Алгоритм назначения фармакотерапии амбулаторным больным

Этап 1. Определение проблем пациента

 

Этап 2. Определение целей и задач лечения

 

Этап 3. Выбор оптимального терапевтического решения

 

Этап 4. Определение принадлежности пациента к группе риска по побочным действиям лекарств

 

Этап 5. Проверка возможного приема пациентом лекарства с побочным действием, выписанного узким специалистом

 

Этап 6. Выбор эффективной лекарственной терапии

 

Этап 7. Выписка рецепта

 

Этап 8. Информирование пациента о фармакодинамике назначенных лекарственных препаратов

 

Этап 9. Договоренность с пациентом о следующей встрече

 

	Этап 10. Проверка лечения

• нефармакологическое лечение;

• фармакотерапия;

• направление к узкому специалисту или в стационар;

• сочетание вариантов.

Необходимо проверить и убедиться, действительно ли требуется лекарственная терапия или есть альтернатива, например, физиотерапия.

Следующим действием врача (четвертый этап) будет проверка принадлежности пациента к группе риска возможных побочных эффектов выбираемых лекарственных препаратов (табл.2.2).

Таблица 2.2

Группы риска возможных осложнений лекарственной терапии

Группы риска	Лекарственные препараты с побочным действием
Пожилые люди	Бензодиазепины, нейролептики, антидепрессанты, антихолинергические, ИАПФ, противогистаминные
Беременные	Антибиотики, цитостатики, противогрибковые, противовирусные, противодиабетические средства, гипотензивные, гормоны, снотворные, психотропные
Кормящие матери	Противодиабетические, антикоагулянты, противогистаминные, гипотензивные, гормоны, гликозиды, слабительные, спорынья, тиреостатики, йод
Больные с нарушением функции печени	Оральные противодиабетические средства, антикоагулянты, наркотические, гепатотоксичные препараты
Больные с нарушением функции почек	Аминогликозиды, цефалоспорины, сульфаниламиды, бета-блокаторы, диуретики, блокаторы Н-2-рецепторов гистамина, цитостатики, нефротоксичные препараты

Здесь особого внимания требуют беременные. В настоящее время плод из «немого» объекта наблюдения превратился во внутриутробного «пациента», который нуждается в медицинском наблюдении и помощи, как и любой другой пациент. Особенно опасно воздействие на плод вредных веществ, в том числе медикаментов, в три критических периода.

1-й период - с 7 по 14 день жизни эмбриона (период имплантации).

2-й период - с 3 по 12 неделю беременности, когда происходит закладка тканей и органов плода, которые еще не могут функционировать самостоятельно.

3-й период - с 18 по 20 и с 22 по 24 неделю беременности, когда формируются функции органов.

На пятом этапе проводится проверка возможного приема пациентом лекарства с побочным действием, выписанного узким специалистом

Шестой этап включает выбор эффективной лекарственной терапии. В первую очередь надо сделать выбор лекарственных средств, обладающих наименьшими побочными эффектами.

Выписка лекарственного средства (7 этап) производится согласно приказам Минздравсоцразвития России лечащим врачом, либо фельдшером или акушеркой фельдшерско-акушерского пункта. Разовые, суточные и курсовые дозы средства определяются исходя из возраста больного, тяжести и характера течения заболевания, согласно стандартам диагностики и лечения. Рецепты выписываются на бланках, отпечатанных типографским способом по формам, утвержденным Минздравсоцразвития России, четко и разборчиво, синими или черными чернилами или шариковой ручкой с обязательным заполнением всех предусмотренных в бланке граф и заверяется подписью, личной печатью врача и печатью учреждения «Для рецептов». Исправления в рецептах не допускаются. Состав лекарственного средства, форма, обращение врача к фармацевту об изготовлении и выдаче лекарственного средства выписываются на латинском языке. На русском языке указывается доза препарата, частота, время приема относительно употребления пищи (до, во время, после еды). Количество препарата указывается в граммах, миллилитрах, каплях. Для выписки лекарственного средства используются рецептурные бланки:

1) ф. № 148-1/у04 (л) – на препараты, отпускаемые льготно (бесплатно или 50% скидкой от стоимости) с копией под копирку;

2) ф. № 148-1/у-88 – на психотропные средства списка 3 Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ; сильнодействующие и ядовитые вещества (диазепам, клоназепам, клофелин, мепробамат, нитразепам, спорынья, трамал, трамадол, теофедрин, фенобарбитал, эргометрин, эфедрина гидрохлорид и лекарственные средства – апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробромид, дикаин, серебра нитрат, пахикарпина гидройодид, анаболические гормоны;

3) специальные, имеющие штамп ЛПУ, серийный номер и степень защиты – на наркотические средства с приложением копии ф. № 148-1/у04(л), на психотропные средства списка 2;

4) ф. № 107/у – на все остальные лекарственные средства, в том числе списков А и Б, а также содержащие этиловый спирт.

Участковому врачу запрещается выписывать рецепты на лекарственные средства, не разрешенные к применению в РФ, на лекарственные средства, используемые только в стационаре ЛПУ (эфир наркозный, хлорэтил, фентанил, сомбревин и др.) больным в период нахождения на стационарном лечении, на наркотические и психотропные средства для больных наркоманией.

Специальные лекарственные препараты: иммуномодуляторы, противоопухолевые, противотуберкулезные, противодиабетические, тиреостатики и другие лекарственные средства, влияющие на деятельность эндокринной системы, назначаются участковым терапевтом только на основании рекомендаций врачей-специалистов или по решению КЭК.

Льготные рецепты выписываются только при амбулаторном лечении граждан, имеющих право на льготу в прикрепленном по медицинскому полису ЛПУ. На таком бланке выписывается один препарат. Самостоятельно врачом-терапевтом поликлиники выписываются льготные рецепты на лекарственные средства в соответствии со стандартами в рамках территориального формуляра и приказа Минздравсоцразвития РФ № 601 от 28.09. 2005 г. Об утверждении перечня лекарственных средств».

По решению КЭК льготные рецепты выписываются: на

• лекарственные средства одному больному одномоментно 5 и более или свыше 10 в течение одного месяца;

• дорогостоящие лекарственные средства, стоимостью выше 4 минимальных размеров оплаты труда;

• наркотические средства, психотропные, сильнодействующие и ядовитые вещества, анаболические гормоны;

• опасные комбинации лекарственных средств;

• лекарственные средства, не входящие в территориальный и федеральный формуляр (в случае нетипичного течения болезни).

Затем следует обсудить с пациентом выбранной формы лечения, так как большая часть проблем сотрудничества врач-пациент возникает из-за плохой информированности больных о фармакодинамике лекарств.

После назначения лекарственного средства пациенту должно быть ясно, как действовать дальше. Он должен знать, следует ли ему приходить на прием, и, если да, то когда, и в какое время. Кроме того, пациента надо информировать, что будет обсуждаться на следующем приеме. Надо спросить у пациента, особенно у пожилого, все ли он понял и не хотел бы узнать еще что-нибудь. Только после этого с ним можно расстаться.

Во время следующей встречи посредством расспроса и объективного обследования пациента необходимо проверить эффективность лечения и наличие возможных побочных эффектов назначенных лекарственных препаратов.

В пожилом и старческом возрасте имеется целый спектр факторов, которые могут существенным образом изменить фармакокинетику лекарственных препаратов, порождают потенциальные особенности клинического течения болезни. К этим факторам относятся:

1) наличие сочетанных заболеваний;

2) уменьшение почечного кровотока и снижение клубочковой фильтрации;

3) уменьшение печеночного кровотока со снижением активности микросомального окисления в печени;

4) снижение активности печеночных ферментов;

5) снижение моторной функции желудочно-кишечного тракта;

6) повышение количества жировой и уменьшение мышечной ткани;

7) снижение активности β-адренорецепторов.

У людей преклонного и старческого возраста процессы восстановления протекают более медленно, они менее совершенны. Это обусловливает более затяжной период реабилитации и меньшую эффективность терапии, направленную на оздоровление организма, реализацию его скрытых приспособительных возможностей, восстановление нарушенных функций (табл. 2.3).

Таблица 2.3

Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте

Особенности	Методы
Дозировка	Начинать с половинной дозы и при необходимости осторожно увеличивать ее
Схема лечения	Максимально простая
Нарушения функции печени, почек и других органов	Исключить гепато- и нефротоксичные медикаменты. Не использовать в качестве препаратов первого выбора средства, повышающие риск развития ортостатической гипотонии, а также препараты с выраженным центральным действием из-за риска развития побочных эффектов

Безуспешность, а иногда и отрицательный эффект фармакотерапии пациентов престарелого и старческого возраста могут быть следствием изменения реактивности клеток организма, их истощения. Процессы атрофии, наблюдаемые при старении, - важный фактор, изменяющий фармакодинамику лекарственных средств. В старческом возрасте инволюция паренхиматозных тканей происходит значительно интенсивнее, нежели в среднем, поэтому масса тела у таких больных не может быть основным критерием дозировки медикаментов. В связи с этим в проведении восстановительного лечения пожилых и старых пациентов должна быть проявлена большая настойчивость и учтены возрастные особенности их физического и психического состояния. Важной особенностью фармакотерапии пожилых и старых пациентов является выбор максимально простой схемы лечения и учет изменения функций внутренних органов.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры занимают важное место в лечении пациентов поликлиники. Их основу составляют естественные и искусственные перманентные раздражители. К естественным раздражителям относятся: температура, абсолютная и относительная влажность воздуха, вода, солнечные лучи. Искусственными раздражителями являются: ионизация, электрическая энергия и др.

В настоящее время используются следующие виды физических методов лечения амбулаторных больных:

• электролечение (применение электрического тока различной формы, направления и частоты, электрического и электромагнитного полей - гальванический ток, импульсные токи низкой частоты, постоянное электрическое поле высокого напряжения, электрическое поле УВЧ, индуктотермия и др.);

• светолечение (применение излучения искусственных источников света - видимого, инфракрасного и ультрафиолетового излучения);

• механические колебания;

• искусственная воздушная среда;

• изменение давления - баротерапия;

• радиация;

• водолечение (обтирания, обливания, влажные укутывания, общие и местные ванны, души);

• бальнеолечение (естественные и искусственные минеральные ванны, газовые ванны и др.);

• лечение грязями и грязеподобными веществами (иловыми минеральными, сапропелевыми, торфяными, глиной, парафином, озокеритом, песком и пр.);

• аэроионотерапия (применение униполярных атмосферных ионов-аэроионов, получаемых искусственным путем)

• лечение ультразвуком (внутри ультразвукового поля возникают потери энергии, которые превращаются в тепло). В первую очередь оно образуется в пограничных зонах перехода от мягких тканей к костной или соединительной ткани, к сосудам или нервной ткани. Глубина проникновения составляет 3-5 см;

• рентгенотерапия;

• ингаляционное лечение. Различают влажные и аэрозольные ингаляции. Влажная ингаляция назначается при заболеваниях верхних дыхательных путей. Ее может сделать в быту сам пациент с помощью бумажной трубки, надетой на нос чайника с кипящей водой и добавлением морской или поваренной соли, пищевой соды. Горячий пар действует секретолитически, вызывает гиперемию и осмотическое раздражение слизистой оболочки. Из-за больших размеров ингалируемых частиц влажная ингаляция не показана при обструктивных заболеваниях легких.

Аэрозольная ингаляция основана на распылении лекарственного вещества с помощью сжатого воздуха, инертного газа или ультразвука. При этом создаются частицы размером от 2 до 5 мкм, способных достигать бронхиоло-альвеолярной области дыхательных путей. Этот метод может применяться при любых заболеваниях с бронхиальной обструкцией и нарушениями мукоцилиарного аппарата. Он позволяет добавлять в ингалируемую смесь различные медикаменты, например, кромогликат натрия, антибиотики, бета-2-агонисты, муколитики и др.

Необходимо знать, что при проведении физиотерапевтических процедур слабые раздражители возбуждают, сильные – угнетают, очень сильные – вредят.

В терапевтической практике физиотерапия может применяться в качестве доминирующей или отвлекающей альтернативы, как с лечебной, так и с профилактической целью. При этом раздражитель должен применяться в пропорциональной обратной зависимости по отношению к степени нарушения здоровья, тяжести заболевания или нарушения регуляции. Чем сильнее нарушены функции организма, тем меньшая должна быть интенсивность раздражителя.

В острой реактивной фазе (высокая температура, артериальная гипертензия и др.) нельзя стимулировать сильными дополнительными раздражителями. Так, при ваготоническом состоянии, характерном для начала любого простудного заболевания, требуется щадящий режим. В этой фазе противопоказаны сильные раздражители, как горячая ванна, баня, которые грозят резким падением АД.

Дозировка и риск, связанный с проведением физиолечения, должны обсуждаться с пациентом. Для пациента с артериальной гипертонией или сердечной декомпенсацией легкой степени предпочтительнее душ, нежели горячая ванна. При принятии горячей ванны стимулируется выработка адреналина, что вызывает повышение чувствительности сердца, увеличивает пред- и постнагрузку. Последствием этого могут быть острые нарушения ритма и сократительной функции миокарда.

При назначении физиотерапевтических методов лечения пожилым пациентам необходимо учитывать особенности стареющего организм и, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы, изменения ее реактивности. Любые виды лечения физическими методами оказывают не только местное, но и общее воздействие, требуют мобилизации часто значительных резервов, которыми организм пожилого человека, как правило, не обладает.