Клинические варианты первичной артериальной гипертонии и дифференциальный диагноз

Гиперадренергический вариант. В большинстве случаев выявляется у пациентов молодого возраста и характеризуется: сердцебиением, болями в области сердца; ощущением пульсации в голове; головными болями; потливостью, покраснением лица; ознобоподобным тремором; высоким, но лабильным АД; увеличением минутного объема при сравнительно низком или нормальном периферическом сопротивлении.

Гипоренинный (объем-натрийзависимый) вариант. Проявляетсяпризнаками задержки жидкости в организме - отечностью лица, рук, стоп; постоянными тупыми болями в области затылка; онемением пальцев рук и ног; связью симптомов с эксцессами приема жидкой и соленой пищи; отчетливым терапевтическим эффектом при приеме диуретиков.

Гиперренинный (ангиотензинзависимый) вариант. Характерно стабильно высокое АД, высокое содержание в крови альдостерона и ангиотензина II и III, слабая эффективность антигипертензивной терапии.

Доброкачественный вариант течения АГ. Характеризуется медленным прогрессированием; волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца, сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаза; эффективностью лечения; поздним развитием осложнений.

Злокачественный вариант течения АГ. Проявляется высокими цифрами АД (220/130 мм рт.ст. и более) в сочетании с ретинопатией 3-4 степени по Кейту-Вегенеру, фибриноидным артериолосклерозом, резистентностью к гипотензивной терапии, быстрым развитием тяжелых нарушений со стороны почек, головного мозга (тяжелая энцефалопатия, инсульт), сосудов глазного дна. В основе синдрома злокачественной гипертонии нередко ле­жит сочетание двух и более заболеваний: реноваскулярной гипертонии и хронического пиелонефрита либо феохромоцитомы и хрони­ческого гломерулонефрита, хронического гломерулонефрита и пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и диабетической нефропатии. Диагностика указанных сочетаний болезней возможна при тщательном сбо­ре анамнеза, детальном лабораторном, ультразвуковом, рентгенологическом, ангиографическом исследова­нии, пункционной биопсии.

Основными причинами симптоматических АГ являются:

• Коарктация аорты. Атлетический верхний плечевой пояс при слабых нижних конечностях, их похолодание. Интенсивная пульсация сонных и подключичных артерий, пульсация аорты в эпигастральной области. АД на руках составляет 200/100 мм рт. ст., на ногах – понижено или не определяется. Второй тон над аортой звучный, у верхушки, на основании сердца выслушивается грубый систолический шум с иррадиацией в межлопаточную обл• асть. ЭКГ - синдром гипертрофии левого желудочка. Рентгенограмма - сердце аортальной кон­фигурации, расширенная и смещенная вправо аорта. На ангиограмме – признаки коарктации аорты.

• Феохромоцитома. У больных стабильно высокая АГ, повышенная потливость, тахикардия, головная боль. Другой вариант течения - симпатоадреналовые кризы, возникающие на фоне постоянно высокой артериальной гипертензии. В плазме крови повышено содержание катехоламинов или метанефрина.

• Гиперкортицизм. Диагностируется на основа­нии сочетания АГ со специфическим ожирением (лунообразное лицо с багрово-цианотичной окраской щек, отложение жира на шее, верхней части туловища, плечах, животе при худых голенях и предплечьях). Кожа истончена. В подвздошных областях, на бедрах, в подмышечных впадинах полосы атрофии красно-фиолетового цвета. В крови снижение концентрации калия, метаболический алкалоз, повышенное содержание кортизола.

• Пубертатный юношеский диспитуитаризм (гипоталамический синдром пубертатного периода). Критерии: высокорослость, ожирение кушингоидного типа, преждевременное физическое и половое развитие, розовые стрии, нарушение менструальной функции, гинекомастия, лабильность АД со склонностью к повышению до пограничных цифр, вегетативные кризы.

• Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Характерно сочетание АГ с головной болью, мышечной слабостью, парастезиями, судорогами, полиурией, полидипсией, никтурией. Скрининговыми методами являются исследование электролитов крови (гипокалиемия, гипернатриемия, гиперхлоремия). УЗИ выявляет увеличение тени надпочечника. В крови снижение концентрации калия, повышение содержания натрия, метаболический алкалоз; повышение содержания альдостерона в крови и моче; снижение активности ренина в плазме крови.

• Реноваскулярная гипертензия. Проявляется высоким диастолическим АД у пациентов моложе 40 лет, когда стеноз почечной артерии обусловлен фибромускулярной дисплазией, у пожилых - стенозирующим атеросклерозом почечных артерий и нижних конечностей. Определяется высокочастотный шум в эпигастрии на 2-3 см выше пупка; гипертоническая ретинопатия. В крови повышение концентрации креатинина, мочевины, особеннол при приеме ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II.

• Гипернефрома. Характе­ризуется макро- и микрогематурией, лихорадкой, общей слабостью, увеличением СОЭ, эритроцитозом. Для уточнения диагноза используются ультразвуковые методы, внутривенная и ретроградная пиелография, почечная ангиография.

• Хронический пиелонефрит. Характерны астенический синдром, ноющие боли в пояснице, полиурия, никтурия, поллакиурия, бактериурия; положительные пробы Нечипоренко, Штернгеймера-Мельбина.

• Хронический диффузный гломерулонефрит. АГ сочетается с хронической почечной недостаточностью, вторично сморщенной почкой, повышением концентрации креатинина, калия, понижением содержания кальция в крови.

• Диабетический гломерулосклероз. Характери­зуется протеинурией, цилиндрурией. Нередко возникает сочетанная патология: сахарный диабет и реноваскулярная гипертензия; сахарный диабет и гломерулонефрит; сахарный диабет и хронический пиелонефрит и др.

• Гестоз (поздний токсикоз беременных). На преморбидно неотягощенном фоне во 2-3-м триместрах появляются гипертонический, отечный, мочевой синдромы, где АГ может быть симптомом гипертонической болезни, хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита.

• Эритремия. Характерны головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, боли в области сердца, красно-синюшный цвет лица, расширенная сосудистая сеть на носу, щеках. Часто отмечается избыточная масса тела. В крови увеличено содержание эритроцитов, лейкоцитов, тром­боцитов, гемоглобина. СОЭ замедленно.

• Брадикардия. Характеризуется высокой изолирован­ной систолической гипертонией, обусловленной большим систолическим выбросом. Диастолическое АД обычно низкое за счет рефлекса вазодилатации.

• Церебральные и эндотоксикационные поражения. АГ сочетается с характерными клиническими проявлениями опухоли мозга, травмы черепа, энцефалитов, респираторного ацидоза, апноэ во время сна, острой порфирии и др.

• Гипертензивный тип нейроциркуляторной дистонии. Характеризуется систолической АГ, слабостью, усталостью, снижением настроения, беспричинной тревогой, вегетативно-сосудистыми кризами (дрожь, озноб, чувство нехватки воздуха), которые заканчиваются обильным мочеиспусканием, диспептическими расстройствами (тошнота, отрыжка воздухом, иногда рвота), анорексией.

В диагностике первичной АГ всегда должно быть время, чтобы при помощи текущих проверок на протяжении нескольких дней, а то и недель проследить за показателями АД.

Границы артериального давления у здоровых лиц: оптимальное < 120/80 мм рт. ст., нормальное < 130/85 мм рт. ст., повышенное нормальное - 130-139/85-89 мм рт. ст.

 Артериальная гипертония: степень 1 — 140-159/90-99 мм рт. ст.; степень 2 — 160-179/100-109 мм рт. ст.; степень 3 — выше 180/110 мм рт. ст.

Если уровни систолического и диастолического АД попадают в разные квалификационные категории, то устанавливается более высокое АД.

Изолированная систолическая гипертония: АД_С ≥ 140 мм рт. ст. при АД_Д < 90 мм рт.ст.