Дифференциальная диагностика

Общие клинические признаки: Очаг поражения округлой или овальной формы красного цвета, лишенный сосочков.

Отличительные признаки: Участок поражения редко бывает единичным. Эти участки постоянно меняют форму, размеры и локализацию. Сливаясь друг с другом, они создают на языке рисунок неправильных очертаний, напоминающий географическую карту. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Пятна

никогда не эрозируются.

2. Вторичный сифилис

50. Катаральный гингивит:

Катаральный гингивит может протекать в острой и хронической форме. Острый катаральный гингивит встречается чаще у детей при острых инфекционных (вирусных) и других общесоматических заболеваниях, в период прорезывания и смены зубов. У взрослых катаральный гингивит чаще протекает в хронической форме.

При осмотре полости рта, при остром гингивите поверхность десны гладкая, блестящая, отечная, при зондировании– кровоточит. Хронический катаральный гингивит выявляется во время проведения осмотров или при обращении к стоматологу для лечения или удаления зубов. Основными жалобами являются кровоточивость десен во время еды или чистки зубов, неприятный привкус во рту, запах, зуд десен.

При осмотре слизистая десны отечная, застойно гиперемирована, имеет цианотичный оттенок, валикообразно утолщена, при зондировании кровоточит. Отек десны имитирует пародонтальный карман, однако его нет, зубодесневое соединение сохранено. На зубах – повышенное содержание мягкого зубного налета, зубного камня вследствие плохой гигиены полости рта. Общее состояние больных при хроническом течении гингивита, как правило, не нарушено, изменения в периферической крови не выявляются. На рентгенограмме костная ткань без изменений, однако при длительном течении могут наблюдаться остеопороз в межальвеолярных перегородках и расширение пери-одонтальной щели.

При отсутствии лечения кровоточивость десен становится постоянной, наблюдается самопроизвольно по утрам. При обострении процесса может появиться боль в деснах, усиление кровоточивости, привкус крови во рту. Общее состояние сопровождается недомоганием, субфебрильной температурой.

Хронический катаральный гингивит следует дифференцировать с пародонтитом легкой степени. В отличие от пародонтита при катаральном гингивите сохранено зубодесневое соединение, а на рентгенограмме отсутствуют изменения костной ткани.

Лечение острого катарального гингивита Удаление зубных отложений, рациональный гигиенический уход. По показаниям – применение антисептических средств.

Лечение хронического катарального гингивита:

1. Пломбирование кариозных полостей с восстановлением контактных пунктов и др.

2. Устранение местных раздражающих факторов: бактериального налета и твердых зубных отложений.

3. Антисептическая обработка. Применение растворов хлоргексидина 0,06% для ротовых ванночек в период обучения гигиене (5-7 дней) в течение 3 мин после чистки зубов утром и вечером для инактивации бактерий бляшки.

Важное значение в лечении катарального гингивита имеет обучение пациента правильному уходу за зубами с контролем качества чистки через. Рекомендуется чистить зубы 3 раза в день после еды продолжительностью 3 мин. Особое внимание следует уделять удалению налета из области межзубных промежутков с помощью зубочисток, «ершиков», флоссов и др.

Тщательное удаление бактериального налета, ведет к ликвидации воспаления: десна приобретает бледно-розовый цвет, становится плотной, отсутствует кровотечение.

Для лечения хронического катарального гингивита целесообразно применять растительные антисептики в виде настоев цветов ромашки, календулы, листьев шалфея, эвкалипта, травы зверобоя. Можно использовать готовые лекарственные формы: настойки календулы, эвкалипта, 1% спиртовой раствор новоиманина (препарат из зверобоя), хлорофиллипт, 1% спиртовой раствор сольвина (из листьев

шалфея), ромазулан на основе экстракта ромашки, рото-кан (препарат ромашки, тысячелистника, календулы), 1% водный раствор сангвиритрина или линимент сангвиритрина (готовят из наземной части бекконии сердцевидной). Все эти средства, кроме сангвиритрина, перед применением должны разводиться теплой водой. После стихания воспалительного процесса следует использовать восстановительное лечение.

4.Физиотерапия при катаральном гингивите направлена на повышение реактивности организма (общее ультрафиолетовое облучение, аэронотерапия, кальций-электрофорез на воротниковую зону). Для улучшения местной резис-тентности тканей, нормализации микроциркуляции и устранения застойных явлений в тканях следует использовать массаж, гидромассаж, дарсонвализацию, лекарственный электрофорез (витамин С, папаверин, 5% раствор е-аминокап-роновой кислоты, 1% раствор галаскорбина, 5% раствор хлорида кальция). На курс лечения – 10-15 процедур, продолжительность процедуры 20 мин. Эти препараты воздействуют на обмен веществ, уменьшают фибринолитическую активность слюны, папаверин оказывает дезагрегаци-онное действие, восстанавливает структуру клеток эпителия. Рекомендуется применение гелиево-неонового лазера.

На период лечения целесообразно назначить витамины: аскорутин, пангексавит, декамевит и др. в течение 2-4 нед. В пищевом рационе должны преобладать белки, витамины, твердая пища. При генерализованных формах гингивита необходимо обследование пациента, при выявлении заболеваний параллельно с местной терапией проводить лечение у соответствующего специалиста.

Гипертрофический гингивит:

Гипертрофический гингивит чаще выявляется у детей в пубертатном периоде (12-15 лет) и в возрасте 18-20 лет,что связано с влиянием на эпителий десны гармонов развивающейся половой сферы.

К местным причинам относят: плохую гигиену полости рта, патологию прикуса (глубокое резцовое перекрытие, скученность зубов во фронтальном отделе нижней челюсти, аномалии положения зубов), нерационально изготовленные ортопедические и ортодонтические конструкции, зубной камень, нависающие края пломб. К общим причинам следует отнести эндокринные сдвиги в организме, заболевания кроветворной системы, желудочно-кишечного тракта, недостаток витамина С, прием лекарственных препаратов (гидантоин, дифенин) при лечении эпилепсии и др. В развитии гипертрофического гингивита важную роль отводят гормональным нарушениям– «юношеский гингивит», гипертрофический гингивит у беременных. Развитие гингивита в период беременности и юношеском возрасте могут вызвать нарушения эндокринной системы при наличии местных предрасполагающих факторов.

Гипертрофический гингивит развивается при приеме дифенина, который является стимулятором синтеза коллагена в фибробластах. Гиперплазия не исчезает до полной отмены препарата, клинически характеризуется разрастанием десны в основном в области фронтальных зубов с вестибулярной и оральной стороны. Разросшаяся десна на ощупь плотная, отек и гиперемия выражены слабо, при плохом гигиеническом состоянии симптомы воспаления становятся более яркими.

Выделяют две формы гипертрофического гингивита: отечную и фиброзную. Отечная форма характеризуется увеличением десневых сосочков, синюшным оттенком их, блестящей поверхностью, кровоточивостью при прикосновении и образованием ложных зубодесневых карманов. Эпителиальное прикрепление не нарушено. После

надавливания инструментом на сосочек остается углубление. Больных беспокоит болезненность во время еды, при чистке зубов, кровоточивость. При фиброзной форме гипертрофического гингивита обнаруживают разросшиеся десневые сосочки, плотные на ощупь, цвет слизистой оболочки не изменен, поверхность бугристая. Имеются ложные зубодесневые карманы, отложения поддесневого зубного камня, кровоточивость отсутствует. При фиброзной форме беспокоит больных лишь необычный вид десны.

Различают три степени гипертрофического гингивита в зависимости от выраженности гипертрофии десны:

легкая – гипертрофия десневых сосочков 1/3 на высоты коронки зуба;

средней тяжести – на 1/2 высоты коронки зуба;

тяжелой степени – более 1/2 высоты коронки зуба.

Дифференциальная диагностика:

Гипертрофический гингивит следует дифференцировать:

− с фиброматозом десен;

− с гиперплазией десны при лейкозе;

− с гипертрофией десны при пародоитите;

− с эпулидом.

Сходство - клинически определяется валикообразиое увеличение десны, покрывающей частично или полностью коронки зубов. Преимущественно поражается вестибулярная поверхность десны, но возможны изменения десны и с оральной стороны. Поверхность разрастания чаще гладкая, цвет слизистой оболочки – бледно-розовый.

1.Фиброматоз десен относится к опухолевидному образованию и проявляется диффузным разрастанием краевой десны и десневых сосочков. Наблюдается редко, главным образом у лиц молодого и среднего возраста. На рентгенограмме при длительном фиброматозе наблюдаются костные изменения межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка. Микроскопически фиброматоз десен представляет собой разрастание плотной волокнистой соединительной ткани, бедной сосудами.

2.Гиперплазия десны при лейкозе встречается в 5% случаев, характеризуется появлением инфильтратов наряду с увеличением миндалин. Гипертрофический процесс начинается внезапно, сопровождается быстрым увеличением объема десны. На фоне разрастания десны отмечаются признаки основного заболевания: повышение температуры тела, слабость, увеличение лимфатических узлов. Подтверждает диагноз общий анализ крови.

3.Гипертрофия десны при пародонтите чаще имеет ограниченный характер и обусловлена действием травматического фактора (край зуба, коронки, отсутствие контактного пункта). При пародонтите имеются пародонтальный карман, подвижность зубов, на рентгенограмме – деструктивные изменения костной ткани межзубных перегородок.

4.Дифференциальная диагностика эпулида проводится при развитии очагового гингивита. Эпулид относится к опухолевидным образованиям и встречается преимущественно у женщин в период беременности, а также у подростков. Локализуется чаще в переднем отделе альвеолярного отростка. Это образование синюшно-багрового цвета, располагается на широком основании. В зоне локализации эпулида возможны явления остеопороза костной ткани альвеолярного отростка.

Лечение гипертрофического гингивита – комплексное: общее в сочетании с местным, с учетом формы и степени заболевания. Общее лечение проводится с учетом основного заболевания совместно с эндокринологом, гематологом, психиатром и другими специалистами и предусматривает назначение витаминов: аскорутина по 0,1 г 2-3 раза в сутки после еды, витамина Е 50 мг 3 раза в день в течение 3 нед. По показаниям – седативные препараты: настойка пустырника, валерианы и др. Местное лечение предусматривает:

1. Тщательное удаление зубных отложений (налета, над- и поддесневого зубного камня), устранение местных раздражающих факторов (нерационально изготовленных пломб, несъемных протезов, ортодонтических конструкций и др.).

2. Обучение гигиене полости рта с контролем за ее осуществлением.

3. Применение средств противовоспалительного, противоотечного и склерозирующего действия.

При отечной форме гингивита используются антисептические препараты в виде полосканий, ротовой ванночки, орошения 0,06% раствором хлоргексидина, 1% раствором этония, 0,02% раствором фураци-лина, 1% раствором диоксидина и др. В качестве противовоспалительных препаратов и средств, нормализующих сосудисто-тканевую проницаемость, следует применять в виде аппликации на 10-15 мин 5% бутадионовую мазь, 3% мазь ацетилсалициловой кислоты, 10% индометаци-новую мазь, 1% гепариновую мазь. При выраженном отеке применяют аппликации глюкокортикоидов.

Склерозирующая терапия направлена на устранение или уменьшение гипертрофии десны. Она показана при фиброзной форме гипертрофического гингивита, а также после противовоспалительного лечения отечной формы. С этой целью используют инъекции 40-60% раствора глюкозы, который вводят в гипертрофированные сосочки с помощью тонкой инъекционной иглы от вершины сосочка к его основанию. При введении 0,1-0,3 мл раствора отмечается ишемия десневого сосочка, сохраняющаяся после извлечения из него иглы. На курс назначается 6-8 инъекций в каждый сосочек, интервалы между инъекциями – 3 дня. В.С.Иванов (1989) рекомендует применять -1инъекции в десневые сосочки 0,1 – 0,2 мл раствора новэмбихина, который угнетает пролиферацию тканевых элементов. 10 мг препарата растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 0,5% растворе новокаина и вводят еженедельно, на курс – 3-5 инъекций.

В качестве склерозирующих средств можно также назначать инъекции 0,25% раствора кальция хлорида, 10% раствора кальция глюконата, 70° этилового спирта (3-4 раза), раствора лидазы (64 ед.) с тримекаином (всего 4-5 инъекций), 25% раствора сульфата магния. Все препараты вводятся с анестетиком в соотношении 1:1. Одновременно инъекции выполняют в области 6-7 зубов. В качестве кератолитических средств используют растворы 25% димексида, 25% хлористого цинка, ваготила, которые вводят на турундах в область гипертрофированных сосочков, изолируя десну ватным тампоном. Склерозирующим свойством обладают также мараславин и полиминерол, которые можно использовать в виде аппликаций.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимо проводить хирургическое лечение – удаление гипертрофированной десны – операция простой гингивэктомии. Гингивэктомия противопоказана:

1. При тяжелой фоновой патологии (длительно существующие хронические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни крови, новообразования).

2. Во время беременности и лактации.

3. При эндокринных заболеваниях в стадии декомпенсации.

Лечение гипертрофического гингивита можно провести методом криодеструкции, при помощи низких температур.

Хирургические методы лечения гипертрофического гингивита следует проводить строго по показаниям с учетом этиологического фактора. Беременным женщинам и подросткам в пубертатном периоде хирургическое вмешательство не проводят, так как реактивные разрастания уменьшаются или полностью исчезают после родов, лечения гормональных нарушений.

При патологии прикуса, неправильном положении зубов иссечение десны целесообразно провести после ортодонтического лечения.

Пациентам, страдающим эпилепсией, необходима консультация психиатра о возможности прекращения приема гидантоина, дифенина, вызывающих гиперплазию десны. Стоматолог по согласованию с психиатром проводит обучение гигиене полости рта, осуществляет профессиональную гигиену и противовоспалительную терапию. Последующая гингивэктомия при тяжелой степени гингивита возможна после прекращения приема препаратов.

51.Синдром Мелькерссона-Розенталя — симптомокомплекс, характеризующийся сочетанием рецидивирующего отека губ, рецидивирующего одностороннего (реже двустороннего) пареза лицевого нерва и складчатого языка.

Этиология синдрома окончательно не выяснена; наиболее вероятно инфекционно-аллергическое его происхождение. Возможно, он является следствием вазомоторных расстройств при нейродистрофических нарушениях. Ряд авторов считают заболевание конституциональным, наследственным.

Симптомы заболевания возникают не одновременно. Отек губы, и парез лицевого нерва возникают внезапно, затем рецидивируют.

На красной кайме отечных губ могут появляться трещины. При пальпации губа мягкая, эластичная, без инфильтрата в глубине поражения. Острый отек через некоторое время спадает, но рецидивы повторяются и с каждым кризом в тканях губ отмечается их утолщение. Отечные губы приобретают синюшно-красный цвет. У некоторых больных наблюдается отечность языка с наличием на его поверхности бороздок — так называемый складчатый язык.

Лечение. Лечение синдрома Мелькерссона-Розенталя проводят по двум направлениям — хирургическому и консервативному. При хирургическом лечении иссекают часть тканей губы, однако это не предотвращает рецидивов макрохейлии.

Лучшие результаты дает консервативное комбинированное лечение кортикостероидами (преднизолон по 20—30 мг в день), антибиотиками широкого спектра действия (окситетрациклин по 5 000 000 ЕД. вдень), синтетическими противомалярийными препаратами (хингамин по 0,25 г 2 раза в день), десенсибилизирующими средствами (препараты кальция, антигистаминные препараты) в течение 30—40 дней. Курс лечения повторяют через 3 мес.