2020-10-10
1480
Посещения участковым врачом-терапевтом пациентов на дому (визиты) подразделяются на:
• первичные – когда поводом для визита является новая диагностическая проблема;
• активные (очередные) – каждое последующее посещение, связанное с этой проблемой, сделанное по инициативе врача, без вызова его больным.
Посещения в установленный срок – проводятся как ежедневная врачебная практика в соответствии с распорядком рабочего времени. Во время очередных посещений оценивается течение болезни, и принимаются меры по дальнейшему лечению. В момент такого посещения, более чем во время первичного, происходит формирование заключения по поводу болезни и форм ее преодоления. Посещения в рамках долгосрочного обслуживания не следует проводить в форме ритуала дружеского общения, оно должно содержать регулярное обследование пациента.
Все другие посещения пациентов на дому являются неотложными. Они нарушают нормальный распорядок рабочего и свободного времени врача. Среди неотложных посещений особо следует выделить посещения по вызову во время приемных часов и ночью, которые имеют место обычно в сельской местности.
Нагрузку врача-терапевта по оказанию помощи пациентам на дому рассчитывают в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении исходя из фактических затрат времени.
Для оказания помощи больным на дому поликлиники снабжают врачей специальными медицинскими сумками с набором необходимых приборов и инструментов. Для проведения диагностических мероприятий и оказания неотложной помощи предусмотрены: фонендоскоп, прибор для измерения АД, шпатель, пилочка для ампул, термометр, жгут, шприцы, перчатки. В список медикаментов должны быть включены препараты не только для оказания помощи при обычных заболеваниях, но и для критических ситуаций и экстренных состояний.
.Во время посещения в квартире пациента могут быть обнаружены домашние животные (кошки, собаки, ягнята, телята и др.), вредные насекомые, о которых врач и не предполагал. Чистота и эстетичность оформления и содержания жилого помещения позволяют врачу сделать вывод об актуализации психологических способностей пациента преодоления болезни и его семейных взаимоотношениях. Все это дает возможность врачу получить необходимые данные для принятия определенных терапевтических и профилактических решений.
В ряде случаев больным требуется госпитализация. Основными показаниями для госпитализации больных являются:
• тяжелое состояние или угроза ухудшения общего состояния;
• необходимость интенсивного наблюдения и лечения в специализированных отделениях;
• трудность установления диагноза.
Госпитализация терапевтических больных в стационар может быть срочной или плановой. Во всех случаях, в которых показана срочная госпитализация, больные немедленно направляются в стационар. Осуществление плановой госпитализации требует от врача проведения соответствующей подготовительной работы. Она включает: проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований, их оценку с учетом нормативных показателей, консультации пациента заведующим отделением и узкими специалистами.
Решив вопрос о госпитализации пациента, врач оформляет «Направление на госпитализацию» (ф. № 057/у-04) и направляет в стационар «Карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» с подробной выпиской из нее данных всех проведенных лабораторно-инструментальных исследований. По окончании стационарного лечения медицинская карта пациента с выпиской из истории болезни (ф. № 027/у) возвращается обратно в поликлинику участковому врачу. Это позволяет правильно и своевременно проводить дальнейшее восстановительное лечение пациента.
При отказе больного от госпитализации или при затруднении ее реализации проводится его лечение в стационаре на дому. В таком случае лечащий врач обеспечивает проведение больному на дому необходимых клинико-лабораторных и инструментальных диагностических исследований (клинические и биохимические анализы крови, мочи, кала, мокроты, рентгенологическое, ЭКГ и др.), выполнение лечебных процедур (инъекции, капельницы, физиотерапия и др.), ЛФК, консультации врачами узких специальностей, правильный уход. Для этих целей могут привлекаться члены Общества Красного Креста, активисты, санитарные уполномоченные и участковые медицинские сестры. Медикаменты для лечения больных в стационаре на дому приобретаются самими больными за свой счет, а предметами ухода обеспечивает поликлиника. В поликлиниках, объединенных со стационаром, возможна организация питания больных из кухни больницы, выдача им во временное пользование белья.
При выявлении больного с инфекционным заболеванием заполняется экстренное извещение, сообщается заведующему терапевтическим отделением и врачу-инфекционисту. Все данные об инфекционном заболевании заносятся в специальный журнал учета инфекционных больных.
В стационаре на дому возможно лечение больных с инфекционными заболеваниями легкого и среднетяжелого течения без осложнений и сопутствующей патологии. При этом проводится консультация с врачом-инфекционистом, выполняются все его рекомендации и меры по изоляции больного. Учитываются:
• клинико-эпидемиологические показания;
• жилищно-бытовые условия;
• профессия больного;
• возможность изоляции;
• возможность соблюдения режима лечения и ухода.
Если больной остается дома, проводится: контроль его общего состояния и контактных лиц в динамике; контроль выполнения назначений врача-инфекциониста; контроль соблюдения мер личной и общественной безопасности.
Длительность наблюдения за инфекционными больным и контактными лицами определяются сроком инкубационного периода.
Показанием для госпитализации инфекционного больного является тяжелое течение болезни, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии.
По эпидемиологическим показаниям госпитализируются:
• работники общественного питания;
• больные из мест общественного пребывания;
• больные из домов-интернатов, общежитий, профилактория, санатория;
• больные с особо опасными инфекциями – чума, холера, геморрагическая лихорадка и др.
Отбор больных терапевтического профиля для лечения в стационаре на дому проводит заведующий отделением по представлению лечащего врача. При необходимости, продление листка нетрудоспособности КЭК может проводиться дома в сроки, установленные инструкциями по экспертизе временной нетрудоспособности. Все проведенные мероприятия фиксируются в амбулаторной карте.
Существуют два метода организации работы участкового врача в стационаре на дому: централизованный и децентрализованный. В первом случае для работы с больными в стационаре на дому администрация поликлиники выделяет врача и медицинских сестер для обслуживания в день 12-14 больных. При децентрализованном методе помощь больным в стационаре на дому оказывают свой участковый врач и медицинская сестра. В выходные дни пациенты в стационаре на дому обслуживаются дежурной службой.
Показаниями для лечения пациента в условиях стационара на дому в большинстве случаев являются:
1. Обострение хронических заболеваний в первые 5-7 дней, когда состояние пациента требует соблюдение домашнего режима и нет необходимости в госпитализации.
2. Диагноз заболевания ясен и для его подтверждения не требуется проведения лабораторно-инструментального исследования в условиях стационара.
3. Общее состояние пациента и течение заболевания не угрожает жизни, не сопровождается развитием осложнений, требующих проведения реанимационных, хирургических и других вмешательств, и позволяет осуществлять диагностические и лечебные мероприятия в домашних условиях.
4. У пациента имеются благоприятные бытовые условия, а у родственников - согласие и возможность по уходу за ним.
Обязанностями участкового врача при организации стационара на дому являются:
• выработка тактики ведения и лечения больного;
• ежедневный осмотр больного;
• еженедельная консультация пациента у заведующего терапевтическим отделением поликлиники;
• организация консультации пациента другими узкими специалистами;
• определение характера и объема лабораторно-инструментальных исследований и их реализация;
• постоянный и тщательный контроль за выполнением назначенных исследований и лечения.
Экстренный вызов
Вызов врача-терапевта для оказания помощи на дому принимают регистратор или медицинская сестра. Вызов может быть сделан самим больным по телефону или его близкими. При оформлении вызова выясняется состояние больного и в экстренных случаях участковый врач (дежурный врач) отбывает к больному немедленно. Данные о вызове заносятся в журнал вызовов (ф. № 031/у).
Клиническая медицина определяет экстренный случай объективным в соответствии с клиническими критериями, констатируемыми врачом. Обычно это бывают состояния, когда требуется быстрая врачебная помощь. В бытовом понимании экстренный вызов обусловлен драматическим восприятием ситуации самим пациентом, его близкими или случайными свидетелями. Восприятие необычного состояния человека непрофессионалом часто обусловлено боязнью какой-то угрозы его жизни и здоровью. Эта боязнь регулируется привычками, чувствами, характером и отношением к окружающему миру и проявляется экстренным вызовом врача на место события.
Общими правилами поведения врача при экстренном вызове являются:
• сохранение спокойствия;
• демонстрация компетентности;
• активность;
• не предоставлять пациента самому себе;
• успокаивать пациента и его близких родственников.
Диагностические действия врача при экстренном вызове всегда должны осуществляться с тем, чтобы сразу исключить неотложные состояния. Если исключить неотложное состояние не удается, то пациента необходимо обслуживать как тяжело больного.
Принципы действий врача при экстренном вызове:
• оценка общего состояния пациента;
• быстрые диагностические решения;
• неотложная помощь;
• учет прогноза состояния;
• учет личных интересов пациента;
• выбор оптимального терапевтического решения.
Обслуживание экстренных вызовов всегда требует много времени и большой психологической и физической нагрузки. Во время приема пациентов обслуживание экстренного вызова приводит к значительным нарушениям распорядка работы. Обычно такое случается в сельской местности.
Фармакотерапия
Участковыйврач располагает большим арсеналом терапевтических возможностей. Это медикаментозная терапия, которая может быть ориентирована на ортодоксальное или аллопатическое лечение, мануальные методы, психотерапия. Кроме того, существуют многочисленные диагностические и лечебные методы, представляющие собой не альтернативу, а дополнение и расширение терапевтических концепций с применением стандартных, воспроизводимых технологий (иридодиагностика, натуропатия, фитотерапия и др.), которые можно проанализировать и дать оценку их применения.
При выборе метода и формировании дальнейшей тактики лечения необходимо руководствоваться протоколами ведения больных и стандартами оказания медицинской помощи (приложение 3), а также принципами доказательной медицины,которые опираются на силу доказательности за или против того или иного метода или вида вмешательства. Силу доказательности принято ранжировать по классам и уровням имеющихся доказательств (табл. 2.1).
Таблица 2.1
Классы и уровни доказательств полезности и эффективности лечебных средств,
мероприятий и процедур
| Класс I. Имеются доказательства и/или общее мнение, что лечебные средства (мероприятия, процедуры) полезны и эффективны. |
| Класс II. Имеющиеся доказательства и мнения о том, что лечебные средства (мероприятия, процедуры) полезны или эффективны, противоречивы. |
| Класс III. Существуют доказательства и/или общее мнение, что лечебные средства (мероприятия, процедуры) не полезны, не эффективны и вряде случаев могут быть вредны. |
| Уровень доказательств А. Доказательства основаны на данных нескольких рандомизированных клинических исследованиях. |
| Уровень доказательств В. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного или нескольких нерандомизированных исследованиях. |
| Уровень доказательств С. Имеется согласованное мнение экспертов и/или немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры. |
Современная фармакотерапия, основанная на принципах П. Эрлиха, исходит из наличия в органах и тканях специфических рецепторов и лекарств – лигантов этих рецепторов, взаимодействующих с ними в качестве агонистов или антагонистов по принципу «ключ-замок» (Е.И.Ткаченко, 2004). Поэтому правильное назначение лекарственных препаратов амбулаторному больному должно учитывать определенное заболевание, которое можно вылечить или целенаправленно смягчить его симптомы.
Могут быть и другие причины назначения лекарственных средств. Около четверти рецептов выписываются участковыми врачами на приеме или при посещении на дому по желанию пациента, и из них примерно половину назначивший эти лекарства врач не стал бы выписывать, если бы он принимал решение свободно. Это обусловлено многими причинами. В том числе и тем, что при многих заболеваниях больным, лечащимся в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, выдаются рецепты для бесплатного получения медикаментов. Другой причиной является то, что фармакотерапевтический аспект, каким бы важным он ни был во врачебной практике, всегда является лишь частью медицинского решения проблем пациента.
Процесс правильного назначения лекарственной терапии амбулаторным больным разделяется на десять этапов (схема 1).
Первый этап - определение проблем пациента - имеет исключительно важное значение и является приоритетным. Чуткое отношение к пациенту, тщательный сбор жалоб, анамнеза в комплексе с физикальным обследованием и, при необходимости, данных дополнительного (лабораторного, биохимического, инструментального, функционального и др.) исследования позволяет во всех случаях поставить правильный клинический диагноз и определить проблемы. За проблемами могут стоять нарушения самочувствия, симптомы болезни, скрытые психологические и социальные трудности. Частой причиной посещения или вызова участкового врача на дом являются не желание получить лечение, а желание получить объяснение своего нездоровья.
Второй этап. Врач-терапевт ставит краткосрочные и долгосрочные цели вмешательства Четко поставленная цель вмешательства ограничивает количество терапевтических решений и облегчает выбор лекарственных средств. Например, краткосрочной целью может быть уменьшение болей в суставах и утренней скованности при ревматоидном артрите. Назначение одного из нестероидных противовоспалительных средств поможет решить эту проблему.
Третьим этапом будет выбор возможных вариантов терапевтического решения проблем пациента и определение последовательности проведения мероприятий. Обычно рассматривается пять альтернативных вариантов терапевтического вмешательства:
• консультация;
Схема 1
