2020-09-24
323
У беременных с анатомически узким тазом (I степень), а также при нормальных размерах таза, но крупном плоде, роды следует вести с функциональной оценкой таза, то есть в процессе родов необходимо следить за возможным появлением признаков клинически узкого таза, чтобы своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении.
Диагноз клинически узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод и открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см.
Родоразрешение.
1. При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода.
2. При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение.
37. Предлежание плаценты.
К предлежанию плаценты относят расположение плаценты в нижнем сегменте матки, перекрывающая внутренний зев, либо когда расстояние от ее нижнего края до внутреннего зева менее 2 см. Частота предлежаний плаценты состовляет 0,2-3,0% родов.
Классификация:
1)Полное. 2)Неполное. 3)Низкая плацентация.
Клиника:
1)маточное кровотечение, чаще всего на сроке от 28 до 30 недель. 2) хроническая или острая гипоксия плода.
Диагностика:
1)УЗИ 2) Особенности наружного кровотечения. 3)Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. 4)Данные наружного акушерского обследования. 5)Аускультация.
Диагностика при кровотечении: Амбулаторно проводят – 1)общее и наружное акушерское обследование. 2)УЗИ.
В стационаре – 1)влагалищное исследование выполняют в условиях развернутой операционной.
Тактика при предлежании плаценты:
Госпитализация в акушерский стационар зависит от – 1)состояния женщины и плода. 2) Срока беременности. 3)Объема кровопотери. 4) Частоты повторения эпизодов кровотечения.
Показания к кесареву сечению при предлежании плаценты:
1)Плановое - кесарево сечение проводится в сроке 37-38 нед. 2)Экстренное родоразрешение: Часто повторяющиеся небольшие кровотечения приводящие к анемизации женщины. Одномоментная кровопотеря больше 250 мл.
38.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Это преждевременное отделение нормальной расположенной плаценты от стенки матки.
Классификация: 1)Полная отслойка. 2) Частичная отслойка. Частичная бывает: краевой и центральной. Прогрессирующей и непрогрессирующей.
Клиника ПОНРП с внутренним кровотечением: 1)Боль в области отслойки плаценты. 2) Гипертонус матки. 3) Локальная болезненность при пальпации матки. 4)Асимметрия матки. 5) Признаки внутриутробной гипоксии плода. 6) Признаки внутреннего кровотечения у женщины. 7)Беспокойство. 8) слабость. 9) головокружение. 9)кратковременная потеря сознания.
Клиника ПОНРП с наружным кровотечением: Основной симптом – кровотечение. Болевой симптом выражен незначительно. Признаки внутриутробной гипоксии плода.
Диагностика: 1)УЗИ диагностика - основана на обнаружении ретроплацентарной гематомы. 2) Оценка состояния плода по кардиотокографии. 3)Запоздалая диагностика при отслойке плаценты по задней стенке матки. 4) Стертая клиническая картина. 5) Отсутствие эхографических признаков.
Акушерская тактика при ПОНРП: Во время беременности – экстренное кесарево сечение (даже при мертвом плоде).
В первом периоде родов – амниотомия, кесарево сечение.
Во втором периоде родов - акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, при мертвом плоде – краниотомия, краниоклазия.
39.Аномалии прикрепления плаценты. Кровотечения послеродовом периоде.
Классификация: 1) Плотное прикрепление. 2) Приращение плаценты:
-врастание плаценты.
-прорастание плаценты.
3) Полное. 4) Частичное
Клиника: 1)Клинические симптомы патологического прикрепления плаценты во время беременности отсутствуют, нет характерных изменений в развитии и состоянии плода.
2) Как правило диагноз становится известен во время 3 периода родов.
3) Пренатальная диагностика минимизирует потенциальный риск кровотечений, позволяет определиться с тактикой ведения родов.
Диагностика: возможна при помощи ультразвукового исследования.
Тактика ведения беременности и родов: Если на основании инструментальных методов обследования поставлен диагноз приращения плаценты, беременная должна наблюдаться и быть госпитализирована для родов в перинатальный центр. Выяснение гемотрансфузионного анамнеза. Выполнение лабораторного диагностического минимума. Коррекция анемии.
Классификация кровотечений: Классификация кровотечений в послеродовом периоде от времен возникновения:
1.раннее кровотечение проявляется в течение суток после родов;
2.в раннем послеродовом периоде – два часа после родов;
3.позднее кровотечение проявляется после 24 часов после родов;
4.в позднем послеродовом периоде – до 42 дней после родов.
Клиника: При пальпации матка дряблая. Сокращения ее редкие, короткие. Дно матки поднимается до уровня пупка и выше. При осмотре родившейся плаценты – нарушение ее целостности или недостаток ее частей.
Диагностика: 1) Осмотр родовых путей 2) Влагалищное исследование. 3) Ручное обследование полости матки. 4) лабораторная диагностика крови. 5) УЗИ. 6) Визуальное определение кровопотери и гравиметрическое определение.
40.Кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде — выделение крови из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов.
Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела женщины (300—400 мл).
Кровотечение связано с отделением плаценты от стенки матки. Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки, что может быть смертельно.
41.Кровотечения в позднем послеродовом периоде.
В позднем послеродовом периоде кровотечения возникают через два часа и в течение 42 суток после родов. Чаще всего поздние кровотечения после родов проявляются через 7-12 дней после родов. При нормальной инволюции и нормальном состоянии родильницы маточные кровяные выделения в послеродовом периоде продолжаются до 3-4 дней, они темного цвета и в умеренном количестве. До недели наблюдаются сукровичные выделения.
Причины поздних послеродовых кровотечений многообразны: нарушения процессов эпителизации эндометрия и инволюции матки; доброкачественные или злокачественные заболевания матки (рак шейки матки, субмукозная миома матки); задержка частей плаценты в матке; пониженная сократительная способность матки; неполный разрыв матки; послеродовые инфекции; несостоятельность рубца после кесарева сечения; хорионэпителиома; плацентарный полип; врожденные коауголопатии; задержка в матке частей плаценты; отторжение после родов омертвевших тканей; расхождение краев раны после кесарева сечения.
Клинические проявления позднего кровотечения: кровянистые выделения из матки, обильные или скудные, развиваются постепенно, могут быть периодическими или постоянными; боли по всему животу или внизу живота – ноющие, схваткообразные, постоянные или появляющиеся периодически; при инфицировании повышается потливость, появляется головная боль, озноб, повышается температура тела.
42.ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК ДВС-СИНДРОМ.
Геморрагический шок — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.
С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.
Организм здорового человека кровопотерю до 20% ОЦК (примерно 1000 мл) может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределению крови в сосудистом русле. При кровопотере более 20-25% эти механизмы могут ликвидировать дефицит ОЦК. При массивной кровопотере стойкая вазоконстрикция остается ведущей «защитной» реакцией организма, в связи с чем поддерживается нормальный или близкий к нему артериальное давление, осуществляется кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения), но за счет ослабления кровотока в мышцах внутренних органов, в том числе в почках, легких, печени.
Долговременная устойчивая вазоконстрикция, как защитная реакция организма сначала, в течение некоторого времени поддерживает в определенных пределах артериальное давление, в дальнейшем, при прогрессировании шока и при отсутствии адекватной терапии, способствует последовательному развитию тяжелых нарушений микроциркуляции, формированию «шоковых» органов и развитию острой почечной недостаточности и других патологических состояний.
Тяжесть и скорость нарушений при ГШ зависит от длительности артериальной гипотонии, восходящего состояния органов и систем. При восходящей гиповолемии кратковременная гипоксия в родах ведет к шоку, так как является пусковым механизмом нарушения гемостаза.
Клиника геморрагического шока
Геморрагический шок проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания. В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные. Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.
Выделяют четыре степени тяжести геморрагического шока:
I степень тяжести отмечается при дефиците ОЦК 15%. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета, незначительное тахикардия (до 80-90 уд / мин) АД в пределах 100 мм рт.ст., гемоглобин 90г / л, центральное венозное давление в норме.
II степень тяжести — дефицит ОЦК до 30%. Общее состояние средней тяжести, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, кожа бледная, холодная. Артериальное давление 80-90 мм рт.ст., центральное венозное давление ниже 60 мм вод.ст., тахикардия до 100-120 уд / мин, диурез снижен, гемоглобин 80г / л и ниже.
III степень тяжести имеет место при дефиците ОЦК 30-40%. Общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД падает (20-30 мм вод.ст. и ниже). Наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд / мин), олигурия.
IV степень тяжести наблюдается при дефиците ОЦК более 40%. Состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Артериальное давление и центральное венозное давление не определяется, пульс отмечается только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, учащенное, с патологическим ритмом, отмечается подвижное возбуждения, гипорефлексия, анурия.
Лечение геморрагического шока.
Быстрая и надежная остановка кровотечения.
Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокорректоров, глюкокортикоидов и др..;
Лечение синдрома дессеминированного внутрисосудистого свертывания, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водно-электролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическая защита мозга;
Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл.
43.ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |-|| ЭТАПОВ.
Послеродовая инфекция - любая инфекция родовых путей в послеродовом периоде, сопровождаемая повышением температуры тела до 38 °С и выше (по крайней мере в течение 2 из первых 10 сут после родов, за исключением первых 24 ч). Многократные влагалищные исследования при разрыве плодных оболочек - главная причина послеродовых инфекций.
Первый этап -инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва
Второй этап - инфекция распространяется за пределы родовой раны, но локализована: метрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит (мет-рофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит нижних конечностей), аднексит, пельвиоперитонит
Третий этап -дальнейшее распространение инфекции: разлитой послеродовой перитонит, инфекционно-токсический шок, прогрессирующий тромбофлебит
Четвёртый этап - генерализация инфекции: сепсис без метастазов, сепсис с метастазами.
44.ПОСЛЕРОДОВЫЕ СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
V этапов. Послеродовые септические заболевания, инфекционные заболевания в послеродовом периоде. Возбудители инфекции проникают в половые пути женщины во время осложнённых родов. Процесс начинается с воспаления матки или её шейки, влагалища и может принять генерализованный характер (сепсис). По степени распространённости процесса и его тяжести различают несколько этапов П. с. з.: инфекция ограничена воспалительным процессом в области родовой раны (послеродовой эндометрит, послеродовая язва); процесс распространяется за пределы раны, но остаётся локализованным (воспаление околоматочной клетчатки, придатков матки, тромбофлебиты вен матки, таза, бедренных вен и пр.); инфекция по тяжести стоит близко к распространённой (разлитой перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит и др.); генерализованная инфекция (сепсис). Чаще всего встречаются инфекционные поражения матки (эндомиометрит). Заболевание начинается на 3—4-е сут после родов с недомогания, слабости, подъёма температуры до 37,5—38 °С, болей в животе, усиления послеродовых выделений. Обратное развитие матки замедляется. Длительность заболевания до 10—12 сут. При распространении инфекции за пределы матки возникает поражение придатков — сальпингоофорит. В послеродовом периоде часто развивается мастит. Особая форма П. с. з. — септический эндотоксиновый шок, развивающийся при попадании в кровь микробов группы кишечной палочки, при разрушении которых выделяется сильный эндотоксин, вызывающий состояние шока. Шок сравнительно быстро сменяется состоянием недостаточности кровообращения. Нередко заболевание заканчивается развитием острой почечной недостаточности. Лечение стационарное; покой, антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующая терапия, введение средств, повышающих защитные силы организма (дробные переливания крови, плазмы и пр.), антикоагулянты и др. При диффузном перитоните — хирургическое вмешательство. Профилактика: строгое соблюдение правил санитарно-гигиенического режима в родильных домах, выявление и лечение бациллоносителей среди медицинского персонала, ранняя диагностика и лечение начальных форм заболеваний. 45.СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК. СЕПСИС. Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. В условиях септического шока присутствует критическое снижение перфузии тканей; также может возникнуть острая недостаточность многих органов, в том числе легких, почек и печени. Наиболее частыми причинами у иммунокомпетентных пациентов являются различные виды грамположительных и грамотрицательных бактерий. Обуславливающими факторами у пациентов с иммунодефицитом могут быть нетипичные виды бактериальной или грибковой инфекции Симптомами являются лихорадка, гипотония, олигурия и помутнение сознания. Диагноз основывается на клинических исследованиях в сочетании с результатами бактериологического посева, указывающими на наличие инфекции; раннее выявление и лечение имеют решающее значение. В качестве лечения используют агрессивную инфузионную реанимацию, антибиотики, хирургическое удаление инфицированного участка или некротической ткани, дренаж гнойных выделений и поддерживающую терапию. Септический шок является разновидностью сепсиса со значительно повышенным уровнем смертности в связи с серьезными нарушениями кровообращения и/или клеточного метаболизма. Септический шок предполагает наличие персистирующей гипотонии (определяется как потребность в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм рт. ст., и уровень сывороточного лактата > 18 мг/дл [2 ммоль/л], несмотря на реанимационные мероприятия, проведенные в достаточном объеме Клиническая картина АД, частота сердечных сокращений и мониторинг кислородного статуса Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, уровень электролитов, креатинина и лактата Показания инвазивного центрального венозного давления (ЦВД), PaO2 и сатурации кислорода в центральной вене (ScvO2) Бактериологический посев крови, мочи и других потенциальных очагов инфекции, в том числе из ран у пациентов после операции ЛЕЧЕНИЕ Восстановление перфузии с помощью внутривенных вливаний, иногда – сосудосуживающих препаратов Поддержание уровня кислорода Антибиотики широкого спектра действия Наблюдение за очагом инфекции Иногда – другие поддерживающие меры (например, кортикостероиды, инсулин) Пациенты с септическим шоком должны лечиться в отделении интенсивной терапии. 46. Разгибательные предлежания головки. Разгибательные предлежания головки плода – это ситуация, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе только малым сегментом и еще не фиксирована. Различают 3 вида разогнутого предлежания: а) переднеголовное - умеренное разгибание б) лобное - средняя степень разги бания в) лицевое - максимальное разгибание. Роды при переднеголовном предлежании. Диагностика: а) ультразвуковое сканирование б) влагалищное исследование: оба родничка находятся на одном уровне, в периоде изгнания большой родничок опускается ниже и становится проводной точкой. Стреловидный шов во входе таза стоит в поперечном или слегка в одном из косых размеров. Биомеханизм родов. 1. Незначительное разгибание головки - головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок. 2. Внутренний поворот головки - начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу). 3. Сгибание головки. После прорезывания темени и лба область переносья подходит под лонную дугу и образует первую точку фиксации, вокруг которой происходит сгибание. Во время сгибания происходит рождение затылка 4. Разгибание головки после рождения теменных бугров и затылка, когда подзатылочная ямка, упираясь в верхушку копчика, образует вторую точку фиксации. В этот момент рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки. 5.Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков с последующим рождением туловища. Роды при лобном предлежании. Диагностика: а) аускультация: сердцебиение плода наиболее отчетливо выслушивается со стороны грудной поверхности, а не со спинки б) наружное исследование: определяется угол между спинкой и разогнутой головкой в) влагалищное исследование: определяется лобный шов, с одной стороны его – передний угол большого родничка, с другой – надбровные дуги с глазницами и переносица. Биомеханизм родов. 1. Разгибание головки средней степени - лобный шов устанавливается в поперечном или слегда косом размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба. 2.Внутренний поворот головки - заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу) б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне. Лобный шов сначала оказывается в слегка косом, а затем в прямом размере выхода таза 3.Сгибание головки происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти. 4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. 5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Проводной точкой является лоб. Родовая опухоль располагается в области лба. Лобное предлежание является показанием к кесареву сечению. Роды при лицевом предлежании. Диагностика: а) наружное исследование: углубление между спинкой и разогнутой головкой, сердцебиение отчетливо выслушивается со стороны груди, а не спинки б) влагалищное исследование: прощупывается лобный шов, надбровные дуги, нос, рот (прощупывается язык, челюсти, твердое небо, палец ощущает сосательные движения), подбородок. в) УЗИ Биомеханизм родов. 1. Максимальное разгибание головки - проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз. 2. Внутренний поворот головки затылком кзади, подбородком к симфизу (передний вид). Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2) 3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. 4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Осложнения при неправильных предлежаниях головки: слабость родовой деятельности, гипоксия плода, родовые травмы. 47.Разрыв промежности. внутренние; внешние; Диагностика разрывов промежности осуществляется путём осмотра наружных половых органов. Лечение исключительно хирургическое и подразумевает операцию по ушиванию разрывов промежности вне зависимости от степени тяжести болезненного состояния. I степень представляет собой нарушение целостности задней стенки, наряду с кожей промежности и слизистой оболочкой влагалища; II степень отличается повреждениями не только упомянутых зон, но также разрывами мышц; при III степени наблюдаются повреждения прямой кишки.В случае образования соответствующей травмы, проводится оперативное ушивание разрыва промежности. При этом, накладываются швы, которые либо удаляются врачом, либо рассасываются самостоятельно. В случаях, когда ушивание разрывов промежности не было осуществлено, на ранах появляются грубые рубцы. Это провоцирует проблемы, связанные с половой близостью, либо развитие недостаточности тазового дна. Более того, в некоторых случаях со временем наблюдается опущение и даже выпадение матки. Следовательно, подобные состояния нуждаются в компетентном врачебном вмешательстве.УЗИ органов малого таза Влагалищное обследование Кольпоскопия с видеомониторингом Мазок на степень чистоты Мазок на онкоцитологию Физикальное обследование Измерение артериального давления Кровь на микрореакцию. 48. Разрывы шейки матки. Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих, так и по вторнородящих женщин. Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки: I степень - длина разрыва достигает 2 см. II степень - длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влага лища. III степень - разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него. Клиника. Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляют ся кровотечением, которое начинает ся сразу после рождения ребенка. Ин тенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосу да: от незначительного до обильного. Небольшое наружное кровотече ние не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кро вотечение может быть внутренним - в параметральную клетчатку. Диагностика. Диагноз разрыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал. Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желатель но в два этажа: один - на слизистую оболочку цервикального канала, другой - на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают не сколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки мат ки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок. Осложнения: крово течение, формирование послеродовых язв, восходящие инфекции в послеродовом периоде, рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), псевдоэрозии. 49. Разрывы матки. Разрыв матки— одно из самых тяжелых повреждений родовых путей, возникновение которых даже при своевременном распознавании и оказании медицинской помощи не всегда гарантирует сохранение жизни плода и пациентки. Осложнение сопровождается сильным кровотечением, тяжелым шоком (как травматическим, так и геморрагическим) При угрожающем разрыве матки при осмотре и объективном обследовании имеются характерные симптомы: бурная родовая деятельность, вытянутая в длину матка с отклоненным от средней линии дном, нижний сегмент матки резко растянут и истончен, при пальпации напряжен и резко болезнен, затруднено самопроизвольное мочеиспускание, при влагалищном исследовании края шейки матки отечны, свободно свисают во влагалище. При начавшемся разрыве к симптомам угрожающего разрыва присоединяются признаки болевого шока, а также наружное кровотечение. У плода возникает тахикардия или брадикардия, повышается двигательная активность, появляется меконий в околоплодных водах. При свершившемся разрыве матки роженица испытывает сильную режущую боль в животе, родовая деятельность сразу прекращается; роженица становится апатичной, кожный покров бледнеет, зрачки расширяются, глаза западают, возрастает ЧСС, снижается артериальное давление и наполнение пульса, появляется холодный пот, дыхание становится поверхностным, возникают тошнота, рвота и потеря сознания. При появлении первых симптомов угрожающего разрыва матки немедленно заканчивают роды путем кесарева сечения. При начавшемся и совершившемся разрыве показана немедленная лапоротомия, в большинстве случаев выполняют органосохраняющую операцию, плод и послед извлекают, обследуют стенки матки, разрывы зашивают, проводят тщательную ревизию органов брюшной полости. Крайне редко выполняют гистерэктомию. 50. Кесарево сечение. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке. Различают виды кесарева сечения: · абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте. · влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется. Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости. Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости. Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится (поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода. Недостатки классического и корпорального кесарева сечения: · большой разрез на матке · часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу. · Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря. · Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек. · Частое формирование послеоперационных грыж. В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте. Плановым кесаревым сечением является операция, показания для проведения которой определены до разрешения беременности. В эту же категорию входит кесарево сечение по желанию. При плановом КС разрез делается горизонтально. Показаниями являются: * Анатомически узкий таз II и III степени * Предлежание плаценты — плацента располагается над шейкой матки, закрывая пути выхода для ребёнка. Или же у женщины наблюдается плаценты * Механические препятствия, мешающие проведению естественных родов, например, миома в области шейки матки * Неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, перфорация во время аборта и т.д.) * Заболевания, не связанные с беременностью, при которых естественные роды представляют угрозу для здоровья матери (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек; отслойка сетчатки в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы) * Осложнения беременности, создающие угрозу жизни матери при родах (тяжёлая преэклампсия, эклампсия) * Переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе * Тазовое предлежание или поперечное положение плода * Многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода * Генитальный герпес в III триместре беременности (необходимо избежать контакта ребёнка с половыми путями) Экстренным кесаревым сечением считается операция, проводимая, когда в ходе естественных родов возникли осложнения, угрожающие здоровью матери или ребёнка. При экстренном КС разрез делается обычно вертикально. Противопоказания: * Внутриутробная гибель плода (исключением является смерть плода в результате полного разрыва матки) * Пороки развития плода, несовместимые с жизнью * Недоношенность плода, что делает его нежизнеспособным. После операции: Сутки после операции ведётся круглосуточное наблюдение за состоянием женщины. Прописываются обезболивающие средства, препараты, способствующие сокращению матки, и препараты для восстановления функции желудочно-кишечного тракта. Также иногда прописывают антибиотики. В настоящее время считается, что если нет продолжающегося кровотечения, то внутривенные вливания жидкости не нужны и даже вредны, так как вызывают отёк стенки кишечника. Максимально ранняя активизация (до 4-6 часов после операции) при достаточном обезболивании, раннее начало приема жидкости и пищи (концепция Fast Track Recovery) доказанно сокращают время реабилитации после операции и в несколько раз снижают количество послеоперационных осложнений. Особенно важно раннее прикладывание ребёнка к груди для лучшего сокращения матки и стимуляции лактации. ВОПРОС 51.Гипоксия плода – внутриутробный синдром, характеризующийся комплексом изменений со стороны плода, обусловленных недостаточным поступлением кислорода к его тканям и органам. Гипоксия плода характеризуется нарушениями со стороны жизненно-важных органов, в первую очередь, ЦНС. Диагностика гипоксии плода включает проведение кардиотокографии, допплерометрии маточно-плацентарного кровообращения, акушерского УЗИ, амниоскопии. Внутриутробная гипоксия плода Причины внутриутробной гипоксии плода – разные патологии, протекающие в материнском организме, а также неблагоприятные факторы внешней среды. Гипоксия может возникнуть из-за заболеваний: • гипертония • сахарный диабет • порок сердца • преэклампсия и эклампсия • хронический бронхит или бронхиальная астма • различные заболевания почек Внутриутробные причины возникновения гипоксии: • повреждение целостности матки • продолжительное передавливание головы, шеи ребёнка при родах • усложнение прохода малыша по родовому каналу, чаще всего возникает по причине больших объёмов или неправильной позы малыша • увеличение объёма околоплодной жидкости • беременность двумя, тремя и более плодами • внутриутробное заражение ребёнка • перегораживание плацентой родового прохода из матки • обматывание пуповины вокруг шеи ребёнка • нарушение потока крови в плаценте Кроме этого, весомыми причинами внутриутробной гипоксии плода могут быть внешние факторы: • плохая экология и высокая загрязнённость воздуха в том месте, где проживает будущая мать • приём большого количества лекарственных препаратов • отравление химическими веществами • злоупотребление женщиной в период беременности спиртными напитками, никотином или наркотиками Степени гипоксии плода По скорости протекания гипоксия делится на: • кратковременная, т. е. возникает быстро и неожиданно • средней тяжести – выражается непосредственно во время родов • острая – признаки болезни наблюдаются за несколько дней до предстоящих родов • хроническая гипоксия плода – появляется она при сильном токсикозе, несовместимости групп крови или резус-факторов матери и ребёнка, внутриутробных инфекциях плода. По времени возникновения гипоксия делится: • образовавшееся на первых месяцах беременности • во второй половине из отведённого срока • во время родов • после родов возникает очень редко. Симптомы гипоксии плода Определяется гипоксия довольно сложно, так как она может проявиться внезапно. Но диагностировать гипоксию очень важно именно на ранних этапах, потому что это позволит быстро начать лечение и избежать последствий. Главным симптомом гипоксии плода является замедленное сердцебиение, но это невозможно заметить в домашних условиях. Первым признаком для консультирования у врача становится изменение интенсивности толчков плода. Каждая женщина ощущает шевеление, но если ребёнок даёт о себе знать менее трёх раз в день, следует немедленно обращаться к специалистам, потому как это свидетельствует о хронической внутриутробной гипоксии плода. Острая форма, возникающая внезапно, характеризуется совершенно противоположными признаками — ребёнок чересчур активен, сильно толкается. Признаки гипоксии плода в первые три месяца беременности очень сложно определить, поэтому для женщины и плода будет лучше проходить обследования у врача еженедельно. Последствия гипоксии плода При игнорировании симптомов или при позднем обращением к врачу, гипоксия серьезно угрожает здоровью и развитию плода. Осложнениями хронической гипоксии плода могут стать: • нарушения развития и формирования внутренних органов, костей и головного мозга плода • внутриклеточные отёки • внутренние кровоизлияния • задержка в развитии плода Для новорождённого ребёнка последствия не менее тяжкие: • изменения в строении и структуре некоторых внутренних органов; кровоизлияния • неспособность самостоятельно выполнять функции, характерные для первых дней после рождения • болезни неврологического характера • задержка в умственном развитии • психические отклонения • ДЦП и аутизм Острая и хроническая гипоксия пл ода может привести к смерти плода в утробе или летальному исходу ребёнка на протяжении первой недели жизни. Как определить гипоксию плода Определить гипоксию плода начиная с пятого месяца беременности не составит труда. Намного сложнее это сделать на первых 3-х месяцах, но чем раньше будет поставлен диагноз, тем выше вероятность избежать последствий заболевания. Диагностика гипоксии плода состоит из: • при помощи специальных гинекологических диагностических методик проводится оценка прозрачности, цвета и количества околоплодных вод • допплерометрии, которая позволяет отследить скорость потока крови в пуповине и плаценте • УЗИ • КТГ • прослушивания через стетоскоп частоты сердцебиения • наблюдения за интенсивностью движений плода Лечение гипоксии плода При первых же проявлениях симптомов гипоксии плода беременную женщину незамедлительно госпитализируют. Первое, на что направлено лечение, это стабилизация подачи кислорода к плоду и понижение тонуса матки. Для этого пациентке назначают строгий постельный режим и приём лекарственных препаратов, которые улучшат проходимость кислорода и метаболизм. Часто также назначают оксигенотерапию и гипербарическую оксигенацию (барокамеру), что позволяет повысить оксигенацию крови не только в организме матери, но и плода. Когда наблюдаются первые улучшения состояния плода, женщина может выполнять гимнастику, различные дыхательные упражнения, посещать аквагимнастику. Если никакие меры для нормализации подачи кислорода к плоду не дали должного эффекта или симптомы гипоксии плода сохраняются более двадцати восьми недель беременности, лучше всего немедленно провести кесарево сечение. В случае острой гипоксии для новорождённого ребёнка необходима помощь реаниматолога. Профилактика гипоксии плода Профилактику гипоксии плода должна выполнять женщина, которая решила стать матерью, а именно: • правильно выбрать способ рождения ребёнка. При кесаревом сечении меньше шансов на возникновение гипоксии плода, чем при естественных родах • своевременное лечение болезней, которые сопутствуют беременности • избегать сильных физических нагрузок, только дыхательная гимнастика • отдыхать достаточное количество времени • рационализировать питание, путём употребления большого количества витаминов и кальция • вести здоровый образ жизни, отказаться от алкоголя, никотина и наркотиков • регулярно наблюдаться в женской консультации • вовремя становиться на учёт к акушеру-гинекологу • планировать беременность и тщательно к ней подготавливаться, путём обследования у врачей, лечения хронических, инфекционных или гинекологических заболеваний ВОПРОС 52. Асфиксия новорожденных — это патологическое состояние, возникающее у ребенка в раннем неонатальном периоде и проявляющееся нарушением дыхательной функции, развитием гипоксического и гиперкапнического синдромов. Причины и факторы риска К асфиксии плода могут привести заболевания беременной женщины, патологическое развитие беременности, внутриутробные инфекции. Первичная форма асфиксии чаще всего обусловлена острой или внутриутробной гипоксией плода, причинами которой являются: иммунологическая несовместимость крови матери и крови плода; внутриутробные инфекции (герпес, хламидиоз, токсоплазмоз, сифилис, цитомегаловирус, краснуха); аспирационная асфиксия (полная или частичная обтурация дыхательных путей слизью или околоплодными водами); аномалии развития плода; экстрагенитальная патология (сахарный диабет, тиреотоксикоз, заболевания легких или сердца, анемия); отягощенный акушерский анамнез (осложненные роды, переношенная беременность, преждевременная отслойка плаценты, гестоз); наличие у матери вредных привычек, употребление ею запрещенных веществ. В основе развития вторичной асфиксии новорожденного лежат пневмопатии или нарушения мозгового кровообращения у ребенка. Пневмопатии – это неинфекционные заболевания легких перинатального периода, возникающие вследствие неполного расправления легких у новорожденного, что приводит к развитию ателектазов, болезни гиалиновых мембран или отечно-геморрагического синдрома. При острой асфиксии у новорожденных происходит увеличение объема циркулирующей крови преимущественно за счет эритроцитов. При хронической форме патологии наблюдается гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови). Подобные нарушения оказывают существенное влияние на реологию крови, ухудшая микроциркуляторное кровообращение. Виды В зависимости от времени возникновения асфиксия новорожденных делится на два вида: Первичная – возникает в первые минуты жизни младенца. Вторичная – развивается в течение первых суток после рождения. По степени тяжести асфиксия новорожденных бывает легкой, средней степени и тяжелой. Симптомы Основные признаки асфиксии новорожденных – расстройства дыхания, которые в дальнейшем приводят к расстройству функций сердечно-сосудистой системы, рефлексов и мышечного тонуса. Для оценки степени тяжести асфиксии новорожденных используется метод (шкала) Апгар. Он основан на балльной оценке следующих критериев: пяточный рефлекс (рефлекторная возбудимость); дыхание; сердцебиение; мышечный тонус; окраска кожных покровов. При легкой степени асфиксии состояние новорожденных по шкале Апгар оценивается в 6–7 баллов, средней тяжести – 4–5 баллов, тяжелой – 1–3 балла. При клинической смерти новорожденного оценка по шкале Апгар составляет 0 баллов. Для легкой степени асфиксии новорожденного характерны: первый вдох на первой минуте жизни; снижение мышечного тонуса; синюшность носогубного треугольника; ослабленное дыхание. При асфиксии новорожденных средней степени наблюдаются: ослабленное дыхание; брадикардия; слабый крик; акроцианоз; сниженный тонус мышц; пульсация сосудов пуповины. Тяжелая асфиксия новорожденных проявляется следующими признаками: отсутствие крика; апноэ или нерегулярное дыхание; выраженная брадикардия; атония мышц; бледность кожных покровов; арефлексия; развитие надпочечниковой недостаточности; отсутствие пульсации сосудов пуповины. На фоне асфиксии у новорожденных в первые сутки жизни может развиться постгипоксический синдром, для которого характерны признаки поражения центральной нервной системы (расстройства ликвородинамики, нарушения мозгового кровообращения). Диагностика Диагностика и оценка степени тяжести асфиксии новорожденных производится на основании шкалы Апгар. Для подтверждения диагноза осуществляют исследование кислотно-щелочного равновесия крови. С целью дифференциальной диагностики с внутрижелудочковыми, субарахноидальными, субдуральными кровоизлияниями и гипоксическим повреждением центральной нервной системы показаны пров едение ультрасонографии (УЗИ головного мозга) и полное неврологическое обследование ребенка. Лечение Все дети, рожденные в состоянии асфиксии, нуждаются в срочном оказании медицинской помощи, направленной на восстановление дыхания, коррекцию имеющихся расстройств гемодинамики, электролитного баланса и метаболизма. При асфиксии новорожденных легкой и средней степени тяжести лечебные мероприятия включают: аспирацию содержимого из ротовой полости и носоглотки; вспомогательную вентиляцию легких при помощи дыхательной маски; введение через вену пуповины гипертонического раствора глюкозы и кокарбоксилазы. Если перечисленные выше мероприятия не приводят к восстановлению самостоятельного дыхания, производят интубацию трахеи с последующей санацией дыхательных путей и переводом ребенка на искусственную вентиляцию легких. Для коррекции респираторного ацидоза внутривенно вводят гидрокарбонат натрия. При тяжелой степени асфиксии новорожденные нуждаются в срочной реанимации. Выполняют интубацию трахеи, ребенка подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, проводят наружный массаж сердца. Затем осуществляют медикаментозное лечение имеющихся нарушений. Новорожденных с легкой степенью асфиксии помещают в кислородную палатку, а при асфиксии средней или тяжелой степени – в кувез. Эти дети требуют к себе особого внимания медицинского персонала. Вопросы, касающиеся медикаментозного лечения, кормления таких детей и ухода за ними, решаются в каждом конкретном случае неонатологом. Возможные осложнения и последствия Тяжелая форма асфиксии может стать причиной гибели новорожденного в первые часы или дни его жизни. В отдаленном периоде у детей, перенесших в состоянии новорожденности асфиксию, могут возникать такие нарушения: перинатальная судорожная энцефалопатия; гидроцефалия; гипертензивный синдром; синдром гипо- или гипервозбудимости. Профилактика Профилактика асфиксии новорожденных включает в себя следующие мероприятия: активная терапия экстрагенитальной патологии у беременных женщин; рациональное ведение беременности и родов с учетом имеющихся в каждом конкретном случае факторов риска; внутриутробный мониторинг состояния плода и плаценты. 53.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В НЕОНАТОЛОГИИ ПРИ ОТЕКЕ МОЗГА СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ ОСТРОЙ СЕРЛЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Причины судорог: Ø судороги как неспецифическая реакция головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы: лихорадку, нейроинфекцию, травму, вакцинацию, интоксикации, метаболические нарушения; Ø симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга: опухоли, абсцессы, врождённые аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич, судороги при эпилепсии. Клинические варианты судорог: Ø локальные; Ø генерализованные (судорожный припадок); Ø эпилептический статус – повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отёка головного мозга. Прогностически неблагоприятные признаки – нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог. Неотложная помощь Ø Общие мероприятия: обеспечение проходимости дыхательных путей; ингаляция увлажнённого кислорода; профилактика травм головы, конечностей; предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотных масс. Ø Медикаментозная терапия: внутривенное или внутримышечное введение 0,5% раствора диазепама 0,1 мл/кг, но не более 2 мл однократно; при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома – повторное (через 15-20 мин) введение раствора диазепама в дозе, составляющей 2/3 от начальной (суммарная доза не должна превышать 4 мл); при неполном купировании судорог – внутривенное медленное или внутримышечное введение 20% раствора натрия оксибата 80-100 мг/кг (0,3-0,5 мл/кг) в 10% растворе глюкозы; 14 при отсутствии выраженного эффекта – введение 0,25% раствора дроперидола 0,05 мл/кг внутривенно или 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) внутримышечно; при продолжающемся эпилептическом статусе – перевод на ИВЛ в условиях работы специализированной бригады СМП, с последующей госпитализацией в отделение реанимации; при судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отёка мозга или при наличии гидроцефалии – фуросемид 1-2 мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно; при фебрильных судорогах – 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни (10 мг/кг) и 2,5% раствор прометазина 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно; при гипокальциемических судорогах – 10% раствор кальция глюконата 0,2 мл/кг (20 мг/кг) внутривенно медленно после предварительного двукратного разведения 20% раствором глюкозы; при гипогликемических судорогах – 20% раствор глюкозы 1,0 мл/кг внутривенно струйно; госпитализация в отделение эндокринологии. (ред.) ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Неотложная помощь Ø Мероприятия при пароксизмальной тахикардии. Проведение рефлекторных приёмов: − проба Ашнера – обхватив сзади щёки больного, большими пальцами рук надавливают на глазные яблоки в течение 10-30 с; − проба Вальсальвы – натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе; − массаж каротидного синуса с обеих сторон ватным тампоном, смоченным эфиром. При отсутствии эффекта – применение антиаритмических препаратов (табл. 3). Если приступ не купирован в течение нескольких часов – экстренный вызов реанимационной или кардиологической бригады СМП. Ø Мероприятия при брадиаритмии (при сердечном ритме на 35-40 % ниже возрастной нормы). Подкожное введение 0,1% раствора атропина 0,1 мл на 1 год жизни. Экстренный вызов реанимационной бригады СМП. Готовность к проведению CJIP. Госпитализация. 54.Неотложная помощь в неотнатологии: гипетермии,гипотермии. Гипертермия – повышение температуры. Причины у гипертермии могут быть разные.
Первая помощь
• При тяжелой гипертермии обеспечьте дополнительный доступ кислорода, установите непрерывную 12-строчную ЭКГ для контроля сердечной деятельности и признаков появления аритмии.
• При умеренной гипертермии обеспечьте пациенту покой, сделайте холодный компресс, чаще предлагайте пациенту воды.
• Примените диазепам, чтобы устранить озноб.
Гипотермия – состояние, при котором температура тела не превышает 35 °С вследствие преобладания теплоотдачи над теплопродукцией. Она может быть легкой (32–35 °С), умеренной (28–32 °С) или тяжелой (менее 28 °С).
Первая помощь
• Начните согревание.
Согревание может быть активным или пассивным, внутренним или внешним. Самый простой и безопасный метод, с которого следует начинать лечение у большинства больных с легкой гипотермией, – пассивное внешнее согревание (теплая одежда, одеяла и теплое помещение). При этом гипотермия устраняется за счет собственных механизмов теплопродукции; температура тела может повышаться на 0,5–2,0 °С в час. Очень важно держать накрытой голову, поскольку через нее происходит 30% теплоотдачи. Активное внешнее согревание состоит в применении внешних источников тепла (одеяла с электроподогревом, рефлекторы, теплые ванны). Согревать следует только грудную клетку, в противном случае возможны осложнения. Внутреннее согревание можно осуществлять несколькими методами. Самый простой – вдыхание увлажненного кислорода, нагретого до 42 °С, через маску или эндотрахеальную трубку. При этом температура повышается на 1–2 °С в час. Внутривенное введение жидкостей, нагретых до 40 °С, а также промывание желудка, мочевого пузыря или толстой кишки теплыми растворами малоэффективно и не используется, если необходимо быстрое согревание. Перитонеальный и плевральный лаваж повышает температуру тела на 2–4 °С в час; его применяют только в случае умеренной или тяжелой гипотермии при наличии нарушений гемодинамики, а также при неэффективности внешнего согревания. Самый эффективный метод – экстракорпоральное согревание крови при гемодиализе или искусственном кровообращении. Температура тела при этом повышается на 1–2 °С каждые 3–5 мин. Его применяют только в самых тяжелых случаях гипотермии (например, при остановке кровообращения) или при неэффективности перитонеального и плеврального лаважа.
• Физические манипуляции следует ограничить; катетеризацию центральных вен, установку назогастрального зонда и интубацию трахеи выполняют очень осторожно, чтобы не спровоцировать нарушения ритма сердца.
• Лекарственные средства следует применять с осторожностью, так как при низких температурах изменяется их действие и замедляется элиминация. При подозрении на сепсис, пока нет результатов посева крови, назначают антибиотики широкого спектра действия.
• Очень важен мониторинг ЭКГ, так как часто возникают предсердные аритмии.
- 55.Синдром дыхательных расстройств - патологическое состояние новорожденных, возникающее в первые часы и сутки после рождения вследствие морфофункциональной незрелости легочной ткани и дефицита сурфактанта. Синдром дыхательных расстройств характеризуется дыхательной недостаточностью различной степени выраженности (тахипноэ, цианозом, втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), признаками угнетения ЦНС и нарушения кровообращения
Причины синдрома дыхательных расстройств
Как уже указывалось, патогенез синдрома дыхательных расстройств у новорожденных связан с незрелостью легочной ткани и обусловленной этим недостаточностью антиателектатического фактора - сурфактанта, его неполноценностью, ингибированием или повышенным разрушением.
На основании развивающихся патологических сдвигов выделяют 3 степени тяжести синдрома дыхательных расстройств.
I (легкая степень) – возникает у относительно зрелых детей, имеющих при рождении состояние средней тяжести. Симптоматика развивается только при функциональных нагрузках: кормлении, пеленании, проведении манипуляций. ЧД менее 72 в мин.; газовый состав крови не изменен. Состояние новорожденного нормализуется в течение 3-4 дней.
II (средне-тяжелая степень) – ребенок рождается в тяжелом состоянии, которое нередко требует проведения реанимационных мероприятий. Признаки синдрома дыхательных расстройств развиваются в течение 1-2 часов после рождения и сохраняются до 10 суток. Необходимость в дотации кислорода обычно отпадает на 7-8 сутки жизни. На фоне синдрома дыхательных расстройств у каждого второго ребенка возникает пневмония.
III (тяжелая степень) – обычно возникает у незрелых и глубоко недоношенных детей. Признаки синдрома дыхательных расстройств (гипоксия, апноэ, арефлексия, цианоз, резкое угнетение ЦНС, нарушение терморегуляции) возникают с момента рождения. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия или брадикардия, артериальная гипотония, признаки гипоксии миокарда на ЭКГ. Велика вероятность летального исхода.
Симптомы синдрома дыхательных расстройств
Клинические проявления синдрома дыхательных расстройств обычно развиваются на 1-2 сутки жизни новорожденного. Появляется и интенсивно нарастает одышка (ЧД до 60–80 в минуту) с участием в дыхательном акте вспомогательной мускулатуры, втяжением мечевидного отростка грудины и межреберий, раздуванием крыльев носа. Характерны экспираторные шумы («хрюкающий выдох»), обусловленные спазмом голосовой щели, приступы апноэ, синюшность кожных покровов (сначала периоральный и акроцианоз, затем – общий цианоз), пенистые выделения изо рта часто с примесью крови.
У новорожденных с синдромом дыхательных расстройств отмечаются признаки угнетения ЦНС, обусловленные гипоксией, нарастание отека мозга, склонность к внутрижелудочковым кровоизлияниям. ДВС-синдром может проявляться кровоточивостью из мест инъекций, легочным кровотечением и т. д. При тяжелой форме синдрома дыхательных расстройств стремительно развивается острая сердечная недостаточность с гепатомегалией, периферическими отеками.
Другими осложнениями синдрома дыхательных расстройств могут являться пневмонии, пневмоторакс, эмфизема легких, отек легких, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, почечная недостаточность, сепсис и др. В исходе синдрома дыхательных расстройств у ребенка может отмечаться выздоровление, гиперреактивность бронхов, перинатальная энцефалопатия, нарушения иммунитета, ХНЗЛ (буллезная болезнь, пневмосклероз и др.).
Диагностика синдрома дыхательных расстройств
В клинической практике для оценки степени тяжести синдрома дыхательных расстройств используется шкала И. Сильвермана, где в баллах (от 0 до 2-х) оцениваются следующие критерии: экскурсия грудной клетки, втяжение межреберий на вдохе, западение грудины, раздувание ноздрей, опускание подбородка на вдохе, экспираторные шумы. Суммарная оценка ниже 5 баллов свидетельствует о легкой степени синдрома дыхательных расстройств; выше 5 – средней, 6—9 баллов — о тяжелой и от 10 баллов – о крайне тяжелой степени СДР.
В диагностике
синдрома дыхательных расстройств решающее значение отводится рентгенографии легких. Рентгенологическая картина изменяется в различные патогенетические фазы. При рассеянных ателектазах выявляется мозаичная картина, обусловленная чередованием участков снижения пневматизации и вздутия легочной ткани. Для болезни гиалиновых мембран характерны «воздушная бронхограмма», ретикулярно-надозная сетка. В стадии отечно-геморрагического синдрома определяется нечеткость, размытость легочного рисунка, массивные ателектазы, определяющие картину «белого легкого».
Для оценки степени зрелости легочной ткани и системы сурфактанта при синдроме дыхательных расстройств применяется тест, определяющий отношение лецитина к сфингомиелину в околоплодных водах, трахеальном или желудочном аспирате; «пенный» тест с добавлением этанола в анализируемую биологическую жидкость и др. Возможно использование этих же тестов при проведении инвазивной пренатальной диагностики - амниоцентеза, осуществляемого после 32 недели гестации.
Состояние ребенка, обусловленное синдромом дыхательных расстройств, следует отличать от врожденной пневмонии, пороков дыхательной системы, атрезии хоан, ВПС, родовой травмы, врожденной диафрагмальной грыжи и др. В рамках дифференциальной диагностики выполняется нейросонография, рентгенография позвоночника, люмбальная пункция, ЭКГ, ЭхоКГ и пр.
Лечение синдрома дыхательных расстройств
Ведение ребенка с синдромом дыхательных расстройств осуществляется неонатологом, детским анестезиологом-реаниматологом с привлечением в случае необходимости детского невролога, детского пульмонолога, детского кардиолога и др.
Ребенок с синдромом дыхательных расстройств нуждается в непрерывном контроле ЧС, ЧД, газового состав крови, КОС; мониторинге показателей общего и биохимического анализа крови, коагулограммы, ЭКГ. Для поддержания оптимальной температуры тела ребенок помещается в кувез, где ему обеспечивается максимальный покой, ИВЛ или ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер, парентеральное питание. Ребенку периодически выполняется трахеальная аспирация, вибрационный и перкуторный массаж грудной клетки.
При синдроме дыхательных расстройств проводится инфузионная терапия раствором глюкозы, гидрокарбоната натрия; трансфузии альбумина и свежезамороженной плазмы; антибиотикотерапия, витаминотерапия, диуретическая терапия. Важным слагаемым профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств является эндотрахеальная инстилляция препаратов сурфактанта.
Прогноз и профилактика синдрома дыхательных расстройств
Последствия синдрома дыхательных расстройств определяются сроком родов, тяжестью дыхательной недостаточности, присоединившимися осложнениями, адекватностью проведения реанимационных и лечебных мероприятий.
В плане профилактики синдрома дыхательных расстройств наиболее важным представляется предупреждение преждевременных родов. В случае угрозы преждевременных родов необходимо проведение терапии, направленной на стимуляцию созревание легочной ткани у плода (дексаметазон, бетаметазон, тироксин, эуфиллин). Недоношенным детям необходимо проводить раннюю (в первые часы после рождения) заместительную терапию сурфактантом.
В дальнейшем дети, перенесшие синдром дыхательных расстройств, кроме участкового педиатра, должны наблюдаться детским неврологом, детским пульмонологом, детским офтальмологом.
- 56.ПНЕВМОНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка.
Существует два вида пневмонии новорождённых
Врождённая и приобретённая
Врождённая- имеют признаки у ребёнка при инфицирования внутриутробного, а после рождения при более активного размножения, дают яркую картину. Заражение происходит гематогено через кровь, от матери.
Приобретённая- проявляется при инфицировании во время родов(редко) при аспирации околоплодных вод.
Синдром Дыхательных расстройств у новорождённых, особое клиническое состояние новорожденного, которое характеризуется ранним возникновением угнетения жизненно важных функций организма. Встречается чаще у недоношенных детей, реже-у доношенных
Диагностика:
диффузное снижение прозрачности легочных полей
ретикулогранулярная сетчатость
наличие полосок просветления в области корня легкого (воздушная бронхограмма)
Лечение:
Этиологическим методом лечения является введение экзогенных сурфактантов. Применение их возможно как с профилактической, так и с терапевтической целью.
Препараты сурфактанта относятся к четырем категориям:
естественные препараты, полученные из амниотической жидкости человека (при разрешении доношенной беременности путем кесарева сечения)
естественные препараты, полученные из измельченных легких поросят и телят
полусинтетические смеси измельченных легких теленка с дипальмитоилфосфатидилхолином (ДПФХ)
полностью синтетические сурфактантные препараты.
Диагностика пневмонии у новорождённых:
Анализ крови
Биологическое и вирусологическое исследования мокроты
Рентгенография
Культуральное исследование аспиратора из трахеи
Лечение пневмонии у новорождённых детей лечения пневмонии является парентеральная антимикробная терапия.
и широкого спектра действия
бета-лактамы,
меропенем,
пиперациллин/тазобактам,
цефепим
57.ГЕММОРОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У НОВОРОЖДЕННОГО.
Геморрагическая болезнь новорожденных – заболевание неонатального периода, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свертывания, активность которых зависит от витамина К.
Клиника:
Кровоточивость на 2-5 сутки жизни
Кровотечения при отпадении остатка пуповины
Гематемезис
Внутричерепные кровоизлияния (случаи тяжелой гипоксии)
Легочные кровотечения
Геморрагическая болезнь имеет две формы,ранняя и поздняя
Симптомы ранней формы геморрагической болезни
Появление кровоточивости впервые 24 часа жизни
Гематемезис
Легочное кровотечение
Кровоизлияния в органы брюшной полости
Кефалогематома
Кожные геморрагии
Симптомы поздней формы гемморогической болезни
Кровоточивость в возрасте 2-12 недель жизни (на фоне основного заболевания)
Внутричерепныекровоизлияния(более50%случаев)
Обширные экхимозы
Кровотеченияизместинъекций
Основное осложнение – развитие гиповолемического (геморрагического) шока
Диагностика:
Общий анализ крови
Коагулограмма
УЗИ(органов брюшной полости и забрюшинного пространства)
Нейросонография
Лечение:
Введение свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг
Концентрированный препарат протромбинового комплекса 15-30 ЕД/кг
в/в болюсно однократно (только в случае развития жизнеугрожающих
состояний)
Раствор викасола 1% в/м 0,1 мл/кг в сутки в течение 3 дней (допустимо
подкожное введение с целью предупреждения развития
постъинъекционной гематомы)
При развитии гиповолемического шока – восполнение ОЦК
(свежезамороженная плазма в дозе 20 мл/кг) с последующим проведением гемотрансфузии (эритроцитарная масса) из расчета 10 мл/кг
Формы витамина К для перорального примения – эффективность не доказана в рандомизированных исследованиях.
58.ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЁННЫХ(Г.Б.Н.).
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - врожденное
заболевание плода и новорожденного, обусловленное изоиммунологи- ческой несовместимостью крови плода и матери по эритроцитарным антигенам.
КЛИНИКА:
При рождении отмечаются: резкая бледность кож- ных покровов, выраженные общие отеки со значительно увеличен- ным в объеме животом (асцит, гепатоспленомегалия), расширение границ относительной сердечной тупости с проявлением острой сер- дечной недостаточности. Дыхательные расстройства у этих больных обусловлены гипоплазией легких, которые внутриутробно были под- жаты увеличенной печенью или вследствие развития БГМ. Со сторо- ны ЦНС доминирует синдром церебральной депрессии. Очень часто развивается острая почечная недостаточность. Характерен геморрагический синдром.
Диагностика:
1. Акушерский анамнез
2. Амниоцентез
3. Иммунологический мониторинг
4. Гелевый тест
5. УЗИ(плода и плаценты)
6. КТГ(гипоксия плода)
Лечение:
1. Консервативное
2. Оперативное
I. КОНСЕРВАТИВНОЕ:
Стабилизация клеточных мембран (вит. Е, А, АТФ, 5% глюкоза)
Атигеморрагическая терапия (дицинон, адроксон, этамзилат)
Активация коньюгационной системы печени (фенобарбитал,
зиксорин, бензонал по 5-10 мг/кг/сут),
Желчегонные препараты - аллохол, 12,5% сернокислая магнезия,
холестерамин, электрофорез на область печени 2% и 6% серно-
кислой магнезией курсом 5 дней.
II. ОПЕРАТИВНОЕ:
а) Заменное переливание крови.
б)Плазмоферез.
в) Гемосорбция.
59.Родовые травмы новорождённых.
Родовые травмы- это повреждение тканей сосудов,костей, связок и внутренних органов, вследствие родового акта.
Сейчас % родовых травм меньше, так как расширилось показания кесарево сечения
ПРИЧИНЫ ТРАВМ:
1. Неправильное положение плода.
2. Слабость родовой деятельности (чаще у курящих женщин)
3. Кровотечения в родах.
4. Заболевания матери (диабет и.т.д)
5. Узкий таз.
6. Грубое, непрофессиональное проведение родов.
Патогенез-повреждение различных органов, которое сопровождается с повреждением сосудов, протекает в виде 2-х механизмов:
а) Механическое
б) Наличие хронической гипоксии плода, которое приводит к ацидозу.
Ацидоз-приводит к нарушению проницаемости сосудов
КЛИНИКА:
1) Родовая опухоль-это отёк кожи и подкожной клетчатки предлежащей части ребёнка.
Причина этого -длительное стояние ягодиц или головки плода в одной плоскости.
При осмотре: кожа обычного цвета, тестоватой консистенции, без четких границ, безболезненно.
Лечения: не требует! Проходит на 2 день.
2) Кефалогематома-поднадкостничное излияние теменях костей.
При осмотре: кожа слегка синюшная (как синяк), имеет четкие границы, при пальпации: флюктуирует, может увеличиваться.
ЛЕЧЕНИЕ: давящая повязка, холод на головку, возвышенное положение головы.
При увеличение её производят пункцию и удаление части крови проходит постепенно через 3-4 недели
3) Перелом ключицы. У детей особенно ранено возраста и даже старше, надкостница тонкая, растяжимая, поэтому у детей переломы бывают без смешения и заживление переломов бывает быстрее.
Клиника: беспокойство первые 2-к суток.
При осмотре: руч
