Терапевтической помощи пациентам

Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской обслуживания и включает лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Первичная амбулаторно-поликлиническая терапевтическая помощь включает:

• оказание первой врачебной и неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях;

• проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление факторов риска, ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней;

• диагностику и лечение заболеваний внутренних органов и состояний;

• восстановительное лечение;

• клинико-экспертную деятельность по оценке качества и эффективности лечебных и диагностических мероприятий, экспертизе временной нетрудоспособности;

• диспансерное наблюдение больных и отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

• организацию дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан;

• установление медицинских показаний и направление в учреждения государственной системы здравоохранения для получения специализированных видов медицинской помощи;

• установление медицинских показаний для санаторно-курортного лечения;

• медицинское обслуживание обучающихся, воспитанников образовательных учреждений общего и коррекционного типов;

• проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, вакцинопрофилактики;

• осуществление санитарно-гигиенического образования и формирования навыков здорового образа жизни;

• врачебную консультацию и профориентацию;

• медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе.

Оказание амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи гражданам РФ врачом-терапевтом организовано по участково-территориальному (цеховому) принципу, что составляет более 52% всех посещений в поликлинике и более 70% посещений больных на дому. В структуре заболеваемости, смертности и инвалидности амбулаторные больные терапевтического профиля составляют более 25%.

Гражданскому взрослому населению, проживающему в районе деятельности поликлиники (амбулатории), медицинскую помощь оказывает участковый врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач), работникам промышленных предприятий, строительных организация, транспорта и связи - цеховой врач.

Свою деятельность участковый врач-терапевт осуществляет как в государственных (федеральных), так и в муниципальных амбулаторно-поликлинических медицинских учреждениях. Виды работ врача определяются лицензией ЛПУ. Контингент обслуживания формируется с учетом права свободного выбора по территориальному, территориально-семейному и иным принципам.

В настоящее время численность населения на одну должность участкового (цехового) врача-терапевта составляет 1700-2000 человек. На селе врач-терапевт обслуживает 1200 человек. Численность контингента, прикрепленного для постоянного обслуживания, определяется регламентирующими документами Минздрава России. Расчет численности должностей всех врачей амбулаторного приема в амбулаторно-поликлинических учреждениях в настоящее время производится по объему работы из расчета 11,8 врачебных должностей на 10000 населения. Структуру врачебных должностей определяет руководство поликлиники с учетом демографического фактора, а также особенностей состояния здоровья населения.

Руководителям органов и учреждений здравоохранения предоставлено право разрабатывать индивидуальные нормы нагрузки участкового врача-терапевта. Отраслевые нормативные акты по труду признаются рекомендательными, когда штатные нормативы могут использоваться как методическое пособие при определении численности должностей медицинского персонала. Численность медицинского персонала должна формироваться на основе плановых расчетных норм (функции врачебных должностей, годового объема работы медицинского персонала) и фактического объема работы, выполненного за отчетный год.

Численность среднего и младшего персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях определяется в зависимости от численности врачебного персонала. Для городских поликлиник такое соотношение составляет 1:2,2:0,9, для амбулаторно-поликлинических подразделений учреждений, расположенных в городах и поселках с численностью населения менее 25 тыс. человек - 1:(3,5-5,0): (1,5-2,0), которое зависит от характера расселения.

Врач-терапевт территориального участка поликлиники (амбулатории) не только клиницист, но и организатор здравоохранения на этапе первичной медико-санитарной помощи населению. В своей деятельности он постоянно осуществляет связь со всеми подразделениями поликлиники:

• регистратурой;

• отделением профилактики (кабинет доврачебного приема, смотровой кабинет, кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания);

• отделением узких специалистов;

• лечебно-диагностическими кабинетами или отделениями (УЗИ, рентгенологический, функциональной диагностики);

• клинической и биохимической лабораторией;

• отделением или кабинетом восстановительного лечения (ЛФК, массажа, физиотерапии и др.);

• дневным стационаром;

• организационно-аналитическим отделом.

Важным разделом такой работы является регистрация и своевременная отчетность о проделанной работе. Каждое посещение пациентом поликлиники или врачом на дому регистрируется в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулатных условиях» (ф. № 025/у), которая ведется в настоящее время согласно приказу МЗ РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Кроме того, участковый врач-терапевт ведет карту больного дневного стационара поликлиники, карту больного стационара на дому, карту больного дневного пребывания в больнице и др.  

В рамках Федеральной концепции развития здравоохранения потребовались значительные изменения форм ведения и других документов. Это касается ведения контрольной карты диспансерного наблюдения, оформления направления на госпитализацию, обследование, консультацию пациентов, справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение, санаторно-курортной карты, талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, паспорта врачебного участка (терапевтического), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рецептов «бесплатно», «оплата 50%», «20% стоимости».

Общие затраты времени на ведение медицинской документации участковым врачом-терапевтом составляют ежедневно не менее 27,8% общего рабочего времени.

Периодичность и длительность работы участкового врача-терапевта в стационаре устанавливается администрацией учреждения и составляет не менее 3 месяцев в каждые 3 года. Продолжительность рабочего дня составляет 6,5 часов, из них 4,5 часов для приема пациентов в поликлинике (амбулатории) и 2 часа по обслуживанию больных на дому.

В настоящее время участковый врач-терапевт работает 5 дней в неделю с двумя выходными днями. Работа его в поликлинике строится по системе чередования. График может быть скользящим или по принципу: в четные даты - утренние часы приема пациентов, в нечетные - вечерние часы (или наоборот). Расчетное время на первичное посещение (обращение) равно 22 мин, на повторное посещение - 16 мин. Средняя затрата времени на лечебно-диагностическое посещение равно 17,7 мин., средняя кратность посещений составляет 2,5. Коэффициент пересчета посещения с целью профилактического осмотра, посещения на дому, проведения консультации в посещение поликлиники (амбулатории) оставляет соответственно: 1:0,64; 1: 2,26; 1:1,29.

Норма нагрузки (обслуживания) - количество работы, выполняемой в единицу времени (60 мин), составляет 3,4 (60:17,7). Плановая функция выражается в числе посещений к врачу в течение года и составляет 5600. Установлено, что нагрузка врача на приеме и по обслуживанию пациентов на дому в значительной степени зависит от фактора времени - сезона, дня недели и часа в течение дня работы. Наиболее напряженными часами работы («часы пик») являются с 9 до 11 часов утра и с 15 до 18 часов вечера. На период с 11 до 12 часов и с 14 до 19 часов приходится наибольший удельный вес повторных посещений.

Как следует из нашего опыта работы, в среднем в месяц на одного участкового врача-терапевта приходится от 820 до 1200 посещений, то есть за рабочий день он обслуживает 16 - 20 пациентов. При этом участковый врача работает по двум вариантам: первый вариант – прием пациентов ведет один врач; второй вариант - прием ведет врач совместно с медицинской сестрой. Какой из вариантов выбирается для работы, зависит от компетентности медицинской сестры, ее статуса и других причин.

К основным показателям работы участкового врача-терапевта относятся:

1. Обращаемость на приеме и на дому.

2. Заболеваемость (первичная и общая).

3. Инфекционная заболеваемость.

4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности.

5. Охват флюорографическим обследованием.

6. Госпитализация больных.

7. Смертность.

8. Заболеваемость туберкулезом.

10. Иммунопрофилактика.

11. Случаи внезапной смерти.

12. Случаи смерти на дому лиц трудоспособного возраста.

13. Случаи расхождения диагноза при госпитализации.

14. Случаи временной утраты трудоспособности более 4-х месяцев.

15. Обоснованные жалобы пациентов.

16. Случаи первичного выхода на инвалидность.

17. Случаи запущенных форм онкологических заболеваний, туберкулеза, сахарного диабета.

18. Эффективность диспансеризации.

Пациент, имеющий право на получение набора социальных услуг, при обращении за терапевтической помощью,   в регистратуре получает оформленную медицинскую карту пациента с маркировкой литерой «Л» и «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (ф. № 025-1/у), с которыми направляется на прием к участковому врачу.

Участковым терапевтом при первичном осмотре проводится углубленное обследование пациента с участием необходимых специалистов, устанавливается клинический диагноз, определяется индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий и порядок диспансерного наблюдения, с соответствующими записями в медицинской карте пациента и «Контрольной карте диспансерного наблюдения» (ф. № 030/у).

Обязательное диспансерное наблюдение проводится по схеме: 1 раз в год - углубленный медицинский осмотр с участием необходимых специалистов, 1 раз в полугодие - дополнительное лабораторное и инструментальное обследование, 1 раз в 3 месяца – патронаж участковой медицинской сестры. При наличии у пациента других заболеваний, лечащим врачом проводится диспансерное наблюдение по индивидуальному плану, соответствующему данным заболеваниям.

В соответствии со стандартами и протоколами ведения больных организуется лечение пациентов амбулаторно или в дневном стационаре. При необходимости пациенты направляются на консультацию к специалистам или на госпитализацию. В случае невозможности посещения пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения с целью лечения, организуется медицинская помощь на дому (стационар на дому).

При назначении лечения выписываются рецепты на лекарственные средства, предусмотренные «Перечнем лекарственных средств» в соответствии со стандартами медицинской помощи.

В случае отсутствия в «Перечне лекарственных средств» необходимых для лечения больного лекарственных препаратов, они назначаются по решению врачебной комиссии.

При наличии показаний и отсутствии противопоказаний каждому пациенту, в соответствии с его заболеванием, назначается санаторно-курортное лечение, с оформлением, соответственно требованиям, справки для получения санаторно-курортной путевки (ф. № 070/у) и санаторно-курортной карты (ф. № 072/у).

При выписке рецептов, справок для получения санаторно-курортных путевок, оформлении санаторно-курортных карт делается отметка в соответствующей учетной документации, которая маркируется литерой «Л».

При оказании социальной помощи ведется «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг» (ф. № 030-П/у).

Мониторинг мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (лекарственное обеспечение, санаторно-курортное и восстановительное лечение), осуществляет организационно-методический кабинет. Функции организационно-методического кабинета состоят в следующем:

1. Обеспечение взаимодействия лечебно-профилактического учреждения с аптечными учреждениями, страховыми медицинскими организациями и фондами социального страхования по обслуживанию граждан.

2. Формирование базы данных предоставляемых медицинских услуг, назначенных лекарственных средств, санаторно-курортного лечения:

• составление реестра выписанных лекарственных средств;

• составление реестра по санаторно-курортному лечению (на основании учета выданных справок для получения путевки, выданных санаторно-курортных карт, обратных талонов санаторно-курортных карт);

• ведение учетной формы № 030-Р/у «Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;

• заполнение соответствующего раздела «Паспорта врачебного участка по гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;

• контроль за обеспечением качества медицинского обслуживания граждан, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения;

• контроль за обоснованностью и правильностью выписки лекарственных средств в соответствии со стандартами медицинской помощи; 

• определение планируемых и фактических потребностей лекарственных средств для граждан;

• контроль за своевременным предоставлением санаторно-курортного лечения;

• предоставление главному врачу учреждения информации о работе с гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг не реже 1 раза в квартал.