Хорионкарцинома -хорион рагы

Хорионкарцинома – ұрық клеткаларынан өніп-өсетін қатерлі ісік. Ол трофобластың хорионынан да өсіп, кейде  тікелей ұрық клеткасынан  пайда болады. Бүл ауру 25-35 жас арасындағы гүлденген репродуктивті кезеңдегі әйелдерде, және де бұдан жастарда да, етккір тоқтағаннан соң да, кездеседі. Ол трофобластың екі қабаты цито мен синицитотрофобластан өніп, жатырда орналасады, қалыпты жүктіліктен босанған соң, немесе патологиялық жүктіліктен кейін де дамиды, әсіресе аборт, түсік, босанудан кейін, ұрықтың көпіршік тығыны мен жатырдан тыс жүктілік кезінде де болады. Оның жиілігі – 38,2-50,0% ұрықтың көпіршік тығынынан кейін, 32,7-41,0% абортан, 12,5-25,0%  босанғаннан соң, ал 3,3-4,0% жатырдан тыс жүктіліктен кейін байқалады.

Хорионкарциноманың патанатомиясы

Ісіктің алғашқы көзі хорионкарциномада жатыр мойнында, оның қылтасында, не денесінде орналасады. Оның жатырдан тыс орналасатын түрі басқа мұшелерде ісік көзінің қонуы арқылы жатыр түтігінде, жамбас пен іш қуыстарының іш пердесінде анықталады. Ол қантамыр арқылы бөгелме ісік береді. Соның ішінде өкпеге (80,0%), кіші жамбас қуысына (20,0%), бауырға (10,0%), миға (10,0%) және ішек, бүйрек, көк бауырға (5,0%) бөгелме ісік береді.

Хорионкарциноманың клиникалық жіктелуі

І- сатысы, зақымдану тек жатырда орналасқан, бөгелме ісік жоқ,

1а-  сатысы, ауруды қоздыратын себеп жоқ,

1б- сатысы, ауруды қоздыратын бір ғана себеп бар,

1с- сатысы, ауруды қоздыратын екі себеп бар.

ІІ- сатысы, ісік жатырдан шыққан, бірақ жыныс мүшелерінен тыс шықпаған,

ІІа - сатысы, – ауруды қоздыратын себеп жоқ,

ІІб - сатысы, – ауруды қоздыратын бір себеп бар,

ІІс - сатысы, – ауруды қоздырғыш екі себеп бар.

ІІІ- сатысы, ауру өкпеге тараған,

ІІІа- сатысы, ауруды қоздырғыш себеп жоқ,

ІІІб - сатысы, ауруды қоздырғыш себеп біреу,

ІІІс- сатысы, ауруды қоздырғыш себеп екеу.

IV - сатысы, ауру  өкпеден басқа да мүшелерге тараған.

1Уа - сатысы, ауруды қоздырғыш себеп жоқ,

1У б- сатысы, ауруды қоздырғыш себеп біреу,

1У с- сатысы, ауруды қоздырғыш себеп екеу.

Ескерту: а- ауруды қоздырғыш себеп жоқ, в- ауруды қоздыратын бір себеп бар, с- ауруды қоздырғыш екі себеп бар.

Ауруды қоздырғыш себепті факторлары:

1. Хорионгонадотропин гормоны, зәрде 100 000МЕ/24 сағат,  асық болуы.

2. Аурудың белгісі, алдыңғы жүктіліктен кейін, 6 айдан артық мезгілден соң пайда болуы..

Хорионкарциноманың  клиникасы

Хорионкарцинома асқынған кезде, онда әртүрлі клиникалық белгілер болады.

Олар:

· жатырдан мол көлемде үнемі қан кетуі,

· дене қызуының  көтерілуі,

· жатыр көлемі дамылсыз өсіп және оның беті тегіс болмауы,

· қанның  азайуы және дене салмағының  түсуі (науқастың  тез жүдеуі),

· бөгелме ісіктердің пайда болуы,

· ентігу мен  жөтелдің  болуы.

Ауру тез үдейді және бөгелме ісік  бірінен соң бірі пайда болады және мұндағы қосымша клиникалық белгілері зақымданған жатырға тікелей байланысты болып, олар анық болмайды. Бірақ, ең алғашқы белгісі, жатырдан қан кету, ол сыртқа немесе іш қуысына қарай бағытталады. Кейінгі асқыну - өте қауіпті, ол жатырдың жарылуымен байланысты. Кейде, қан кету аралығында, су сияқты шығынды көрінуі ықтимал, кейінірек – ол іштің төменгі бөлігінде ауырсыну сезімі, ісіктің жатырдан тыс шығуына байланысты сезіледі,  немесе бел омыртқалары бөгелме ісікпен зақымданғанда, науқастың  белі сыздап, ауырады. Ауру асқынғанда ағза уыттана бастайды, ол кезде дене қызуы 39-40⁰-қа шейін көтеріліп, жүрегі айнып,  лоқсып, құсық келеді және  бас айналады. Жөтелден кейін қақырықта қанның көрінуі - өкпедегі бөгелме ісіктің барын білдіреді.

Бөгелме ісік тез өрбиді, ол көбінесе жатырды жиі-жиі қырнаған адамдарда болып, қан тамырлары арқылы - өкпеге, қынапқа, миға, бауырға т.б. мүшелерге тарайды. Өкпедегі бөгелме ісік - ентігумен, жөтелмен, қақырықта қанның болуымен анықталады.

Өкпеден кейін, бөгелме ісік  қынапты зақымдап, екінші орынды алады. Ол қынаптың төменгі бөліктерінде орналасады. Бөгелме ісік,  көкшіл сұр түсті түйін, тиіп кетсе, тез қанайды. Үшінші орынды мидағы бөгелме ісік алады, ол өте ауыр асқынуға жатады. Бұл кезде қояншыққа (эпилепсия) тәріздес, денеде діріл пайда болады. Кейде мидағы бөгелме ісік, өлікті сойған кезде ғана анықталынады.

Қосымша диагностикалық шараларға компьютерлік томография, магнитті резонансты томография, радиоизотопты зертеулер және  электроэнцефалография жатады.

Хорионкарциноманың диагностикасы

Хорионкарциноманың диагностикасы сыртартқыдан  басталады,  ауру адам бірнеше рет жатырдан қан кеткенін айтады, сөйтіп жүктіліктің бұзылғанын, аборт санын, ондағы ұрық көпіршік тығыны болғаны туралы  сөз етеді. Гинекологиялық тексеру кезінде, қынап немесе жатыр мойындағы шырышты қабаттың сұрланып, көкшіл түске айналғанын байқатады. Егер түйін тастаса, онда ол тез арада жараланып, тиіп кетсе қанайды, түсі – қызыл- қоңыр келеді. Жатыр ұлғаяды, оның беті тегіс болмай, тығыздығы біркелкі келмейді. Жатырдың екі жағынан лютейн жылауығы (кистасы) қалыптасады. Трофобласты ісікте, бала жолдасы үш түрлі хорион гормонын бөліп шығады.

Олар:

1. Хорионгонадотропин,

2. Хорионсоматомаммотропин,

3. Хорионтиреотропин.

Бұл үш гормонға гипофиздік гормондар сәйкес келеді. Хорионгонадотропинге - лютейн гонадотропин гормоны. Гонадотропты гормондардың саны өседі, себебі бұларды тікелей ісік ұлпасы қосымша өндіреді. Осы гормондарды анықтау үшін иммунологиялық және радиоиммунологиялық тәсілдер қолданады. Бұл әдістер гистологиялық дәлелдемелерге тең келеді. Кейде жатырды қырнамай, осы нәтижелерге сүйеніп диагноз қойылады. Трофобласты ісіктер - өздерінің іздерін ағзада нақты қалдыратын ауру, сондықтан қан сарысуынан бета-глобулинды анықтау-өте пайдалы. Әрине, егер клиника көрсетіп тұрса (жөтел, ентігу, қан түкіру), онда міндетті түрде өкпені рентгенге түсіру қажет.

Өкпеде бөгелме ісік орналасса, онда негізінде төрт рентгенологиялық көріністер қалыптасады:

· көптеген шар тәріздес бөгелме ісік түйіндері,

· «жауған қар» сияқты көрініс (альвеолярлы түрі),

· өкпе артериясында тромбтың болуы,

· кеуде қуысында су жиналуы (плеврит).

Осылардың біріншісі өте жиі, 70-94,0% жағдайда кездеседі. Жеке түйін түрінде өкпеде сирек анықталынады да, көбінде өкпе рагы деген диагноз қойылады, сөйтіп олар қате емделінеді. Диагнозды дұрыс анықтау үшін  қосымша диагностикалық тәсілдер қолданылады,

Олар:

· ангиография (сан артериясы арқылы),

· УДЗ,

· Гистероскопия,

· лапароскопия.

Төмендегі  аурулардан хорионкарциноманы ажырату керек:

· эндометриттен,

· плацентарлы түймешіктен,

· жүктіліктен, әсіресе, түтікше жүктілігінен,

· жеке түйінді өкпе бөгелме ісігін туберкулезден.

Хорионкарциноманың емі

Емдеу әдістерінің тиімділігі аурудың морфологиялық құрылысына және клиникалық белгілердің айқындығына тікелей байланысты. Гистологиялық түр ісіктің  қандай болжам болатындығын көрсетеді, бірақ ол өсу сатысын анықтамайды. Морфологиялық белгі болмаса да, бөгелме ісік ошағы қалыптасады. Ем қабылдамастан бұрын, ісік қандай патогенетикалық түрде, соны анықтаған абзал.

· бірінші патогенетикалық түрде, ісіктің қалыпты жүктілікте пайда болуы. Мұндай түрі 58,2% кездеседі және ол өте қатерлі жүреді, клиникалық белгілерге бай болып,  ұзақ уақытқа дейін жасырын кездеседі. Ісіктің көлемі тек қана жатырда емес, сонымен бірге бөгелме ісіктермен де байқалады. Бұл жағдай хорионды гонадотропиннің өсуіне әкеледі.

· е кінші патогенетикалық түрде, патологиялық жүктіліктің үстінде дамиды, ұрықтық көпіршік тығын  байқалады, немесе жүктілік жатырдан тыс жерде орналасады. Бұл түрі 41,8% жағдайда кездеседі, қолайлы жүреді.

Хорионкарциноманы с ақтандыру шаралары түгелімен осы аты аталған патогенетикалық түрлерге сәйкес жүреді, әрине бірінші түрінде ол қиынға соғады, себебі алдын-ала ешқандай клиникалық белгі болмайды. Ал оның екінші түрінде хорионкарциномадан сақтану да, нәтиежелі емделу де оңай, егер ұрықтың көпіршік түйіні толық емделсе. Қорыта айтқанда хорионкарциномада пәрменді ем, тек оның патогенетикалық, клиникалық, морфологиялық түрлерін еске алғанда ғана толық орындалады.

Химиотерапия ісікке қарсы дәрілерге  өте сезімтал келеді, сондықтан  ол өте құнды, әрі жоғары нәтижелі ем боп саналады.  Қазіргі таңда қатерлі ісіктердің ішінде, тек осы ауруда ғана химиялық дәрілердің көмегі арқасында толық жазылып кетуге болады. Химиотерапияның емдеу режімін таңдау кезінде, қазіргі кезде, ісіктің төзімділік дәрежесіне байланысты, қауіптік факторларын ескеріп, Дүниежүзілік Денсаулық Сақтау Ұйымы ұсынған шкаласы бойынша жүргізілуі керек. Осы үсынған, шкала, аурудың қауіп-қатерлігін, болжамды мүмкіншілігін анықтайды (№1-кесте).

Біріккен Ұлттар Ұйымының шкаласы бойынша химиотерпияға төзімділік қаупі бойынша былай анықталады:

§ төменгі төзімділік қауіп-қатері – 4-7 балл,

§ орташа төзімділік қауіп-қатер – 4-7 балл,

§ жоғарғы төзімділік қауіп-қатері – 8 баллдан жоғары

Емдік мақсатпен қолданылған жалғыз химиотерапияның  нәтижиелі болуы, оның  І,ІІ,ІІІ өсу сатыларында байқалады.

№1-кесте. Хорионкарциноманың баллдық сан бойынша, қауіпті факторлардың әсерлерін болжаму көрсеткіштері

Кауіпті факторлар		Баллдық саны
		0	1	2	4
1	Аурудың жасы	< 39	> 39	-	-
2	Жүктілік немен бітті	көпіршік тығын	аборт	босану	-
3	Айлық интервалы*	< 4	4-6	7-12	>12
4	ХГ, МЕ/л	< 103**	103-104	104-105	> 105
5	Қан тобы	-	0 не А	В не АВ	-
5	Ісіктің, жатырмен бірге көлемі	< 3см	3-5см	> 5см	-
6	Бөгелме ісіктің орналасуы	-	Бүйрек, көк бауыр	Ас қорыту жолдары, бауыр	Ми
7	Бөгелме ісік саны	-	1-3	4-8	> 8
8	Алдыңғы химиотерапия	-	-	1 препарат	2 не >2 цитостатик

Ескерту: * – алдыңғы жүктілікпен химиотерапияның басталатын мезгілі,**– хорионгонадотропинның төменгі мөлшері трофобластикалық ісіктердің бала жолдасы (плацента) орналасқан жерде болады

 

 

Хорионкарциноманыхимиотерапиямен емдеу  көрсеткіштері бар.

Олар:

· аурудың ұзақтығы 6-айдан кем болуы,

· жатырдағы ісіктің көлемі шағын болуы,

· бөгелме ісіктің  болуы,

· ұрық көпіршік тығыны қатерлі жүргенде,

· жатырда ісік жоқ, бірақ өкпеде бөгелме ісіктің болуы.

Көбінде дәрілерден метотрексат қолданады:

· 15-20мг түймедақ ауыз арқылы, немесе бұлшық еттен енгізіледі (№5). Жалпы емдік мөлшер 75-125мг, бірнеше курс, оның  аралық мерзімі 7-10 күн,

· Метотрексат 30-40мг қан тамыры арқылы, аптасына 2 реттен, 2-3 апта ішінде беріледі. Жалпы емдік мөлшер 180-280мг. Сақтандыру мақсатында 120-160 мг. Курс аралық уақыт 2-3 апта. 3 курстан кейін барып, емдік нәтиже қорытылады.

· Метотрексаттың жалпы емдік мөлшер 300-450мг, өкпенің бөгелме ісігінде нәтижелі келеді.

Метотрексаттан емдік нәтиеже болмаса, онда басқа дәрілермен ауыстырылады.

Қосарланған химиотерапия әдісі жүктілік кездегі ауруда және жатыр көлемі ұлғайғанда қолданады. Қазіргі кезде, қолданылатын  химиопрепараттар үлгісі белгілі.

Олар:

· Метотрексат 50 мг, бұлшық ет арқылы 1,3,5,7 күндері, одан кейін 30 сағат өткен соң, лейковарин, дактиномицин 500мг қантамыр арқылы, құстырмайтын дәрімен бірге қолданылады..

· Метотрексатты 60мг-нан да артық пайдалануға болады, ондайда бұлшық ет арқылы 2,4,6,8 күндері енгізіледі және 2 аптадан кейін, 3 профилактикалық курс ретінде қолдануға болады.

· Химиотерапия хорионды гонадотропин мөлшерін анықтаумен - аптасына 1 реттен және қалыпқа түскеннен кейін, 2 аптада бір рет сараптау арқылы қадағаланады. Бұларға қосымша айына бір рет ультрадыбыстық зерттеу және өкпені рентгенге түсіріп отырады. Профилактикалық мақсатпен тек   метотрексаттың өзі 15-20мг, бұлшық ет арқылы (№5). Курстық мөлшері 75-125мг, курс аралық қайталану мерзімі 7-10 күн.

Хирургиялық ем, х имиотерапияның өте жақсы нәтижесіне сәйкес қазір сирек қолданады, тек өмірге тікелей қауіп төнгенде, ішке немесе сыртқа қан кету кезінде ғана орындалады. Мұнымен қоса, 40 жастан асқандарға, егер ісік  түйін ретінде тек жатырда жатқанда, операция қажет болады. Мұндайда операция алдында, немесе одан кейін де химиотерапия міндетті түрде пайдаланады. Операция жатырда ауру, көбінесе химиотерапиядан кейін ем нәтижелі болмағанда ғана орындалуы тиіс. Нәтижесіз ем кезінде жатырдағы ісік көлемі кемімейді және қанда хорионгонадотропты гормон мөлшері жоғары деңгейді көрсетеді.

Операция жасаудың көрсеткіштері:

· ішке және жатырдан қан кету,

· жатырдың жарылуы,

· химиотерапияға ісіктің  төзімділігі болған кездерде,

· бала жолдасының жатқан жерінде, ісік болғанда.

Операция көлемін операция үстінде хирург шешеді, ол барлық нәрселерді ескеріп, аналық жыныс бездерін қалдырады. Оларды қалдыру кезінде, науқастың жасы мен жыныс бездеріндегі өзгерістер және  т.б. ескеріледі. Жалпы хорионкарциномада қолданатын операция көлемі - ол жатыр экстирпациясы.

Болжамы. 2 жылдық өмір сүру мерізімі химиотерапиядан кейін, бөгелме ісігі болмаса 95-98,0%, ал бөгелме ісік болса - 65-70,0% тең. Рессейдегі онкологиялық ғылыми орталықтың анықтауы бойынша, аурудың бірінші сатысында -96,7%, екіншісінде- -85,7%, үшіншісінде --52,6%, ал төртіншісінде -7,1% тең болған.

Диспансерлік бақылау 5 жыл бойы жүргізіледі, ал алғашқы екі жыл ішінде менограммасын бақылап, жүктілікке қарсы контрацевтивті дәрілерді қолдану керек, сонымен бірге сүт безін қарап, гинекологиялық тексеруді жүргізіп, хорионгонодотропин мен трофобласты гормонын қанның сарысунан, бірінші жылы айсайын, екінші жылы – 3 айда бір рет, үшінші жылы -4 айда бір рет, және төртінші, бесінші жылдары – жылына екі рет тексеру қажет. Міндетті түрде рентгенмен, УДЗ, РКТ не МРТ арқылы әр екі айда бір рет, одан соң жылына бір рет тексеруден өтуі керек.

Емнен кейін, сақтандыру мақсатында, ауру адам диспансерлік бақылауда болғаны жөн.

Ол кезде:

· менограмманы қарау,

· гинекологиялық көру,

· УДЗ,

· ай сайын хорионгонадотропин мөлшерін анықтау,

· өкпеде бөгелме ісік болса, онда әр 3 ай сайын өкпені рентгенмен тексеру және салыстыру,

· ұрпақ көпіршік тығынымен ауырған әйелдерге жүктілік болмайды;

· хорионкарциномасы бар адамға, емнен кйеін 3-4 жыл ішінде жүктіліктен сақтану қажет. Гормондар арқылы жүктіліктен сақтану- ең негізгі тәсіл, себебі олардың ауруға қайта қозуына  ешқандай әсерлері жоқ.

Дәріс қорытындысы:

1. Трофобласты ауру - ұрық клеткасынан  дамитын ісік, оның өзіндік ерекшеліктері бар.

2.  Олардың осы күнге шейін жиілігі туралы нақты мәлімет жоқ.

3. Оның  бір ерекшелігі – ауру  химиотерапияға өте сезімтал.

4. Трофобласты ауру құрамына- ұрықтың көпіршік тығын, жайылмалы тығын, қатерлі тығын, хорионкарцинома және бала жолдасының (планценттің) орнындағы трофобласты аурулары жатады.

5. Тұқым ұрығының бөлігіндегі  (хорион) қалыпты көпіршіктердің ісік ауруына шалдығу кезінде,  бірінен соң бірі пайда болып тұратын патологиялық өзгерістер және сол өзгерістердің арқасында жаңа биологиялық, клиникалық көрністер  пайда болады.

6. Жалпы мәдімет бойынша әр 1000 бала босанғанда бір рет ұрықтық көпіршік тығыны пайда болады.

7. Жер шарында жылына 126 миллион бала туылып, оның  126 000-сында әйел көпіршік ауруымен аурады.

8.   Әр 100 000 аборттан, немесе бала туғаннан кейін екі әйелде хорион рагы анықталады.

9. Азия және Оңтүстік-Шығыс елдерінде, Еуропаға қарағанда, бұл ауру  өте жиі тіркеледі, соның ішінде – 70,0% трофобласты ауру, ал 42,0%) жағдайда хорионкарцинома тіркелген.  

10. Әр жылда 20 000 трофобластикалық ауруға химиотерапия беріледі. Осы аурулардың 80,0%-ында  көпіршік ауруы, оның  5,0% -ында  хорион рагы болған.

11.  Хорион, трофобласты аурулардың сыртартпасында, 50,0% көпіршік ауруы, 25,0% аборт, 20,0% мезгілсіз бала босану, 5,0% жатырдан тыс жүктілік болып отырған.

12. Қан кету ұрықтың көпіршік тығынауруы кезінде, 80-100% жағдайда кездеседі және бұл - ең алғашқы белгі болып саналады.

13. Қазіргі таңда қатерлі ісіктердің ішінде, тек осы ауруда ғана химиялық дәрілердің көмегі арқасында толық жазылып кетуге болады.

14. Хирургиялық ем, х имиотерапияның өте жақсы нәтижесіне сәйкес қазір сирек қолданады, тек өмірге тікелей қауіп төнгенде, ішке немесе сыртқа қан кету кезінде ғана орындалады

15. 2 жылдық өмір сүру мерізімі химиотерапиядан кейін, бөгелме ісігі болмаса 95-98,0%, ал бөгелме ісік болса - 65-70,0% тең.

16. 2 жылдық өмір сүру аурудың бірінші сатысында -96,7%, екіншісінде- -85,7%, үшіншісінде --52,6%, ал төртіншісінде -7,1% тең болған.

17. Диспансерлік бақылау 5 жыл бойы жүргізіледі,

 

 

Қолданылған әдебиеттер:

1.Абисатов Х.А. Клиническая онкология 1-П том, Алматы.- 2006.

2.Әбисатов Х.Ә., Есенқұлов Ә.Е. Онкология 1-П- том, 2007.-154б.-430б

3.Александров В.Б., Рак прямой кишки, 1977.-200с.

4.Блохин Н.Н. Орловский Л.В., Серебров А.И. Деонтология в онкологии, М.:1980.-31с.

5.Блохин Н.Н., Орловский Л.В., Серебров А.И. Противораковая пропаганда, М.: 1980.-184с.

6.Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов,Минск.-2002.-416с.

7.Гнатышак А.И. Учебное пособие по общей клинической онкологии,М.: 1975.-216с.

8.Есенқұлов Ә.Е., Есенқұлова С.Ә. Клиникалық онкологияның кейбір жалпы мәселерінен таңдамалы дәрістер, Алматы.-2004.-107б.

9.Есенқұлов Ә.Е., Есенқұлова С.Ә. Маммология, Алматы,2008.-263с.

10. Есенқұлов Ә.Е., Есенқұлова С.Ә. Маммология, Алматы,2009.-311б.

11. Есенқұлов Ә.Е., Әбисатов Х.Ә., Арзықұлов Ж.Ә., Есенқұлова С.Ә. Ісік аурулары 1- том.- 2009.-467б.

12. Игисинов С.И. Эпидемиология рака пищевода среди жителей горной местности, Алматы.-2003.-289с.

13. Игісінов С.И., Әбдірәсілов Ә., Ембергенов М.Б., Тоқбергенова Г.Т. Жалпы медициналық және бірыңғай медицина атауларының орысша-қазақша сөздігі, Алматы.- 2004.-131б.

14. Кайракбаев М.К. Организация противораковой борьбы, Алма-Ата.-1978.-158с.

15. Қазахско-русский терминологический словарь,2000.-312 с.

16. Клиническая онкология,Т.1.-1979.-696с.

17. Махмудов Х., Мусабаев Г. Қазақша-орысша сөздік.-1998.-442б

18. Общая онкология, М.: 1989.-646с.

19. Онкогинекология, М.: 2000.-383с.

20. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей М.: 1976.-368с.

21. Петерсон Б.Е. Онкология, М.; 1980.-447 с.

22. Показатели онкологической службы Республики Қазақстан за 2006 год, 2007.-51с.

23. Показатели онкологической службы Республики Қазақстан за 2007 год, 2008.-51с.

24. Показатели онкологической службы Республики Қазақстан, за 2008 год, 2009.-100с.

25. Противоопухолевая химиотерапия, М.: 1986.-204с.

26. Рак желудка и его раняя диагностика,М.: 1977.-311с.

27. Русско-казахский медицинский словарь,Алматы.-2003.-349 с.

28. Саенко А.И. Тотальная гастроэктомия при раке желудка,Фрунзе.-1973.-240с.

29. Сборник официальных указаний по организации онкологической помощи,М.: 1984.-279с.

30. Фалилеев Г.В. Опухоли шеи, М.:1978.-168с.

31. Эпидемиология неинфекционных заболеваний, М.: 1990.-271с.