Обязательное медицинское страхование

Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи. Программы ОМС составляется на федеральном и территориальном уровне, и включают гарантированный минимум бесплатной для населения медицинской помощи. Территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью разрабатывается и пересматривается ежегодно в соответствии с законом РФ № 1499-1 от 28.06. 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Постановлением Правительства РФ № 461 от 28.08.2005 г. «О программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью». Реализуется она на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) ОМС.

Страховая медицинская организация осуществляет:

• организацию и выполнение в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объёма и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр, экспертов на договорной основе;

• определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объёму и качеству, а для обязательного медицинского страхования - и территориальной программе ОМС, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

• предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

• информирование органов управления здравоохранением, лицензионно-аккредитацион-ных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

• заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;

• участие в разработке тарифов на медицинские услуги;

• участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;

• обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

• перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Действующее законодательство предусматривает реализацию территориально-производственного принципа ОМС. Все жители каждого региона страны страхуются в своем регионе местной администрацией, если они не работают, и руководителями предприятий, если они работают. Сбор обязательных страховых взносов и оплату медицинской помощи, оказанной только в рамках законодательно установленных базовой и территориальных программ, осуществляют федеральный фонд и территориальный фонд ОМС, являющиеся самостоятельными финансово-кредитными организациями.

В ОМС граждане фактически не участвуют в уплате страховых взносов. За них это делают либо руководители предприятий, где они работают, либо местная администрация, если они не работают. При этом страховые взносы, как тех, так и других смешиваются в территориальном фонде ОМС. Такая схема отвечает старым традициям, когда государство брало на себя всю ответственность за решение проблем медицинского обеспечения граждан, в том числе и финансовую.

Лицензирование. Это установление условий для осуществления определенных видов деятельности (например, выполнение массажа) или выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Страховые медицинские организации оплачивают оказанные медицинские услуги медицинским учреждениям при наличии у них лицензии на осуществление деятельности по программам медицинского страхования и прошедших аккредитацию. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества оказания медицинской помощи пациентам учреждением для его участия в медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг.

Согласно «Положению о лицензировании», утвержденному постановлением Правительства РФ № 45 от 22.01.2006 г. (ред. 02.10.2007 г.) «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», лицензирование осуществляется лицензионно-аккредиционными комиссиями, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций.

В соответствии со своими полномочиями лицензионно-аккредитационные комиссии осуществляют:

• контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;

• контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

• выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;

• участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта Российской Федерации.

Процедура лицензирования основана на всестороннем анализе состояния учреждения, его кадров, материально-технического обеспечения, работы.

Для получения лицензии медицинское учреждение направляет в лицензионные органы:

• заявление о выдаче лицензии с указанием: наименования учреждения (организации), его организационно-правовой формы, юридического адреса, номера расчетного счета и наименования обслуживающего банка; видов медицинской деятельности; срока действия лицензии;

• копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица;

• копию учредительных документов;

• справку налогового органа о постановке на учет;

• сведения о профессиональной подготовке специалистов, осуществляющих лицензируемую медицинскую деятельность;

• данные о нормативно-методическом обеспечении, организационно-технических возможностях и материально-техническом оснащении для выполнения соответствующих видов медицинской деятельности.

После изучения представленных документов и проведения, в случае необходимости, экспертизы на местах, лицензионный орган принимает решение о выдаче лицензии на срок не менее 3 лет.

Учреждения, получившие лицензию, имеют право на аккредитацию.

Аккредитация.  Определение соответствия медицинского учреждения (организации) установленным профессиональным стандартам. Целью аккредитации является защита интересов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе медицинского страхования. Поэтому аккредитация включает проведение предварительно аттестации врачей. Аккредитацию осуществляют комиссии, создаваемые из представителей местной администрации, органов здравоохранения, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. Процедура аккредитации определяется комиссией и предусматривает изучение и соответствие предоставляемых медицинским учреждением услуг, установленным стандартам. Результатом оценки профессиональных возможностей учреждения является предоставление ему одной из четырех категорий: третья, вторая, первая и высшая с выдачей сертификата государственного образца.

Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Аттестация медицинских работников. Для контроля качества работы специалистов проводится их аттестация и сертификация. Аттестация проводится согласно «Положению об аттестации», утвержденного приказом Минздрава России № 33 от 16.02.1995 г. «Об утверждении положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения РФ», по программам, разрабатанным независимыми экспертами, согласованными с главными специалистами управления здравоохранения и утвержденными председателем органа управления здравоохранения и председателем аттестационной комиссии.

Для прохождения аттестации участковый врач-терапевт должен представить в аттестационную комиссию:

• заявление;

• копию диплома об окончании медицинского высшего учебного заведения;

• копию диплома о категории;

• копию удостоверения о прохождении повышения квалификации и специализации;

• копию диплома кандидата, доктора медицинских наук, доцента, профессора;

• отчет о деятельности с указанием перечня, объемов и видов выполняемых медицинских работ (услуг). К отчету прилагается заключение руководителя подразделения или заместителя главного врача по лечебной работе;

• заявляемые на аттестацию виды медицинской деятельности;

• копии ранее выданных сертификатов;

• участие в выполнении территориальных медицинских программ;

• научная деятельность (список трудов, участие в работе научных обществ и др.);

• педагогическая деятельность;

• послужной список (выписка из трудовой книжки);

• наличие дисциплинарных и административных взысканий за последний год;

• две фотографии.

В соответствии с Положением об аттестации, уровень квалификации определяется по трем категориям: второй, первой и высшей. Вторая квалификационная категория может присваиваться участковому врачу, имеющему стаж работы по аттестуемой специальности не менее 3 лет, первая - 5 лет, высшая - 8 лет. Квалификационная категория по специальности может быть присвоена как по основной, так и по совмещаемой должности. Переаттестация на подтверждение категории проводится каждые пять лет. Профессиональная компетентность и квалификация специалиста определяются по результатам квалификационного экзамена, который проводится аттестационной комиссией в виде собеседования или системы тестовых заданий. Специалистам, успешно сдавшим экзамен, присваивается квалификационная категория и выдается удостоверение (сертификат) установленного образца.

Сертификация. Это подтверждение соответствия видов деятельности алгоритмам манипуляций клиническим протоколам и стандартам, инструкциям с выдачей сертификата. Сертификат выдается для заключения договора со страховой медицинской организацией на срок не более пять лет. 

Добровольное медицинское страхование

Осуществляется на основе своих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Правовые основы добровольного медицинского страхования, как коммерческого личного страхования, представлены в законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и следуют принципу эквивалентности. Здесь взносы страхователя соответствуют объему предоставляемых ему услуг. Расходы на медицинское обслуживание страхователь оплачивает сам, а уже затем, при некачественном обслуживании, они компенсируются частной страховой организацией согласно принципу возмещения расходов. Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

В современном добровольном медицинском страховании имеются программы, когда по выбору страхователя могут включаться такие формы, как профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг, страхование на случай реабилитации, страхование стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни, страхование элементов формирования здорового образа жизни и др.