Передпухлинні захворювання шийки матки

До передракових змін відносять вогнища розростання атипії незрілого епітелію незапального характеру, що виникають часто мультицентрично і що не виходять за межі базальної мембрани. У шийці матки передраком є дисплазія, особливо її важка форма.

На II Міжнародному конгресі з патології шийки матки і кольпоскопії (1975 р.) для позначення поняття дисплазії прийнятий термін «цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN)».

Прийнято розрізняти три ступені CIN: легка, помірна і важка (Мал. 18.4) 57% CIN I спонтанно регресують, 32% зберігаються у вигляді CIN I протягом тривалого часу, 11% прогресують в CIN II - CIN III і лише 0,5% - в інвазивну карциному. На відміну від дисплазії слабкого ступеня, CIN III перетворюється на інвазивний рак в 12% випадків протягом 2х років, а регресують досить рідко.

Мал. 18.4. Цервікальна Інтраепітеліальна Неоплазія (CIN)

Патологічна анатомія і гістологія

За формою росту РШМ буває екзофітним (первинна пухлина росте у просвіт вагінального каналу у вигляді бугруватої маси з приєднанням вторинної інфекції і некрозу), ендофітним (пухлина росте переважно інтрамурально, поступово інфільтруючи всю шийку і цервікальний канал) та змішаним. За морфологічною будовою розрізняють: плоскоклітинний рак, зроговілий, не зроговілий, бородавчастий, кондиломатозний та перехідно-клітинний.

Найчастіше зустрічається плоскоклітинний рак – 70% випадків, на аденокарциному припадає близько 20% і 10% - на низькодиференційований рак. З моменту появи карциноми 0 стадії до інвазивної форми РШМ зазвичай проходить близько 10 років.

Клінічна картина

Початкові стадії РШМ мають безсимптомний перебіг. При подальшому розвитку хвороби з’являються контактні кровотечі з піхви, менорагії, альгодисменореї та болі у малому тазу.

Діагностика

Діагностика РШМ починається з огляду в дзеркалах (Мал. 18.5), бімануального дослідження.

Мал.. 18.5. Карцинома шийки матки

Вагінальне дослідження дозволяє визначити ущільнення шийки та її розміри. До характерних особливостей ракового ураження відносяться щільність пухлини, легка кровоточивість, втрата еластичності та хрупкість.

Хрупкість пухлинної тканини виявляється пробою Хробака - при натискуванні на підозрілу ділянку тканини ґудзиковим зондом товщиною 2 мм останній легко провалюється в її товщу.

Як підсобна діагностична міра використовується проба Шиллера – виявлення здібності покриву шийки матки сприймати забарвлення йодом. Для цього до осушеної шийки матки 2-3 рази підряд прикладають на 2 хвилини ватні кульки, змочені розчином Люголя. Ділянки шийки з нормальною слизовою забарвлюються у темно-бурий колір. Ділянки, що уражені пухлиною, виділяються блідими плямами з різко окресленими межами.

Застосовують також кольпоскопію з отриманням матеріалу для цитологічного або гістологічного дослідження. «Пап-мазки» дозволяють виявити дисплазію та до клінічні форми раку (0-Іа стадії), коли шийка не має візуальних змін. Кольпоскопія (КС) – один із провідних методів обстеження шийки матки за допомогою оптичного приладу - кольпоскопа (бінокуляра, обладнаного сильним джерелом світла).

Мал.18.6.Кольпоскоп.

Мал. 18.7. Рак шийки матки (кольпоскопія)

Останнім часом набула поширення полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для ідентифікації високо онкогенних типів вірусів. Частота виявлення ДНК вірусу папіломи людини при внутрішньо епітеліальному РШМ перевищує 90%.

Для з’ясування розповсюдженості пухлинного процесу використовують такі методи:

· УЗД статевих органів та органів черевної порожнини, заочеревинних та тазових лімфатичних вузлів, сечовивідних шляхів;

· рентгенологічне обстеження органів грудної клітки;

· цистоскопію та ректороманоскопію;

· для уточнюючої діагностики можуть використовуватись комп’ютерна томографія, іригоскопія, екскреторна урографія.

Класифікація раку шийки матки за системою TNM

(код МКХ-0 – С53)

TNM	FIGO стадії
T - Первинна пухлина
TХ		Не досить даних для оцінки первинної пухлини
T0		Первинна пухлина не визначається
Tis	0	Carcinoma in situ
T1	І	Пухлина обмежена шийкою матки (поширення на тіло матки не враховується)
Т1a	IA	Інвазивна карцинома, яка діагностується тільки мікроскопічно. Усі макроскопово видимі зміни – навіть при поверхневій інвазії – належать до T1b/ стадія ІВ
Т1a1	IA1	Інвазія строми не більше, ніж на 3 мм у глибину і горизонтальне поширення не більше, ніж на 7 мм
Т1a2	IA2	Інвазія строми понад 3 мм, але не більше, ніж на 5 мм у глибину і горизонтальне поширення не більше, ніж на 7 мм
T1b	IB	Клінічно видиме ураження шийки матки або мікроскопічне ураження більше, ніж при Т1a2/ стадія IA2
T1b1	IB1	Клінічно видиме ураження розміром не більше, ніж 4 см у найбільшому вимірі
T1b2	IB2	Клінічно видиме ураження розміром понад 4 см у найбільшому вимірі
T2	ІІ	Пухлина поширюється за межі матки, але без проростання стінки таза або нижньої третини піхви
T2a		Без інвазії параметрія
T2b		З інвазією параметрія
Т3	ІІІ	Пухлина поширюється на стінку таза і/або на нижню третину піхви і/або призводить до гідронефрозу, або нефункціонуючої нирки
Т3a		Пухлина уражає нижню третину піхви, але не поширюється на стінку таза
Т3b		Пухлина поширюється на стінку таза і/або призводить до гідронефрозу, або нефункціонуючої нирки
Т4	IVA	Пухлина проростає в слизовий шар сечового міхура чи прямої кишки і/або поширюється за межі таза*
М1	IVB	Віддалені метастази
N - Реґіонарні лімфатичні вузли Реґіонарними лімфатичними вузлами є вузли, розміщені навколо шийки матки і матки, гіпогастральні (внутрішні клубові і затульні), загальні і зовнішні клубові, пресакральні і латеральні сакральні
NХ		Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0		Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1	ШС	Наявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах
M - Віддалені метастази
MХ		Не досить даних для визначення віддалених метастазів
M0		Віддалені метастази не визначаються
M1	IVB	Наявні віддалені метастази