Жалобы при заболеваниях органов дыхания

ПРЕДИСЛОВИЕ

Студент III курса приступает к изучению одной из важней­ших дисциплин - пропедевтики внутренних болезней. При изу­чении этой дисциплины основное внимание должно уделяться методике исследования больного и семиологии (учение о при­знаках болезни). Частную патологию и терапию студент будет изучать на всех последующих курсах, а диагностику он изучает только на III курсе.

Умение обследовать больного, знание симптомов патологии внутренних органов                                                                                                                 необходимо врачу любой лечебной специ­альности.

В настоящее время большинство врачебных ошибок совер­шается из-за пренебрежения такими классическими методами обследования больного, как опрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.

Предлагаемое учебное пособие представляет собой расши­ренную схему обследования больного, в которой кроме описа­ния последовательности действий врача при проведении диагно­стического поиска подробно описываются те признаки заболе­ваний, которые могут быть выявлены у больных с патологией различных систем органов.

Использование учебного пособия в работе студентов у по­стели больного поможет избежать ошибок в самом начале труд­ного пути врачевания, в оформлении фрагментов и курсовой ис­тории болезни, в составлении плана обследования больного с различными клиническими синдромами заболеваний внутрен­них органов.

Приведенный образец истории болезни облегчит студенту задачу написания и оформления курсовой истории болезни.

 

                                                             АНАМНЕЗ

Анамнез (Anamnesis) - совокупность сведений о больном и развитии заболевания, получаемых при опросе самого больного или других лиц, используемых для установления диагноза, вы­бора лечения и профилактики.

По мнению Р.Хеглина в кабинете врача диагноз устанавли­вается на основании жалоб в 50% случаев, объективных данных - в 30%. лабораторных данных - в 20% случаев.

Сбор анамнеза проводится путем опроса больного, а при за­болеваниях детей, психически больных, глухонемых - родных и окружающих.

Требования к анамнезу следующие:

- полнота;

- системность;

- индивидуализация.

Опрос принадлежит к наиболее грудным методам исследо­вания больного.

Для того чтобы получить максимальную информацию и не упустить важных моментов при сборе анамнеза, необходимо всегда придерживаться определенной последовательности веде­ния опроса.

Умелым, осторожно и в деликатной форме проводимым оп­росом, врач должен расположить к себе больного, заручиться его доверием. Это достигается в тех случаях, когда больной ощущает участие врача в его судьбе, видит желание прийти к нему на помощь.

При опросе выявляются:

- интеллектуальность больного.

- состояние его реактивности;

- до некоторой степени характер его психической деятель­ности, что следует учитывать при оценке жалоб.

К оценке жалоб всегда следует подходить критически и не все принимать на веру.

После выяснения общих сведений о больном и постановки первого вопроса относительно основных жалоб следует предста­вить больному полную свободу в возможности передачи своих ощущений, которые нередко чрезвычайно характерно и весьма образно преподносят больные.

При многословности больного надо в деликатной форме на­править его рассказ в желаемое русло и постоянно помнить о необходимости терпения и такта, недопустимости «выхода из себя» при сбивчивых, а иногда и противоречивых ответах боль­ного, иначе больной "замкнется" и контакта с врачом не будет. Вопросы больному должны задаваться в доступной для него форме. Запись истории болезни по ходу опроса, под диктовку больного крайне нежелательна, т.к. при этом врач теряет ини­циативу беседы, перестает вести наблюдение за мимикой, жес­тами, интонацией больного при рассказе о своих ощущениях.

Делать записи в истории болезни рекомендуется по оконча­нии каждого раздела анамнеза в присутствии больного.

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст, пол.

3. Национальность.

4. Образование.

5. Место работы. СБЖ.

6. Занимаемая должность.

7. Семейное положение.

8. Домашний адрес.

9. Дата поступления в клинику.

10. Дата выписки из клиники.

11. Диагноз направившего учреждения.

12. Диагноз клиники.

Жалобы

Следует различать жалобы больного в настоящее время (ос­новные и второстепенные)

Основные (ведущие) жалобы - это те. которые беспокоят больного больше всего и наиболее характерны для настоящего заболевания Для их выяснения больному задается вопрос: "На что Вы жалуетесь?" или "Что Вас беспокоит?" После этого уточняется характер основных жалоб, проводится их детализация. При изложении этого раздела в истории болезни жалобы располагаются в порядке их клинической значимости.

При наличии сопутствующего заболевания запись о жалобах должна начинаться с красной строки.

Дополнительные жалобы выявляют активно. Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов больного, расспрашивают по определен­ной системе.

Жалобы, определяющие общее состояние

Общая слабость.

Недомогание.

Утомляемость.

Снижение работоспособности

Понижение массы тела (на сколько и за какое время).

Жалобы при заболеваниях органов дыхания

Изменение голоса:

хриплый, звучный, слабый, афонический.

       Дискомфорт в горле:

чувство першения, щекотания, ощущение кома, волос в гор­ле; боли в горле (постоянные или при глотании).

Дискомфорт в носу:

явления ринита (постоянно или периодически);

с чем связано его появление (время года, переход из холод­ного помещения в теплое);

какие выделения из носовых путей (слизистые, гнойные, кровянистые);

боли в носу (характер, длительность, постоянство, перио­дичность);

носовые кровотечения;

обоняние (не нарушено, ослаблено, отсутствует).

Характер дыхания:

носовое;

через рот.

Кашель:

постоянный, периодический, приступообразный;

тихий, громкий, "лающий", короткий, беззвучный;

время появления: утром, вечером, равномерно в течение су­ток;

сухой или с мокротой.

Мокрота:

количество и колебание его в течение суток;

характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная);

запах (без запаха или запах "гнилого зуба");

цвет (бесцветная, ржавая, желто-зеленая, коричневая, зеле­ная):

количество слоев (их характеристика):

в каком положении тела лучше отхаркивается.

Кровохарканье:

характер кровохарканья (мокрота с прожилками, небольшое кровохарканье, массивное кровохарканье);

частота кровохарканья (в течение суток, недели, месяца);

провоцирующие факторы.

Боли в грудной клетке:

постоянные или периодические;

характер (тупые, острые, колющие, ноющие, режущие и т.д.);

локализация;

иррадиации;

связь болей с дыханием, кашлем, физическим напряжением, изменением положения тела;

чем купируется пли уменьшается боль.

Одышка:

субъективная, объективная;

инспираторная, экспираторная, смешанная;

провоцирующие факторы (физическая нагрузка, перемена погоды, простуда и т.д.);

постоянная или в виде пароксизмов.

Приступы удушья:

частота приступов (в лечение суток, недели, месяца);

длительность;

какими факторами вызываются;

в каком положении тела усиливаются или уменьшаются;

чем облегчаются (купируются);

какая фаза дыхания затруднена в большей степени;

сопровождаются ли хрипами и какими.

Лихорадка:

тип лихорадки;

длительность лихорадочного периода;

сопровождается ли ознобом, гипергидрозом (потливость);

какие медикаменты снижают температуру тела.