Диференціальна діагностика раку шлунка

Відрізняти рак шлунка найчастіше слід від гастриту, виразкової хвороби, особливо кальозної виразки та поліпів шлунка. Рак шлунка найчастіше супроводжує атрофічний гастрит і, разом з тим, він може бути фоном на якому розвивається рак шлунка. Шлунковий анамнез у хворих на гастрит дуже довгий. Захворювання тече з загостреннями та ремісіями. У цієї групи хворих важливо виявити симптом обриву анамнезу, появу малих ознак раку та скерувати своєчасно для додаткового обстеження. Особливо це важливо при наявності антрального ригідного гастриту. Клінічно та за допомогою рентгенологічного обстеження його важко відрізнити від деяких форм інфільтративного раку. Ці обставини, а також те, що ригідний гастрит часто перероджується в рак, дозволяє ставити показання до оперативного лікування.

Виразкову хворобу відрізняє від раку тривалий перебіг, сезонність періодів загострення, болі, пов'язані з вживанням їжі, згага, добрий апетит, висока кислотність шлункового вмісту. Зміна характеру болів, зниження апетиту, поява відчуття тягаря в епігастрії, зниження кислотності шлункового соку, втрата ваги дозволяють запідозрити малігнізацію виразки Такі хворі потребують спеціального дообстеження та оперативного лікування. Переродження виразки шлунка у рак спостерігається у 10-15% випадків.

Поліпи шлунка майже завжди існують безсимптомно. При локалізації поліпу у пілоричному відділі можуть виникнути біль і затримка евакуації вмісту шлунка в зв'язку із зміщенням поліпу в цибулину дванадцятипалої кишки. Поліпи можуть бути джерелом кровотечі і анемії. У більшості своїй хворі на поліпоз шлунка потребують оперативного лікування тому, що поліпи є облігатним передраком.

Лікування раку шлунка

Основним і єдиним радикальним методом лікування раку шлунка є оперативний. Променеве та хіміотерапевтичне лікування раку шлунка як самостійні методи застосовують тільки при наявності протипоказань до операції або при наявності четвертої стадії процесу.

Першу резекцію шлунка при антральній карциномі виконав французький хірург Пеан, який виконав її 9 квітня 1879 року в присутності 10 лікарів. Хворий помер на 5-й добі. У 1880 році Ридігер виконав резекцію шлунка 65-річному хворому з раковим стенозом воротаря. Хворий помер через 12 годин від колапсу. У 1881 році у Відні Теодор Більрот на протязі 3 місяців виконав 3 резекції з приводу антрального раку.

Мал. 12.8. Теодор Більрот

Перша резекція шлунка у Росії була виконана Китаєвським у Санкт-Петербурзі через п’ять з половиною місяців після Більрота. У 1884 році Коннор (США) зробив першу спробу гастректомії у хворого на рак. Видужання після гастректомії вперше отримав Шлаттер у Цюриху в 1897 році. В Росії В.М. Зиков у 1911 році виконав гастректомію хворому на рак після якої він прожив 30 років. Після цих успішних операцій хірургія шлунка при його канцероматозному ураженні почала бурхливий розвиток і отримала всесвітнє визнання. Особливу роль в цьому напрямку відіграли сибірські хірурги А.Г. Савіних і К.П. Сапожков.

Безперечним є вагомий внесок українських хірургів в розробку методів лікування раку шлунка: у 1931г. львівський хірург Гілярович запропонував оригінальну методику стравохідного анастомозу, яка з успіхом в численних модифікаціях застосовується до цього часу; «золотим фондом» хірургії є роботи патріарха нашої хірургії О.О.Шалімова, відомих хірургів – онкологів Г.В.Бондаря, В.А.Єфетова, В.Л.Ганула, Д.В.Мясоєдова та інших.

 В Україні накопичений один з найбільших у Європі досвід хірургічного лікування РШ і гастроезофагеальної зони.

           Обсяг і характер оперативного втручання визначається стадією хвороби, локалізацією і розповсюдженням пухлини. Передопераційна підго­товка здійснюється у відповідності з наявними порушеннями з боку різних органів і систем (переливається кров, білкові препарати, електро­літи, тощо). Протипоказання до операції можуть бути загального і онкологічного характеру.

Абсолютно недоцільна операція при великій розповсюдженості процесу (метастази Вірхова, Шніцлера). Відносні протипоказання пов'язані з супутніми хворобами серцево-судинної системи, легенів, печінки, нирок і т.і.

Радикальне хірургічне лікування полягає у видаленні більшої частини шлунка (субтотальна дистальна або проксимальна резекція шлунка (Мал. 12.9-10) або видаленні всього шлунка (гастректомія).

Мал. 12.9. Субтотальна проксимальна      Мал.12.10. Субтотальна дистальна резекція резекція шлунка. Об’єм операції.                шлунка за Більрот ІІ. Об’єм операції.    (Малюнки запозичені з атласу онкологічних операцій під ред. Б.Є. Петерсона)

Мал.12.11. Рак шлунка. Операційні препарати.

Часто одночасно виконується резекція суміжного органу в який проросла пухлина. Операція в цьому випадку називається комбінованою. Обов'язковою умовою є видалення малого і великого сальника та всіх зв'язок шлунка.

Останнім часом широко обговорюється питання про застосування при раку шлунка розширеної лімфаденектомії (ЛАЕ), що включає видалення заочеревних і парааортальних лімфовузлів. Багаторічний досвід японських хірургів свідчить про те, що застосування принципової розширеної ЛАЕ при раку шлунка дозволяє на 15 – 25% поліпшити виживаність хворих.

Згідно сучасним вимогам методика хірургічної операції повинна відповідати трьом основним вимогам: забезпечувати необхідний радикалізм, гарантувати надійність і сприяти максимально можливому відновленню функції травного тракту.

При ранньому раку з глибиною інвазії менш 0,5мм. (Т1N0M0 sm1)- можлива ендоскопічна мукектомія, видалення ділянки слизової оболонки шлунка через гастроскоп за допомогою петлі (за типом розширеної біопсії), що коагулює, з ретельним мікроскопічним вивченням вертикальних і горизонтальних меж видаленого препарату і подальшим багаторічним ендоскопічним контролем. Подібна методика є кращою, ніж різні методи лазерної або термічної деструкції пухлини, оскільки дозволяє виконати детальне післяопераційне гістологічне дослідження видалених тканин.

При пухлинах Т1 sm2 – Т2 – показані стандартні відкриті операції, але в спеціалізованих центрах можливі і відеоендоскопічні оперативні втручання з обов'язковим виконанням стандартної лімфаденектомії.

 Показання до паліативних операцій виникають при ускладненнях, що викликані нерезектабельною пухлиною. У хворих із стенозом вихідного відділу шлунка є доцільним виконання гастроентероанастомозу. При стенозі кардії виконується гастростомія для харчування або езофагофундостомія. Важке ускладнення раку - профузна кровотеча, перфорація, пенетрація - є показниками для паліативної резекції шлунка. Паліативна резекція у деяких хворих виконується при наявності віддалених метастазів. Видалення первинного вогнища поліпшує стан хворого - зменшує інтоксикацію, ліквідує болі і неприємні відчуття, пов'язані з вживанням їжі.

Якщо при ревізії очеревини констатується велика розповсюдженість процесу, коли нема можливості виконати жодну з перерахованих операцій - лапаротомія носить назву пробної (експлоративної).

У післяопераційному періоді можна використовувати хіміотерапію (фторафур, 5-фторурацил). Перевага надається комбінованій хіміотерапії.