Жалобы при заболеваниях эндокринной системы

Изменение внешнего облика (увеличение носа, ушей, кистей, стоп).

Выпадение волос (на голове, в подмышечных впадинах, на лобке, бороде, с латеральной стороны бровей).

Гирсутизм (избыточный рост волос в постнатальном перио­де на лобке, в подмышечных впадинах, на лице, груди).

Приступы побледнения или покраснения лица (частота в су­тки).

Обильное потоотделение (гипергидроз): диффузное, в под­мышечных областях, на голове, ладонях, стопах.

Ощущение зябкости.

Ощущение жара, приливов (частота в сутки).

Повышение массы тела (насколько и за какой срок).

Понижение массы тела (насколько и за какой срок).

Снижение роста (насколько и за какой срок).

Выделения из молочных желез (галакторея): постоянная, интермиттирующая, спонтанная, при надавливании на сосок.

Увеличение молочных желез у мужчин (гинекомастия).

Головная боль.

Повышение АД.

Понижение АД.

Одышка.

Боль в мышцах, костях, позвоночнике.

Жажда (полидипсия): количество жидкости, выпиваемой за сутки.

Понижение аппетита, или отсутствие (анорексия).

Повышение аппетита (булемия).

Тошнота, рвота.

Кровоточивость десен.

Запоры (частота стула в неделю).

Диарея (частота в сутки).

Никтурия (количество мочи, выделяемой ночью больше, чем днем).

Полиурия (количество мочи больше двух литров в сутки).

Нарушение менструального цикла (олигоменорея, аменорея, бесплодие).

Снижение либидо.

Снижение потенции.

Тремор.

Гиперкинезия (суетливость).

Раздражительность (мотивированная или нет).

Эйфория.

Депрессия.

Апатия.

Психоз.

Нарушение сип (плохой сон. частые пробуждения).

Бессонница.

Повышенная сонливость (в течение дня, утром, днем, вече­ром)

Снижение памяти (в течение какого времени - дней, меся­цев, лет).

Общая слабость (в течение дня. утром, вечером).

Понижение трудоспособности.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Целью данного раздела истории болезни является выясне­ние истории развития настоящего заболевания. При опросе не­обходимо получить точные ответы на следующие вопросы:

- когда началось заболевание;

- как оно началось и возможные причины, его вызвавшие (физическое или умственное переутомление, переохлаждение, психическая или физическая травма, нарушение диеты и др.);

- как оно протекало, в хронологическом порядке от начала заболевания до настоящего момента, с подробным описанием начальных симптомов заболевания и последовательности усиле­ния, ослабления или исчезновения ранее возникших симптомов заболевания или появления новых;

- какие проводились обследования по поводу данного заболевания от начала болезни до настоящего времени и, по возмож­ности, выяснить их результаты (если папист но помнит иди не знает, отразить этот факт в истории болезни);

- какое проводилось лечение, насколько эффективное (если пациент не помнит или не знает, отразить этот факт в истории болезни);

- когда наступило последнее ухудшение, с чем, по мнению больного, оно связано, проведенное обследование и лечение в связи с этим ухудшением и их результаты причина госпитали­зации.

При наличии у больного сопутствующего заболевания его развитие описывается по этой же схеме

При поражении суставов: отмечают длительность заболе­вания, периодичность обострений и ремиссии, связь с времена­ми года, изменение отличительных черт заболевания с течением времени, появление контрактур, деформаций и т.д. Взаимосвязь начала заболевания с предшествующими инфекциями (ангина, тонзиллит, фарингит). Большое внимание уделяют наследствен­ности, гормональным перестройкам, характеру питания, упот­реблению алкоголя, обильной жирной пищи, условиям жизни и работы (хроническая микротравма, отравления, химикаты). Оп­ределенное значение имеют указания на уретриты, конъюнкти­виты, энтероколиты и другие сопутствующие заболевания и провоцирующие факторы (травмы, операции, использование ле­карств, профессиональные вредности).

Необходимо отразить последовательность вовлечения сус­тавов в патологический процесс, нарушение или восстановление функции суставов, опухание и появление чувства жара в суставах, появление и динамику скованности в суставах, её длитель­ность, повышение температуры тела, проведенное обследование и его результаты, лечение на всем протяжении заболевания, час­тоту обострений (с начала заболевания до настоящего времени).

При заболеваниях органов дыхания: отразить, предшество­вали ли началу заболевания катаральные явления (насморк, чи­хание, першение в горле, повышение температуры тела, разби­тость, общая слабость), воздействие аллергенов или других фак­торов (травмы, попадание в дыхательные пути инородных тел и т.д.). Описать динамику характера кашля, времени его возник­новения, изменения характера мокроты и её количества от нача­ла заболевания до настоящего времени, динамику одышки, ус­ловий её возникновения (при большой, умеренной нагрузке, в покое) по годам. Выяснить, были ли у пациента когда-либо при­ступы удушья, и охарактеризовать их (время и причина появле­ния, продолжительность, положение во время приступа, наличие дистанционных хрипов, чем купировались). Было ли когда-либо кровохарканье, его характер. При наличии болей в грудной клетке выяснить, на какой день заболевания они появились, их локализацию, характер и иррадиацию в динамике, связь с дыха­нием, кашлем, изменениями положения тела, движениями, чем купируются.

Отразить, как часто возникали обострения заболевания, кратность амбулаторного и стационарного обследования и лече­ния, проведенные обследования и их результаты, эффективность проводимой терапии.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: описать динамику неприятных ощущений, болей в области сердца и в грудной клетке (изменение локализации, характера, длительно­сти, иррадиации); причин возникновения (движение, перемена положения тела, дыхание, интенсивность физической нагрузки); их купирование - по годам. Отразить динамику появления серд­цебиений, перебоев, одышки (степень её выраженности с тече­нием времени), кашля, отеков (когда впервые появились, лока­лизация, распространенность с течением времени, эффект от мо­чегонных и других медикаментов, условия изменения диуреза) по годам. Описать частоту обострений и эффективность лечения, результаты дополнительных методов обследования на про­тяжении всего заболевания.

При заболеваниях органов пищеварения: когда впервые поя­вились боли и с чем связано их появление, описать динамику характера болей; их локализации, иррадиации, связь со време­нем и характером приема пищи, динамику изжоги, отрыжки, тошноты, характер стула на протяжении заболевания. Уточнить, была ли рвота, её характер, приносила ли она пациенту облегче­ние. Отразить частоту и сезонность обострений заболевания, кратность амбулаторного и стационарного лечения, результаты проводимых обследований, эффективность приема тех или иных препаратов на всем протяжении заболевания.

При заболеваниях органов мочевыделения: выяснить, с чего началось заболевание и вероятную причину его возникновения (боли и рези при мочеиспускании, учащение или урежение мо­чеиспускания, изменение количества, цвета и прозрачности вы­деляемой мочи, имели ли место простудные факторы, дефлорационный цистит, ангина, скарлатина: как часто проводились анализы мочи и каковы их результаты, проводилось ли когда-либо инструментальное обследование почек (УЗИ. экскреторная урография и т.д.) и их результаты. У женщин выяснить, были ли отеки, изменения в анализах мочи, повышение артериального давления во время беременности, проведенное в связи с этим лечение и его эффективность. Описать динамику других жалоб (жажда, тошнота, рвота, зуд кожи, ухудшение аппетита, повы­шение артериального давления и т.д.) по годам на всем протя­жении заболевания.

При эндокринных заболеваниях: надо помнить, что ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные функции организма жалобы пациентов многообразны. Поэтому важно установить непосредственные причины, предшествовав­шие заболеванию (сильные волнения, страх, психические, физи­ческие травмы, особенно головного мозга). Выяснить связь по­явления первых признаков заболевания с периодами гормональ­ной перестройки организма (период полового созревания, беременность, послеродовой период, менопауза), роль отягощенной наследственности (например, при сахарном диабете), наличие туберкулеза у больного и его родственников (туберкулез надпо­чечников может быть одной из причин аддисоновой болезни).

Анамнез жизни

Обще- биографические сведения: место рождения, возраст родителей пациента при его рождении, родился ли в срок, каким по счету ребенком был в семье, вскармливался ли грудью мате­ри, в каком возрасте начал ходить, говорить, во сколько лет по­шел в школу, не отставал ли от сверстников в физическом и ум­ственном развитии, как учился, для мужчин - служил ли в рядах армии и в каких войсках (если не служил, то по какой причине).

Половой анамнез: время наступления половой зрелости, на­чало и наличие в настоящее время половой жизни; для женщин - начало менструаций, их характер, нарушение менструального цикла, время наступления менопаузы, число беременностей, из них - число родов, выкидышей, абортов и их осложнений, масса детей при рождении, течение климакса, количество детей в прошлом и настоящем и состояние их здоровья.

Жилищно-бытовые условия: необходимо выяснить жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни пациента (от­дельная квартира пли общежитие, комната в подвале, полупод­вале, санитарные условия), сколько человек живет с ним, со­стояние их здоровья, материальная обеспеченность семьи, ре­жим и рацион питания пациента (жирная пища, мясная диета), количество жидкости употребляемой в течение суток, выяснить режим свободного времени (достаточность сна, отдыха, пребы­вания на свежем воздухе, занятия физической культурой и спор­том, регулярность и продолжительность очередных отпусков).

Условия труда: в хронологическом порядке перечислить, в каких производствах и в качестве кого работал пациент, сделав акцент на неблагоприятных производственных факторах.

Перенесенные заболевания: перечислить перенесенные па­циентом с самого раннего детства болезни, были ли оператив­ные вмешательства, травмы.

Отдельно уточнить, не болел ли пациент болезнью Боткина, туберкулезом и кожно-венерическими заболеваниями. Надо помнить, что больной может не знать или забыть о некоторых заболеваниях, перенесенных ранее, поэтому при наличии у врача подозрений следует уточнить у пациента, не было у него симптомов, которыми эти болезни проявляются.

Эпидемиологический анамнез: выяснить контакт с инфекци­онными больными (в семье, школе, учреждении, в дороге, среди родственников, знакомых, сотрудников), с лихорадящими боль­ными, с больными животными или их трупами, наличие укусов насекомых (вшей, клещей, комаров, москитов), наличие в жи­лище паразитов, грызунов, отъезды в течение 1,5 - 2 месяцев, приезд кого-либо в семью пациента в течение последних 1,5-2 месяцев (место отъезда, местожительство приезжего), соблюде­ние правил личной гигиены, сроки и кратность профилактиче­ских прививок.

Наследственный анамнез: выясняется состояние здоровья кровных родственников (бабушки, дедушки, родителей, братьев, сестёр, дяди и тёти по материнской и отцовской линиям), не бо­леет ли кто-нибудь в семье заболеваниями, предрасположен­ность к которым передается по наследству (АГ, ИБС, бронхи­альная астма и т.д.), и тем заболеванием, которое имеется у па­циента.

Аллергологический анамнез: выясняется наличие аллергиче­ских заболеваний, аллергических реакций на укусы насекомых, пищевые, химические, лекарственные вещества у кровных род­ственников (кожных в виде крапивницы, бронхолегочных в виде отека гортани и спазма бронхов, общих в виде анафилактиче­ского шока), ранних предвестников аллергии (непереносимости материнского или коровьего молока, экссудативно-катарального диатеза, высокой чувствительности к задымленности, за­газованности воздуха), компонентов аллергии при соматических заболеваниях (астматический бронхит, кожная сыпь при инфек­циях, на прием антибиотиков, аспирина и других лекарств), на­личие хронических и рецидивирующих аллергических заболева­ний (нейродермит, экзема, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, аллергический ринит, конъюнкти­вит).

Гемотрансфузионный анамнез: было ли переливание крови или её препаратов, реакции на переливание.

Вредные привычки. Курение (с какого возраста, сколько лет курит, что и сколько выкуривает).

Злоупотребление алкоголем. Начало употребления (во сколько лет, поводы, реакция, знали ли родители, частота упот­ребления и дозы, наличие похмелья, опохмеление). Потеря ко­личественного контроля, качественная характеристика пьянства (выпивки систематические, запойные, качество спиртного, про­гулы, попадание в медвытрезвитель, изменение личности, сколько раз, где и когда лечился по поводу алкоголизма).

Употребление наркотиков, токсических веществ (с какого возраста, частота употребления и дозы).

                                                 ОБЩИЙ ОСМОТР

При осмотре следует обратить внимание на соответствие возраста внешнему виду больного. «Старческое» вследствие полного исчезновения жировой ткани лицо называется прогерией.

Общее состояние может быть хорошим, удовлетворитель­ным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым и атональным.

Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Различают следующие виды коматозных состоя­ний:

- гипергликемическая (диабетическая) - при запущенном (нелеченном) диабете;

- гипогликемическая - при передозировке инсулина или вследствие других причин в результате резкого снижения со­держания сахара в крови;

- печеночная – при острой или подострой дистрофии и цир­розе печени в результате полной недостаточности ее функции;

- уремическая - при выраженной функциональной недоста­точности почек^-.

- алкогольная - при алкогольной интоксикации;

- апоплексическая - при остром нарушении мозгового кро­вообращения;

- эпилептическая - при эпилепсии;

- анемическая.

Положение больного впостели: активное, пассивное, выну­жденное. Пассивное положение бывает при патологии мышеч­ной системы или утрате сознания. Вынужденное положение:

- во время приступа бронхиальной астмы больной, чтобы облегчить симптомы заболевания, сидит, наклонившись вперед, упираясь руками о край кровати, колени, спинку стула;

- при сердечной астме и отеке легких - положение ортопноэ;

- при экссудативном перикардите - сиди в постели, накло­нившись вперед;

- при выпотном плеврите, плевропневмонии, абсцессе лег­кого - лежа на больном боку;

- при обострении язвенной болезни - стоя в полусогнутом положении, придерживая руками эпигастральную область;

- при перитоните, аппендиците - положение лежа на спине;

- при цереброспинальном менингите - поза легавой собаки;

- при столбняке - во время судорог больной изгибается ду­гой, упираясь затылком и пятками в постель.

- при паранефрите - лежа на больном боку с согнутой в та­зобедренном и коленном суставах ногой.

Телосложение характеризуют конституция, рост и вес чело­века. При правильном телосложении окружность грудной клетки составляет примерно половину от роста обе половины тела симметричны, размеры тела и отдельных его частей пропорцио­нальны; телесные повреждения, физические недостатки и ано­малии развития отсутствуют.

Различают три типа конституции: нормостенический, асте­нический и гиперстенический.

Рост, масса.

Состояние питания (упитанность) определяется степенью развития мышц и подкожно-жировою слоя, сопоставлением массы тела и роста. Здоровый мужчина должен весить примерно столько килограммов, на сколько сантиметров его рост превы­шает 100.

Индекс Кегле (масса, кг/рост², м²) в пределах 20 - 24 свиде­тельствует об удовлетворительном питании, больше 24 - об ожирении, меньше 20 - об исхудании. Исхудание вплоть до кахексии бывает вследствие голодания, недостаточного всасыва­ния, усиленного распада тканей и эндокринной патологии. Ожи­рение возможно при алиментарно-обменных и нейроэндокринных расстройствах.

Температура тела. В норме в подмышечной ямке она со­ставляет 36.0 - 36.9 °С. В полости рта и прямой кишке темпера­тура выше на 0.5 - 1.0 °С, чем в подмышечной впадине, но обычно не превышает 37.5°С Повышение температуры (гипер­термия) кожи может быть общим и местным.

Величина и форма головы. Голова увеличена при гидроце­фалии, уменьшена при микроцефалии, квадратная - при врож­денном сифилисе или рахите; непроизвольные движения ее мо­гут быть при паркинсонизме, ритмическое покачивание головы (симптом Мюесе) при недостаточности клапана аорты.

Осанка в норме прямая. Вялая, сутулая осанка может свиде­тельствовать о наличии серьезного недуга или об угнетении психического состояния. Изменения осанки могут быть при аномальном развитии и заболеваниях позвоночника («гордая» осанка при выраженном асците, поза просителя - при болезни Бехтерева).

Походка у здорового человека ровная, бодрая, энергичная, движения при ходьбе свободные, плавные и непринужденные.

При некоторых заболеваниях нервной системы, костей и суставов наблюдаются различные нарушения походки.

Атактическая - при полиневрите, спинной сухотке: характе­ризуется неуверенностью, шаткостью, размашистым выносом ног, качанием туловища из стороны в сторону или же отклоне­нием туловища назад, напоминает походку пьяного человека.

Спастическая возникает в результате поражения пирамид­ной системы, миелита, миелопатии, характеризуется повышени­ем тонуса мышц ног, тугоподвижностью суставов, что резко тормозит движение и замедляет походку. Больные передвигают­ся мелкими пружинистыми короткими шагами, носки стоп «скребут» по земле, почти не отрываясь от пола.

Гемиплегическая формируется после инсультов: на стороне гемиплегии нога разогнута во всех суставах, удлинена, стопа согнута, повернута внутрь: больной при ходьбе, вынося выпрямленную ногу вперед, описывает стопой полукруг кнаружи, шаркая по полу (косит ногой).

Паралитическая появляется при параличе или парезе мышц нижних конечностей и наблюдается при полинейропатии, полиомиелите, миопатии.

Петушиная встречается у больных с вялым параличом или парезом разгибательной группы мышц стоны и пальцев, возни­кающим в результате поражения общего малоберцового нерва и ишиаса. Из-за слабости мышц-разгибателей сгона отвисает вниз и при ходьбе задевает за землю. Во избежание этого больные высоко поднимают и выбрасывают вперед ногу при каждом ша­ге, сильно сгибая ее в коленном и тазобедренном суставах, затем нога с характерным шлепком опускается на пол.

Пяточная походка наблюдается при парезе и параличе мышц, иннервируемых большеберцовым нервом. Из-за отсутст­вия подошвенного сгибания при ходьбе больной штампует пол пяткой.

Утиная походка наблюдается при параличе или парезе глу­боких мышц малого таза и сгибателей бедра. При этом живот выпячен вперед, верхняя часть туловища разогнута, таз попере­менно переваливается в сторону, противоположную вынесенной ноге. Наблюдается при врожденном вывихе бедра.

Акинетико-ригидная характерна для паркинсонизма и бо­лезни Вильсона-Коновалова в результате поражения экстрапи­рамидной системы. Из-за скованности мускулатуры больной бы­стро передвигается короткими толчкообразными движениями с наклоненным вперед туловищем.

Мозжечковая походка встречается при заболеваниях моз­жечка и синдроме Меньера и характеризуется значительным пошатыванием больного часто в одну сторону.

Походка балерины встречается при внутримышечных кро­воизлияниях.

При заболеваниях суставов походка неуверенная, медлен­ная, движения ограничены.

Выражение лица (не представляющее никаких болезненных процессов, спокойное, тоскливое, страдальческое, безразличное, возбужденное). При некоторых патологических состояниях из­менение лица имеет специфический характер:

- facies febrilis (лихорадочное лицо);

- facies nephritica (одутловато-бледное лицо при заболева­ниях почек);

- facies mitralis (лицо больного с митральным пороком серд­ца);

- facies Basedovica (лицо больного с тиреотоксикозом);

- facies Hippocratica (лицо Гиппократа, при разлитом пери­тоните);

- лицо Корвизара при выраженной сердечной недостаточно­сти;

- акромегалическое лицо при базофильной аденоме перед­ней доли гипофиза;

- facies lunata (красное лунообразное лицо при синдроме Иценко-Кушинга);

- лицо «восковой куклы» при пернициозной анемии;

- «сардоническая улыбка» (risus sardonicus) при столбняке;

- лицо при хроническом алкоголизме;

- лицо при туберкулезе, бледное с румянцем на щеках и ли­хорадочным блеском глаз;

- «волчаночная бабочка» на лице при системной красной волчанке;

- асимметрия лица со сглаженностью носогубной складки при параличе лицевого нерва;

- одутловатое воротник Стокса при сдавлении верхней полой вены;

- лицо больного с синдромом Дауна (монголизмом) - вро­жденным состоянием, связанным с аномалией хромосом, плос­кое, язык несоразмерно большой, рот открыт, глаза имеют мон­голоидный разрез, голова круглая и маленькая. Проявление пси­хической отсталости в виде «радостной безоблачной идиотии», характерны также оттопыренный толстый первый палец стопы, ладонь недоразвита, первый палец ее уменьшен, мизинец согнут в ногтевой фаланге, кожа мягкая и гладкая.

Осмотр сии (отечность век -  «мешки» под глазами, темная окраска век, желтая окраска век, ксантелазмы, темно-лиловая эритема и параорбитальные отеки (симптом очков) при дерматомиозите, птоз (опущение верхнего века), сужение и расшире­ние глазных щелей, блеск глаз, тусклость, энофтальм (западение глазного яблока), экзофтальм (пучеглазие), косоглазие, анизокория (неравенство диаметров зрачков), миоз (узкие зрачки), мидриаз (широкие зрачки), симптомы Грефе (появление между верхним веком и радужной оболочкой белой полоски склеры при медленном взгляде больного вниз), Кохера (при быстром взгляде вверх), Мебиуса (нарушение конвергенции глазных яб­лок), Штельвага (редкое мигание), старческая дуга на роговице. Склеры чистые, желтушные, инъецированные («кроличьи»)

Осмотр носа. Седловидный при сифилисе, деформирован­ный в результате травмы, увеличенный при акромегалии. Харак­тер дыхания: носом, ртом, затрудненное, свободное.

Осмотр рта. Форма, симметричность узлов, постоянно от­крытый рот.

Губы толстые бывают при ожирении, акромегалии, микседеме, суженное ротовое отверстие с радиальными складками вокруг него (симптом кисета) при системной склеродермии, при параличе лицевого нерва рот перетянул в здоровую сторону, носогубная складка сглажена.

Форма шеи, её длина, толщина, посадка головы, изменение ее при опухоли, зобе, увеличении шейных лимфоузлов: пульса­ция сонных артерий, набухание шейных вен, воротник Стокса.

Кожа и слизистые оболочки.

Окраска кожных покровов: бледно-розовая, бледная, крас­ная, цианотичная: центральный, диффузный (теплый) цианоз с сероватым оттенком, периферический (холодный), ограничен­ный, местный цианоз; желтушная (резко выраженная, слабо вы­раженная) - с оранжевым, зеленоватым, истинно-желтым оттен­ками, восковидная, землисто-серая, бронзовая, серая (аргироз).

У здоровых людей кожа телесного бледно-розового цвета, чистая, умеренно-влажная, эластичная. Слизистая оболочка конъюнктивы век в норме розовая, чистая, влажная, без патоло­гического отделяемого; сосудистая сеть слабо выражена; конъ­юнктива, покрывающая склеры, бледная, едва заметная.

Значительная бледность конъюнктивы век бывает при ане­мии. Желтое окрашивание склер встречается при желтухе, ко­ричневые пятнышки различной локализации, величины и формы на радужной оболочке указывают на заболевания внутренних органов.

Кожные сыпи и повреждения. Пигментация, депигментация (vitiligo) и ее место, расчесы, рубцы, пролежни, фурункулы, изъ­язвления, варикозные вены, сыпи - негеморрагические (папула, розеола, эритема, крапивница, потница, пузырьковые высыпания - герпес, везикулы, пустулы) и геморрагические (петехии, ге­моррагическая пурпура, экхимозы), «сосудистые звездочки», родимые пятна и пятна Тужилина с указанием локализации.

Влажность кожных покровов - нормальная, пониженная, потливость общая и местная с указанием степени (умеренная, сильная, изнуряющая). Причины, вызывающие потливость, за­висимость от определенного времени (ночные поты).

Эластичность, упругость (туpгop) кожи: нормальная у моло­дых здоровых людей; пониженная в пожилом и старческом воз­расте, при обезвоживании организма, повышенная при отечно­сти, плотная и холодная при склеродермии.

Волосы и ногти. У здоровых рост и развитие волос на голо­ве, лице, в подмышечных областях, на лобке не нарушен. Выпа­дение и выраженная ломкость волос, отсутствие роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, а у мужчин на лице указыва­ет на недостаточность половых гормонов. Избыточное оволосе­ние туловища и конечностей (гипертрихоз) у женщин в сочета­нии с рослом усов и бороды (гирсутизм) характерно для синдро­ма и болезни Иценко-Кушинга. Ногти у здорового человека ро­зовые, блестящие, гладкие и полностью соответствуют форме пальца. Ногти в виде «часовых стекол» с расширением концевых фаланг пальцев «барабанные палочки», ложкообразные, их ломкость, испорченность, истонченность.

Подкожная клетчатка:

-степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная), рав­номерность распределения, наличие липом, очаговой липодистрофии. Подкожная жировая клетчатка в норме однородной, мел­козернистой консистенции, безболезненна, умеренно развита, распределена равномерно (толщина кожной складки в области живота на уровне пупка - 2-3 см);

-наличие отеков: местные, общие, плотные, мягкие, их локализация, распространенность, степень выраженности, тро­фические язвы, изменение цвета кожи в зоне локализации оте­ков.

Лимфатические узлы. С помощью осмотра и пальпации ис­следуются периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, заушные, подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, переднешейные, заднешейные, надключичные, под­ключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Обращают внимание на их локализацию, величину, форму, плотность (консистенцию), болезненность, подвижность, спаян­ность между собой, с кожей и окружающими тканями, состояние кожи над увеличенными лимфоузлами, наличие свищей.

В норме периферические лимфоузлы не видны, представ­ляют собой округлые или овальные образования размером от 1 до 20 мм. У здорового человека можно пропальпировать подче­люстные, подмышечные и паховые лнмфоузлы небольших раз­меров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно под­вижные, не спаянные друг с другом и кожей.

Мышечная система. Общее развитие мышечной системы: хорошее, умеренное, слабое, атрофия, гипотрофия, гипертрофия. Гиперкинезы. Тонус при пальпации: сохранен, повышен, пони­жен. Болезненность при ощупывании (с указанием локализа­ции), плотность (эластичные, плотные). При толчкообразном надавливании на мышцу в норме она дает целостное общее со­кращение, при патологии она сокращается только в той ограни­ченной части, которая подвергается механическому раздраже­нию, образуется мышечный валик. Оцениваются активные дви­жения (снижение при параличах, геми- и параплегиях), асим­метричность отдельных мышечных групп, контрактуры.