Пункция плевральной полости

показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс.

положение: сидя, голова и толовище наклонены вперёд, плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед.

анестези я: местная новокаиновая (послойная)

место для пункции: (удаление жидкости) 7 и 8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линией.

(при пневмотораксе) – 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.

применяю т: длинная и толстая игла, соединенная с шприцом резиновой трубкой.

Точка прокола – верхний край ребра. Направление вкола иглы - ┴ к коже. Глубина 3-5см.

дренирование грудной клетки.

Обезболивание: местная анестезия

Техника: перед операцией диагностический прокол плевры. Разрез кожи 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж на глубину 2-3см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают 2 зажим Кохера на резиновый дренаж у пов-ти кожи, снимают первый зажим и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной 1 метр.

80 Операции при ранениях грудной стенки. Ранения сопровождаются спадением легкого (пневмоторакс), кровоизлияние в полость плевры (гемоторакс), плевропульмональный шок.

Открытый пневмоторакс – при неотложной помощи – окклюзионную повязку. Обезболивание – местная новокаиновая анестезия + вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

Техника: иссекают кожу, мышцы, резецируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей. Когда рана иссечена и очищена, осматривают плевральную полость, удаляют сгустки крови, инородных тел и ушивание раны лёгкого. Рану ушивают узловыми швами из толстого кетгута в 2-3 ряда. Первый ряд швов захватывает плевру, надкостницу и межрёберные мышцы. Перед затягиванием последнего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде. Второй ряд швов – на поверхностные мышцы и фасцию.

Клапанный пневмоторакс – ПМП – прокол грудной стенки иглой. Проводят торакотомию с ушиванием раны лёгкого или бронха. Постоянное дренирование плевральной полости – дренаж по Петрову, межрёберный дренаж по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

Дренаж по Петрову – разрез длиной 1-4 см производят в 8-9 межреберье. Рассекают мягкие ткани, включая плевру. Через этот разрез вводят дренажную трубку на наружный конец которого предварительно надет палец от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце. Рану грудной стенки суживают 2 швами по бокам дренажа, сверху – повязка.

Закрытый пневмоторакс – производят торакотомию с поднадкостничной резекцией 2 ребер. Проводят ревизию лёгких. Швы узловые.

81 Доступы к лёгким – широкие межрёберные разрезы и рассечение грудины.

1. при переднем доступе – разрез начинают на уровне хряща 3 ребра от парастернальной линии, окаймляют снизу у мужчин – сосок, у женщин – молочную железу. Продолжают разрез до вдоль 4 межреберья до задней подмышечной линии. Рассекают кожу, клетчатку, фасции, мышцы. Рассекают межреберные мышцы, париетальную плевру.

2. при заднем – разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков 3-4 грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают средней или передней подмышечной линии на уровне 6-7 ребра

3. боковой – разрез начинают от средне-ключичной линии на уровне 4-5 межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии

При эмпиемах плевры проводят:

1. дренированиегрудной клетки.

Обезболивание: местная анестезия

Техника: перед операцией диагностический прокол плевры. Разрез кожи 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж на глубину 2-3см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают 2 зажим Кохера на резиновый дренаж у пов-ти кожи, снимают первый зажим и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной 1 метр.

2. Торокопластика – иссечение части костного скелета грудной клетки. Лестничная торокопластика по Либергу – разрез кожи и мышц сверху вниз вдоль медиального края лопатки, затем поворачивают кпереди свищевое отверстие, иссекают свищ и продолжают разрез кпереди и кверху от свища. Крючками оттягивают кверху кожно-мышечный лоскут и обнажают ребро около свищевого хода. Нижележащие ребро резецируют на протяжении 10-12см и производят разрез задней пластинки надкостницы. Через этот разрез вводят в полость плевры палец и определяют границы эмпиемы. После этого резецируют второе вышележащее ребро на протяжении полости. По мере удаления ребер кожно-мышечный лоскут оттягивают кверху. Через сделанные разрезы осматривают пов-ть висцеральной плевры. Стенки полости эмпиемы вытирают тампоном, и тампоном смоченным спиртом. В прорези по ходу ребер рыхло закладывают тампоны. Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и укрепляют швами.