Психологическая поддержка больного

Решение психологических проблем уходящего из жизни больного обеспечивает ему:

• чувство безопасности и поддержки;

• ощущение принадлежности семье;

• любовь близких, проявление внимания, общение;

•  понимание болезни (объяснение симптомов и течения болезни, возможность разговора о процессе умирания);

• принятие его обществом других людей независимо от настроения, общительности, внешнего вида;

• самооценку в принятии решений (чувство собственного достоинства).

Это дает адекватное облегчение боли и других симптомов. Кроме того, когда человек длительно страдает от прогрессирующей, неизлечимой и в конечном итоге смертельной болезни, он задается вопросом о смысле и цели жизни: «Почему именно я?», «За что мне выпали такие страдания?», «Каков в этом смысл?». Несмотря на то, что эти вопросы больные задают своим родственникам, друзьям и медицинским работникам, их объяснение следует поручить специально подготовленному психологу.

Когда мы говорим о потере жизни, мы имеем в виду того, кто уходит или ушел от нас, потеряв жизнь, и тех, кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека. Участковый врач-терапевт, чаще других сталкивается с потерями, в том числе и со смертью, часто не просто «профессионально» подходит к этим эпизодам и событиям, но и старается защитить себя от его воздействия, становится более жестким, замкнутым. При этом глубокое понимание всех процессов, протекающих в организме в связи с потерей, стремление понять самого пациента, всю гамму возникающих у него физических, психологических, социальных и духовных страданий, которые он испытывает до последнего момента жизни, помогают врачу исполнять свои обязанности действительно профессионально.

Естественная реакция человека на потерю жизни - чувство горевания, которое помогает ему адаптироваться к потере. Каждый человек реагирует на предстоящую потерю жизни (смерть) по-своему. Тем не менее, есть определенный комплекс реакций, которые проходит всякий человек, переживающий потерю. По Э.Кюблер-Росс (1973) этот комплекс реакций включает 5 эмоциональных стадий. Время, которое необходимо каждому человеку, переживающему потерю, чтобы пройти этих пять стадий, сугубо индивидуально. Решающим для больного является то, как врач сообщает ему о неизлечимом заболевании. Это можно выразить как прощание с ним: «У вас рак, я ничего не могу для вас сделать», что явится для больного психологическим шоком и дополнительным страданием. Или, определяя дальнейшую общую цель и подсказывая свое место в этом процессе, сказать: «У вас рак и поэтому у вас впереди тяжелый путь, в котором я буду вас сопровождать и помогать вам».

Первая стадия горевания - реакция отрицания - характеризуется тем, что при получении известия о хронической, в том числе опасной для жизни болезни и/или предстоящей потере жизни близкого ему человека, переживающий потерю испытывает психологический шок, который может перейти в психические припадки или истерику. «Этого не может быть!» - заявляет он себе и/или окружающим. Причем реакция отрицания может пересекаться и усугубляться планами пациента на будущее. Болезнь остается чем-то негативным, внутренняя полемика отвергается или расценивается как проявление слабости, что еще более усугубляет ситуацию. По мере ухудшения самочувствия, отрицание возможности самой смерти может сочетаться с предчувствием истинного положения, а в некоторых случаях даже с полным осознанием неизбежной смерти. Иногда человек начинает с того, что признает наличие болезни и вероятность смерти, а затем начинает все отрицать. Иногда отрицание приводит к желанию изоляции от окружающих, тяжелому оцепенению, когда всякие попытки утешения отвергаются напрочь или сопровождаются неоправданным оптимизмом. В этой стадии надо не мешать больному.

Вторая стадия горевания проявляется обостренной реакцией злости, гнева, агрессии, направленной как на самого себя, так и того, кто непосредственно несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или лечащего врача, она мешает принять заботу или уход. Человек разгневан, возмущен. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?». Он страдает от этой мысли и готов на все, лишь бы предотвратить потерю. Гнев и злость порождают другие эмоции - страх и разочарование, которые побуждают его «заключить сделку», «вести переговоры» с высшим духовным существом. В этой стадии надо дать возможность пациенту высказаться, «выплеснуться».

Ведение переговоров с высшим духовным существом является третьей стадией горевания. Человек обещает «Ему» что-то сделать (чаще это внесение крупной суммы денег в церковь для передачи «Ему»), если «Он» даст ему отсрочку, возможность дожить до определенной даты или исцелит его. В этой стадии, как и в четвертой, необходимо разделить переживание с пациентом.

Однако ничего этого не происходит и человек впадает в депрессию, растерянность и разочарование - четвертую стадию  горевания. Находясь в этой стадии, он начинает реально ощущать близкий приход смерти или потерю любимого человека, испытывать грусть в связи с прошлыми радостями жизни, обиду в связи с нереализованными планами. Он часто плачет, отчужден, теряет интерес к дому, близким людям. Его интересует только собственный комфорт. В это время надо дать ему выговориться и не пытаться его ободрить.

Последняя, пятая стадия горевания, - принятие потери, смерти сопровождается желанием человека (умирающего) сделать все возможное, чтобы смягчить у близких боль утраты. В некоторых случаях принятие безысходности положения приводит человека лишь к одному - желанию уснуть. Это означает прощание с жизнью, осознание смерти. Здесь важно дать больному время и возможность самому осознать, «принять» горе.

Часто человек, переживающий потерю, последовательно переходит от одной стадии горевания к другой. Но он может и возвращаться к уже пройденной стадии. Сильное горе, связанное с потерей близкого человека, может длиться от шести до двенадцати месяцев, а скорбь, которая затем наступает, - от трех до пяти лет.

Готовясь к первому и последующим посещениям неизлечимо больного пациента, следует, прежде всего, продумать и определить метод оказания ему помощи в зависимости от стадии горевания, свою манеру поведения, место беседы, позу. Необходимо помнить, что даже если пациент знает, что он неизлечимо болен, он сам никогда не чувствует страха и отчаяния, пока не увидит страх и отчаяние по своему поводу в глазах других. Прежде чем рассказать больному о его неизлечимом заболевании и прогнозе необходимо:

• знать о первых ее проявлениях, о прежнем и нынешнем состоянии больного, методах его лечения, ближайшем прогнозе;

• выяснить в какой мере информировали больного наблюдавшие и лечившие врачи и что они скрыли от него;

• выяснить у больного анамнез, предшествовавшие жизненные неудачи и успехи, как он прежде справлялся с тяжелыми ситуациями;

• выяснить отношения больного с окружающими людьми, с семьей, с коллегами по работе, наличие у него близких людей, которые проявляют к нему интерес, насколько они его озадачивают;

• определить, что больной действительно хочет знать о своем диагнозе и что он в состоянии перенести.

К сожалению, в настоящее время не принято сообщать правду о диагнозе и прогнозе обреченным пациентам. Это делается по принципу: «Ложь во имя спасения», когда ложь помогает сохранить надежду. Однако ложный оптимизм может и явиться разрушителем надежды. Отвечая на вопросы пациента относительно его диагноза и будущего, следует учитывать его физическое состояние на данный момент, особенности его личности, эмоциональный настрой, мировоззрение. Общение с обреченным пациентом должно строиться одновременно на двух принципах:

• никогда не обманывать;

• избегать бездушной откровенности.

Первый принцип требует уважать достоинство пациента, создавать доверительное отношение пациента к врачу. Врач может и должен сказать правду, даже «не дозируя», чтобы быть правдивым. В своей правдивости врач должен решить, что он скажет и, прежде всего, как он это скажет.

Объем информации и время ее изложения должны определяться пациентом. Однако это не означает, что врач должен ждать прямых вопросов, он должен чувствовать не высказанные и завуалированные вопросы. И все же врачу не следует выдавать всю информацию в одной-единственной беседе.

Самое главное, что хочет слышать пациент во время надвигающегося конца жизни от врача и близких родственников: «Чтобы ни случилось, мы не оставим вас». Необходимо постоянно создавать ему возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, поощрять его способность горевать, так как это помогает ему справиться со своими чувствами. Для обеспечения больному поддержки надо дать ему возможность высказать свои чувства, даже если это будет чувство гнева или обиды. Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций. Такт, выдержка, чуткость, внимание и сопереживание помогут расположить к лечащему врачу обреченного пациента и его близких.

Общение с пациентом должно быть не только словесным. Очень важно дружеское прикосновение к пациенту, взять в руки его ладонь, слегка положить свою руку на его плечо и сказать: «Я рад побыть с тобой» и замолчать. Пусть многословие отступит, даст место глубокому, собранному, подлинной человеческой заботливости молчанию. Умирающему не нужны малозначимые слова и наигранные эмоции. Тогда ваше молчание будет ему в радость, и он будет думать, что и для вас быть с ним - радость. Пациенту должно быть совершенно ясно, что время, которым вы располагаете, - пусть пять минут, принадлежит ему безраздельно, что в эти пять минут ваши мысли не будут заняты ничем другим, что нет другого человека более значительного для вас, чем он. При этом следует соглашаться с такими решениями пациента, как отказ от еды или от посетителей, или, наоборот, желание их видеть, сидеть или лежать в постели. Необходимо продолжить контроль ухода, направленного на выполнение гигиенических процедур, обеспечивающих чистоту тела и профилактику пролежней.