал ортаңғы жағы зәр жүргіштің айналасында ашық-бозғылттау келіп, бірнеше қуысты болып білінеді. Без май, дәнекер  қабатымен қоршалған, олар қойу түсті болып көрінеді. Ұрық көпіршіктерінің көлемі 2 х 7,0 мм-дей, ол қуық пен без ортасында орналасады.

Бездің барлық көлемінің 75,0%-ын шет жақ бөлігі  алып жатады, онда 8,0% - рак орналасады. Бездің орталығы – 20,0% көлемін құрайды, мұнда 5,0% жағдайда рак табылады. Зәр жүретін жер бездің 5,0% тең, мұнда 20,0% жағдайда рак пайда болады.

Бездің алдыңғы жағы қолға сипауға келмейді, міне, осы жердегі ісік түйіні ультрадабас арқылы жақсы көрінеді. Орталық жердегі ісік түйіні нашар білінеді.  Ісіктің өсуі, көрші мүшелерге тарауы ультрадыбыста айқын көрінеді, ісіктің өсу сатысын дәл анықтауға болады.

Қуық асты безден биопсия алу

Рак – міндетті түрде морфологиялық дәлелдеуді қажет етеді. Ол үшін жіңішке ине ультрадыбыстық қадағалаумен без ұлпасына кіргізіп, күдікті жерден шығынды сорып алынады да, ол шыныға жағылып, кептіріледі, боялады. Биопсия тік ішек және үрпі арқылы жүргізіледі. Ашық биопсия қолданбайды. Үрпі арқылы жүргізілген биопсияда тек қана диагноз дәлелденбей, оған қосымша зәр жүру үрдісі қадағаланады. Қуық арқылы да биопсия жасауға болады, бірақ бұл өте мұқтаждық жағдайда: зәр жүрмей, пиелонефрит күшейгенде, қанда азот ұлғайғанда және қуыққа жыланкөз жасалынғанда қолданылатын тәсіл.

Тәжірибеде көбінесе тік ішек арқылы биопсия, тек бір жерден ғана емес, азында бес - алты жерден алынады. Асқыну аз кездеседі, егер ол болса тек қуық және үрпі жарақаттанады, содан соң гематоурия, гематоспермия, гематома болулары мүмкін. Жұқпа  тарамау үшін антибиотиктер беріледі.

Кейде қуық асты безді ұқалау арқылы, оның сөлін алып, цитологиялық тексеру арқылы диагноз қойылады.

Рентгендік компьютерлік томография – қосымша тәсілдің бірі, ол арқылы ісіктің өсу сатысын, көрші мүшелердегі өзгерістерді анықтап, сәуле әдісін жоспарлайды. Ол үшін қуықты суға толтырады (200-300мл), тік ішекке контрасты затпен суланған жұмсақ зат енгізіледі. Осылай еткенде қуық асты бездің көлемі, пішіні айқын көрінеді. Бірақ рак екенін немесе аденома екенін ажыратпайды. Бұл тәсілдің құндылығы бөгелме ісіктерді  табуында.

Магнитті-резонанстық томография (МРТ), РКТ-ға қарағанда МРТ-ның көп артықшылығы бар.  МРТ үрпінің және қуық асты бездің қуыққа ара-қатынасын айқын көрсетеді. Бұған қосымша жамбас бұлшық еттерінің, лимфа бездерінің, май қабаттарының, сыртқы тік ішек қыспақтарының ісікпен байланысын жан-жақты етіп көрсетеді. Қорыта айтқанда жамбас қуысындағы мүшелердің анатомиялық құрылысын анық білдіреді, әсіресе, ұрық көпіршіктерінің ісікпен өзара байланыстарын 50,0%-дан 97,0%-ға шейін анықтайды. Сондықтан бұл  әдіс өте құнды. Егер қуық асты без антигені қанның сарысуында үлкен деңгейде болып, ал қалған диагностикалық тәсілдер (КТ, РКТ, УЗИ) теріс нәтиже көрсетсе, тек қана осы тәсіл мәселенің бәрін дұрыс шешіп беруге көмектеседі. Бұл әдістің арқасында ісіктің  өсу сатысы, аймақтық лимфа бездердің және көрші мүшелердің өзгерістері дәл айқындалады, сөйтіп тиімді емдік бағдарлама жасауға толық мүмкіншілік туады.

Позитронды эмиссиондық томография (ПЭТ), қ азіргі таңда ісік туралы ақпараттық, молекулярлық мәліметтерді түгелімен жан-жақты беретін рентгенологиялық әдіс. Келешегі мол диагностикалық құралдың бірі.

Экскреторлы урография - б үйрек қызметін және зәр ағардың өзгерістерін кеңінен анықтайтын әдіс. Осылардың бәрі ісік зәр ағарды қысқан кезде қажет болады, бұл кезде  рентген сәулесін ұстап қалатын контрасты зат бүйректі, зәр ағарды, бүйрек қақпасын т.б. көрсетпейді.

Цистоскопия, қ уық асты без рагында қосымша диагностикалық әдіс болып саналады. Ісік қуыққа көшсе, онда цистоскопияның нәтижесінде қуық қабырғаларынан өзгерістерді көруге болады және жалпы қуықтың, оның ішінде қуық мойнының бұзылғанын анықтауға болады.

Сүйектерге сцинтография жасау, қуық асты бездің рак ауруында сүйектерде бөгелме ісік болса, немесе оларға күдік туса, сонда сцинтография жасауға болады. Әдіс, әрине, қуық асты бездің антигеніне қарағанда өте қымбат келеді, бірақ диагностикалық құндылығы сәл жоғары.

Бұл тәсілді, қуық асты без антигенінің мөлшері 20 нг/мл-ден төмен болғанда қолданған жөн. Сүйектердегі бөгелме ісіктер: омыртқа, жамбас, сан т.б. жалпақ сүйектерде - остеобластикалық, остеолитикалық, немесе осы екеуінің аралас түрлі болып көрінеді.

Қуық асты без рагын анықтауда скрининг тәсілін қолдану

Рак ауруына қарсы күрестегі бағдарламаның ең маңызды бір бағыты скрининг, ол халықты жаппай профилактикалық тексеру. Оның табысты болуы ісік ауруының биологиялық ерекшелігі мен клиникалық ағымына және әдістеменің жетілуімен де тікелей байланысты.

Рактың І-ІІ өсу сатысы, белгісіз болуына  байланысты оларды тек профилактикалық тексеруде, тек  скрининг арқылы анықтауға болады.

Ол үшін:

· тік ішек арқылы қуық асты безді қолмен көру,

· ультрадыбыстық зерттеулерді қолдану,

· қуық асты без антигенін қан сарысуынан анықтау.

Еркектер арасында ҚАБА тәсілінің нәтижесінде дені сау адамдардан 5,7% қуық асты без рагы анықтаған. Солардың ішінде 77,7% аурулардан қуық асты без рагының алғашқы дәрежелері табылған. Ал, өз бетінше емханаға келіп, ҚАБА әдісі қолданылмаған  адамдардан анықталған рак  22,0%-ға тең болған. Сонымен скрининг тәсілімен анықталған  адамдарға 48,8% жағдайда, ал скринингсіз өткізілген кезде -тек  25,0% ауруларға радикальды ем жасалған. Осы мәліметке сүйене отырып, 50-70 жас арасындағы ер азаматтарға ҚАБА әдісін жүргізу өте құнды және тиімді екенін білуге болады. ҚАБА нәтижесі 4 нг/мл-ден жоғары болса, онда міндетті түрде адамдарға тік ішек арқылы көру немесе УДЗ жүргізілуі керек.

Қуық асты без рагын басқа аурулардан ажырату

Қуық асты без рагын басқа аурулардан ажырату ең маңызды анықтау жолы болып табылады. Оны көптеген аурулардан ажырата білі керек.

Олар:

· созылмалы қабыну (простатит),

· аденома,

· саркома,

· бездегі тас,

· қуық айналасындағы мүшелердің  рагы,

    Созылмалы қабыну (простатит), көбінде соз, трихомониаз т.б. ауруларымен жыныстық қатынастардан кейін дамиды. Бұларға қосымша уретрит өте жиі қосарланып, осының салдарынан бездің қозғалысы нашарлайды. Без сөлінен қабыну кезінде лейкоциттерді, лецитиндерді, ал ісік ауруында рак клеткасын анықтайды. Рак көбінесе 50-ден асқандарда, ал қабыну жастарда кездеседі.  

Туберкулезде, зәр шыққанда, ақырғы тамшыда іріңді көруге болады. Без сөлінде туберкулез таяқшасы кездескендіктен, оны  теңіз шошқасына енгізгенде ол туберкулезбен аурады,. Жалпы қуық асты безі туберкулезбен өте сирек ауырады. Ол жас адамдарда басымырақ кездеседі, негізінде зәр жолдары мен бүйрек зақымданады.

Актиномикоз өте сирек кездеседі, ол несеп-жыныстық мүшелерді зақымдап, шап аралық терісінде жыланкөздер пайда болып, одан актиномикоздың қабықтары  аралас іріңді сұйық шығып тұрады.

Мерез – созылмалы, еш уақытта ауырсыну сезімі жоқ, тек кешенді тексерулердің арқасында (Вассерман реакция) ғана диагнозды дұрыс қойуға болады.

Без аденомасы. Тік ішекті саусақпен тексергенде без аденомасында оның тығыздығы жұмсақтау, шекарасы ап-айқын, қозғалысы сақталған, беті тегіс келеді, ал онда рак болса, түйін өте қатты, шекарасы көмескіл, аз қозғалатын, беті адыр-бұдыр тегіс болмайды. 

Цистоскопия кезінде, аденомада - қуық пішіні өзгеріп, сыртынан қысылып, сығылады, сондықтан үрпі жолы -тегіс болмайды. Ал ракта, егер ол үрпіге  көшсе, немесе қуыққа өтсе, ауырсыну  сезімі байқалады. Зәр ағардың  жоғары бөлігі кеңейіп, гидронефроз туындайды. Үрпінің  қысылуы жоғары  деңгейде болса, онда ол рак ауруына тән қасиет. Аденома қуық ішіне қарай «төбешік» сияқты тегіс боп өседі, ал ракта ол ондай болмайды. Ракта қуық түбіндегі үшбырыш  өзгеріп,- ол пішінін өзгертеді. Осы аурулар бір мүшеде пайда болатындықтан, оларға сәйкес белгілер де қосарланады. Бірақта, лимфа бездері мен жамбас сүйектердің қосымша зақымдануы, науқастың  хал-жағдайының нашарлап  үдей түсуі, ракқа ғана тән қасиет. Жамбас сүйектерінде, сегіз көзде, белде т.б. жерде бөгелме ісік пайда  болғанда, ауырсыну  сезімі пайда болады, ал ол аденомада мүлдем болмайды. Негізгі күдікті- тек биопсия арқылы анықтауға болады.

Бездегі тастар, рак сияқты зәр жүргенде, ауырсыну  сезімін туғызады. Бұл кезде ауырсыну сезімі, тек тік ішекке беріледі және ол отырған кезде, жыныстық қатынаста байқалады.  Безді сипау кезінде, тас болса, онда ауырсыну сезімі үдейді, ал  ракта бұл белгі болмайды.

Қуық асты без рагын емдеу әдістері

Ең тиімді келеді, егер олар ісік ауруының өсу сатысына тікелей байланысты болса. Оны жоспарлау кезінде, ағза мен ісіктің биологиялық ерекшеліктерін ескеру керек.  

Ісіктің түйінді түрін емдеу кезінде, мына емдер өте тиімді келеді:

· мүшені тұтас сылу (простатоэктомия),

· алыс қашықтықтан сәулемен емдеу,

· брахиотерапия

І. Мүшені тұтас сылу - радикалды простатоэктомия, рактың  І-ІІ өсу сатысында қолданылады. Операция көлеміне: безбен қоса, ұрық көпіршіктері, без бөлігіндегі  үрпі, қуықтың мойны, және де  жамбас қуысындағы лимфа бездері жалпы жамбас артерия тұсынан басталып, ішкі және сыртқы жамбас артериясы, жамбас тесігін бітейтін аймақтардағы май қабаттарымен қоса сылынады. Операция кезінде, лимфа бездерін сылу алдында,  жедел морфрологиялық зерттеуден өткізіледі.

Ісік түйінінің көлемі Т_1с және Gleason индексінің қортындысы <10нг/мл-дай болса, онда жамбас лимфа бездері сылынбайды. Без антигенінің деңгейі 2-4нг/мл-ден аспаса және ісік клеткаларының пісіп-жетілуы жоғары деңгейде болса, онда болжам жақсы болады

Радикалды простатэктомия кезінде жүйке  талшықтары көп зақымдалмаса еркектің жыныстық қызметі  бұзылмайды, бірақ  операциядан кейін рактың қайта қозуы жиі кездеседі.

Ісік клеткасы пісіп-жетілмеген болса, мүшенің төбесі зақымданса және ісік түйіні мүшеден қолға сезіліп тұрса, онда жүйкелерді сақтайтын операция қолданбайды.