Обследование пациентов при хирургических заболеваниях мочеполовой системы

 

Среди основных жалоб при заболеваниях почек и мочевыводящих путей выделяют: боли, отеки и расстройства мочеотделения.

Боли в поясничной области появляются при обструкции мочеточников (конкрементом, некротическими массами), при растяжении почечной капсулы (воспалительный процесс с отеком почечной ткани, подкапсульная гематома), при острой ишемии почечной ткани. При пиелонефрите боль носит тупой характер, чаще в одной стороне поясницы. При воспалении мочевого пузыря появляется тупая и острая боль в нижней части живота, в надлобковой области. Сильные приступообразные боли в пояснице с типичной иррадиацией вниз наблюдаются при почечной колике, инфаркте почки, паранефрите. Возникновение болей в поясничной области в момент мочеиспускания является признаком пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Отеки являются наиболее характерными жалобами при заболеваниях почек. Почечные отеки имеют ряд характерных особенностей: отеки развиваются быстро, зачастую оказываясь первым признаком заболевания. Отеки могут быть разнообразными по степени выраженности. Чаще всего они выявляются на лице и веках, обычно утром. При тяжелом течении заболевания отеки становятся распространенными – развивается анасарка. Кожные покровы при почечных отеках с выраженной бледностью. Сами отеки мягкие, и даже легкое надавливание вызывает образование хорошо выраженной ямки.

Расстройства мочеотделения также является характерным проявлением патологии почек.

Полиурия – стойкое увеличение количества выделяемой мочи более 2000 мл в сутки. Причиной полиурии является снижение концентрационной способности почек (при хроническом нефри- те), являясь иногда единственным проявлением развивающейся хронической почечной недостаточности. Полиурия может наблюдаться и при внепочечных заболеваниях (сахарный диабет, несахарное мочеизнурение и др.).

Олигурия – стойкое уменьшение выделяемой мочи менее 500 мл в сутки. Причиной олигурии является ограничение приема жидкости, внепочечная потеря жидкости при обильном поносе и рвоте, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, острая и хроническая почечная недостаточность при заболеваниях почек.

Анурия – выделение за сутки менее 200 мл мочи или полное ее отсутствие. По механизму развития выделяют: преренальную (шок различного происхождения), ренальную (поражение паренхимы почек), постренальную (нарушение оттока мочи из мочевыводящих путей).

Поллакиурия – учащенное мочеиспускание является симптомом поражения мочевого пузыря при его воспалении (цистит). При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. Постоянная поллакиурия наблюдается у больных с циститом, опухолями мочевого пузыря, при приеме диуретиков. Ночная поллакиурия характерна для аденомы предстательной железы. В норме количество актов мочеиспускания составляет 4–7 раз в сутки, причем на ночное время приходится не более 1 раза.

Дизурия – затрудненное и часто болезненное мочеиспускание. Связано с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), прохождением конкремента по мочеточнику. Рецидивирующая дизурия встречается при туберкулезном поражении почки.

Странгурия – затрудненное мочеотделение проявляется ложными позывами на мочеиспускание и болью. Наблюдается при циститах, опухолях и камнях в мочевом пузыре, простатитах, воздействии лекарственных средств (наркотики, атропин, ганглиоблокаторы).

Никтурия – учащенное мочеотделение в ночное время, что связано с увеличением почечного кровотока в условиях покоя. Является ранним и характерным признаком хронической почеч- ной недостаточности. Для никтурии почечного происхождения характерно ее сочетание с полиурией. Никтурия сердечного происхождения сопровождается олигурией в течение дня. В норме соотношение ночного диуреза к дневному составляет 1:3.

Ишурия – задержка мочеотделения, может быть острой и хронической. Характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него и наличием мочи в мочевом пузыре. Ишурия связана с атонией мочевого пузыря (постельный режим), наличием препятствия для оттока мочи (опухоли простаты, сужение уретры, камни).

Кроме перечисленных могут наблюдаться жалобы со стороны других органов, а именно:

– жалобы, обусловленные повышением артериального давления (головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами и т. д.);

– диспепсические явления – потеря аппетита, сухость во рту, понос, тошнота, рвота – характерны для хронической почечной недостаточности;

– геморрагические проявления – кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии – частое проявление хронической почечной недостаточности;

– лихорадка – может быть признаком или инфекционного (пиелонефрит, паранефрит) или иммунного (гломерулонефрит) процессов, проявлением интоксикации (опухоль);

– жалобы общего характера – слабость, недомогание, снижение работоспособности, похудание, раздражительность.

 

Осмотр области почек. При осмотре живота и поясничной области у пациентов с заболеванием почек зачастую каких-либо изменений выявить не удается. Лишь при значительном увеличении почек (например, при поликистозе) можно отметить небольшое выпячивание живота или поясничной области на стороне поражения. При воспалении околопочечной клетчатки (паранефрите) в ряде случаев можно определить припухлость и гиперемию поясничной области на стороне поражения. При острой или хронической задержке мочи (аденома предстательной железы, стриктура уретры, поражение центральной нервной системы) можно выявить выпячивание округлой формы внизу живота за счет резкого переполнения мочевого пузыря.

Пальпация почек и мочевого пузыря. В норме почки практически никогда не пальпируются, лишь у лиц астенического телосложения (чаще у женщин) в вертикальном положении возможно пропальпировать нижний полюс правой почки. В патологии почки могут пальпироваться в связи с их увеличением (опухоль, поликистоз и др.) или опущением (нефроптоз).

Пальпация почек может проводиться в различных положениях больного: на спине, стоя, на боку (по Израэлю), сидя, в коленно-локтевом положении и т. д. В клинической практике почки пальпируют в горизонтальном положении больного, а также в положении пациента стоя. В горизонтальном положении больного пальпация почек оказывается обычно более удобной, в связи с более выраженным расслаблением мышц брюшного пресса. Однако, при пальпации почек в положении пациента стоя (по методу С. П. Боткина) можно иногда лучше диагностировать их опущение (нефроптоз).

При пальпации почек по методу В. П. Образцова-Н. Д. Стражеско больной лежит на спине с вытянутыми ногами, голова его располагается на низком изголовье, мышцы брюшного пресса максимально расслаблены, руки пациента находятся на грудной клетке. Врач сидит на стуле с правой стороны от больного. Пальпация проводится бимануально.

При пальпации правой почки врач подкладывает свою левую ладонную поверхность под правую поясничную область больного таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника, несколько ниже XII ребра.

При пальпации левой почки врач продвигает свою левую руку под туловище больного за позвоночник таким образом, чтобы ее ладонная поверхность была под левой половиной поясницы, чуть ниже XII ребра.

Слегка согнутые четыре пальца пальпирующей правой руки врач устанавливает кнаружи от латерального края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота пациента. При выдохе больного пальпирующие пальцы правой руки постепенно погружаются вглубь брюшной полости (в 2–3 этапа), одновременно приближая к ней левой ладонью поясничную область. Погружение пальпирующей правой руки производят настолько глубоко в брюшную полость, насколько это позволят расслабление мышц брюшного пресса и толщина брюшной стенки больного. Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, просят больного сделать неглубокий вдох животом.

Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс пройдет под пальцами правой руки. Придавливая почку к задней стенке брюшной полости, пальцы делают по ее передней поверхности скользящее движение вниз, хорошо ощущая в момент «соскальзывания» нижний полюс почки. В момент пальпации можно также определить форму почки, величину, подвижность, консистенцию. Обычно, пальпация почки для пациента проходит безболезненно, однако, у части больных в момент пальпации может появляться неприятное ощущение, напоминающее тошноту.

Пальпация почек в вертикальном положении пациента проводится по такой же методике, что и в горизонтальном положении. При этом пациент становится лицом или чуть боком к врачу, сидящему на стуле. В вертикальном положении лучше пальпируется опущенная и подвижная почка.

Кроме бимануальной пальпации, для выявления подвижной и увеличенной почки можно применять методику баллотирования (прием Гюйона). Она сводится к следующим действиям. Левой рукой по поясничной области сзади наносят короткие быстрые толчки (2–3 толчка), которые передаются почке, и она приближается к правой руке, ударяется о пальцы и вновь отходит кзади.

Существует три степени опущения почек. При нефроптозе I степени отчетливо прощупывается нижний полюс почки, при нефроптозе II степени удается пропальпировать не только нижний, но и верхний полюс почки, а при нефроптозе III степени, в результате выраженной подвижности почки, она может пальпироваться в паховой области и даже иногда в противоположной половине живота. При этом обычно увеличивается подвижность и второй почки.

При различных заболеваниях почек могут изменяться и характеристики, получаемые при их прощупывании. При опухолевом поражении и поликистозе почка увеличивается в размерах, ее поверхность становится бугристой. При развитии гидронефроза почка становится очень мягкой консистенции и дает иногда ощущение флуктуации.

Иногда в клинической практике применяется методика пальпации мочевого пузыря. Пустой мочевой пузырь на прощупывается. Лишь при значительным переполнении мочевого пузыря его можно пропальпировать в надлобковой области в виде округлого эластического образования. При опухолях мочевого пузыря можно обнаружить бугристое образование в надлобковой области.

В ряде случаев у некоторых больных, страдающих мочекаменной болезнью, при пальпации выявляются некоторые болезненные точки. К ним относятся:

– верхняя мочеточниковая точка – пересечение с обеих сторон наружного края прямой мышцы живота и горизонтальной

пупочной линии;

– средняя мочеточниковая точка – находится по линии биилиака на трети расстояния от передней срединной линии до подвздошной кости;

– реберно-поясничная точка – место пересечения нижнего края XII ребра и наружного края поясничной мышцы.

Определение симптома Пастернацкого и перкуссия мочевого пузыря. В диагностике многих заболеваний почек широкое распространение получил метод поколачивания – определения симптома Пастернацкого (выявление болезненности при поколачивании по поясничной области). Для определения этого симптома врач кладет свою левую руку на область XII ребра справа и слева от позвоночника и ребром ладони правой руки наносит по ней короткие несильные удары. Симптом Пастернацкого определяют в положении больного стоя или сидя, однако при необходимости проверить его можно и в положении пациента лежа, подкладывая руки под поясничную область и нанося ими толчки.

Положительный симптом Пастернацкого отмечается при мочекаменной болезни (особенно в момент почечной колики), паранефрите, остром пиелонефрите. Необходимо помнить, что положительный симптом Пастернацкого может определяться при выраженном корешковом синдроме у больных с остеохондрозом позвоночника, при заболеваниях ребер, поясничных мышц, органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.).

Перкуссию мочевого пузыря применяют для определения положения его верхней границы. Применяя тихую перкуссию, палец-плессиметр перемещают сверху вниз по срединной линии по направлению от пупка к лобку, параллельно последнему. В тех случаях, когда мочевой пузырь пуст, тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения. При переполнении мочевого пузыря перкуторно в области его верхней границы происходит переход тимпанического звука в тупой. Высоту стояния верхней границы мочевого пузыря над лобком отмечают в сантиметрах. Переполнение мочевого пузыря чаще всего связано с нарушением оттока мочи, что наблюдается при увеличении предстательной железы, при обструкции камнем, при сужении мочеиспускательного канала и т. д.