2020-10-10
140
Базисную фармакотерапию больных ХБ в фазе ремиссии проводят индивидуально после перенесенных ОРВИ, острой пневмонии, других бактериальных инфекций верхних дыхательных путей и в периоды, предшествующие их возможному возникновению.
Основой базисной фармакотерапии больных простым ХБ в фазе ремиссии является восстановление мукоцилиарного клиренса. С этой целью назначаются лекарственные средства:
1) стимулирующие отхаркивание(секретомоторные). Они усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуют продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее выведение. Положительный эффект сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и уменьшением вязкости мокроты. Условно эта группа препаратов делится на две подгруппы:
• препараты, оказывающие рефлекторное влияние на бронхи и бронхиальные железы, вследствие раздражающего действия на рецепторы желудка. К ним относятся мукалтин, ликорин, трава термопсиса, корни истода, алтея, солодки, синюхи, девясила, лист подорожника большого, листья мать-и-мачехи, трава чабреца, душицы, багульника болотного, фиалки трехцветной, плоды аниса, почки сосны;
|
|
|
• препараты стимулирующие бронхиальные железы при их выделении слизистой оболочкой дыхательных путей, что вызывает непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты. В эту подгруппу входят натрия и калия йодид, натрия гидрокарбонат, аммония хлорид, терпингидрат, эфирные масла (анисовое, эвкалиптовое, терпентинное, чабреца);
2) муколитики (секретолитики):
• препараты, преимущественно влияющие на адгезию и синтез сурфактанта (производные алкалоида вазицина) - бромгексин внутрь в дозе до 80 мг/сут.), амброксол принимается внутрь по 0,03 г (1 табл.) 3 разав день или в ингаляциях по 2 - 3 мл 0,75% раствора 1 - 2 раза в день;
• препараты, преимущественно влияющие на вязкость и эластичность мокроты (производные цистеина со свободной тиоловой группой) - ацетилцистеин (мукобене, мукосольвин и др.), мукомист, мукобене принимается в ингаляциях 10-20 % раствора в дозе 600 мг/сут.);
• препараты, преимущественно влияющие на синтез слизи - карбоцистеин (мукодин, мукопронт и др.) принимается внутрь по 1- 2 капсуле (0,375 г) 2 - 3 раза в день или по 1 столовой ложке 5% сиропа (0,75 г) 3 раза в день;
• комбинированного действия(противовоспалительное, антиаллергическое, бронхолитическое и противокашлевое) вследствие уменьшения синтеза медиаторов воспаления и других провоспалительных факторов(гистамин, цитокины, TNF альфа- производных арахидоновой кислоты и свободных радикалов) - эреспал (фенспирид) принимается внутрь по 1 табл. (80 мг) 2 или 3 раза в день.
|
|
|
Базисная фармакотерапия больных простым ХБ в фазе обострения.
Причиной ухудшения состояния больных простым ХБ и обращения за медицинской помощью обычно является обострение заболевания.
Основными признаками обострения ХБ являются: усиление кашля, увеличение количества мокроты, появление симптомов интоксикации. Два из указанных признаков обострения являются основанием для назначения антибактериальной терапии.
Вызывают обострение ХБ переохлаждение, ОРВИ, грипп, бактериальные инфекции носоглотки, пневмония, другие заболевания органов дыхания, воздействия внешних ирритантов. Обострение ХБ редко сопровождается высокой лихорадкой. Чаще оно начинается с субфебрильной температуры. Однако обострение может начаться и протекать с нормальной температурой тела. Поэтому все больные с признаками обострения должны быть обследованы по полной программе.
Показаниями для госпитализации больных простым ХБ в фазе обострения являются:
• неэффективность лечения в поликлинических условиях;
• трудности или невозможность самообслуживания;
• наличие сопутствующих легочных и внелегочных заболеваний;
• психические нарушения.
При назначении лечения надо четко представлять:
• наибольшую вероятность возбудителя;
• доказанную эффективность выбираемых антибиотиков против предполагаемого возбудителя.
Первичное назначение антибиотиков обычно проводится в отношении пневмококка и гемофильной палочки в сочетании с маракселлой. При этом надо учитывать предшествующую терапию и связанное с ней снижение чувствительности возбудителей обострения заболевания. Препаратами выбора могут быть доксициклин (внутрь по 0,2 г/сут в 2 приема после еды, запивая большим количеством воды), бисептол (бактрим, сульфатен), антисептики (раствор фурациллина) в ингаляциях. Эффективными также являются ванкомицин, рифампицин, хинолоны 3-го поколения (левофлоксацин, тровафлоксацин) и 4-го поколения (моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин).
Реабилитация.
Основными реабилитационными мероприятиями при простом хроническом бронхите являются дыхательная гимнастика, постуральный дренаж и массаж грудной клетки. Они направлены на повышение общей и местной резистентности бронхиального дерева, сопротивляемости организма к простудным заболеваниям, способствуют улучшению крово- и лимфообращения, уменьшению воспалительных изменений в бронхах, восстановлению дренажной функции бронхов и механизма правильного дыхания. Дыхательная гимнастика (по А.Н. Стрельниковой) помогает ликвидировать застой секрета в бронхах, повышает защитные свойства слизистой оболочки, снимает воспаление, восстанавливает экономичное и свободное дыхание, повышает функциональные возможности дыхательного аппарата. При гнойном хроническом бронхите важное значение имеет постуральный дренаж, который проводится 3-4 раза в неделю. Он способствуют более полному выведению гнойной мокроты из бронхов. Массаж грудной клетки способствует лучшему выделению мокроты, облегчает дыхание, мобилизует компенсаторные механизмы вентиляции.
Санаторно-курортное лечение.
Бакуриани, Бердянск, Боржоми, Боровое, Гагра, Геленджик, Гудаута, Евпатория, Зеленый Мыс, Кабардинка, Кобулети, Крымское побережье, Нальчик, Светлогорск, Святогорск, Судак, Сухуми, Феодосия.
Обучение больных:
• объяснить пациентам причины и течение простого хронического бронхита;
• обсудить модифицируемые факторы риска, физическую активность, диету;
• обсудить отказ от вредных привычек;
• обсудить суть заболевания и необходимость строго выполнения рекомендаций врача по режиму, диете, дыхательной гимнастике, приему лекарственных препаратов.
|
|
|
Диспансеризация.
Группа диспансерного учета: Д-III.
Частота наблюдения: 2-3 раза в год, в зависимости от частоты обострений.
Осмотры врачами-специалистами: ЛОР - врач, стоматолог - 1 раз в год; пульмонолог – по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, анализ крови биохимический (С-реактивный белок, ДФА-проба, сиаловые кислоты, фибриноген) – 1-2 раза в год; бронхологическое обследование - по показаниям общий анализ мокроты и на БК; исследование ФВД, ЭКГ – 2-3 раза в год, крупнокадровая флюорография.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: коррекция ФР, восстановление дренажной функции бронхов, повышение неспецифической и специфической защиты; средства, улучшающие дренажную функцию бронхов (отхаркивающие, муколитики, бронхолитики), ингаляционная аэрозоль-терапия, витаминотерапия, общеукрепляющее и симптоматическое лечение, физио-, фитотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, закаливающие процедуры, санация очагов хронической инфекции, санаторно-курортное лечение, проводят профориентацию, трудоустройство.
Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие обострений заболевания; снижение показателей временной нетрудоспособности; перевод в группу Д-II диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.
Профилактика.
Основное значение имеют устранение факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию ХБ (запыленности и загазованности окружающего воздуха, переохлаждения, курение табака), своевременное и правильное лечение острых простудных заболеваний, лечение очаговой инфекции в носоглотке, закаливание организма, регулярная физическая активность.
Прогноз.
В случае своевременного начала лечения простого ХБ прогноз благоприятный. Если возникают осложнения, то прогноз становится неблагоприятным.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся их гиперреактивностью, бронхиальной обструкцией и респираторными симптомами в виде повторяющихся эпизодов хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке, кашля, особенно ночью и/или ранним утром, приступов удушья.. Указанные симптомы сопровождаются распространенной, но обратимой спонтанно или под влиянием лечения обструкцией бронхов. Для воспаления дыхательных путей при БА характерно увеличение в слизистой оболочке и просвете бронхов количества активированных эозинофилов, тучных клеток, макрофагов и Т-лимфоцитов. Эти признаки воспаления сохраняются и в период ремиссии, а их выраженность коррелирует с тяжестью заболевания. Факторы воспаления продуцируются тучными клетками, лимфоцитами, эозинофилами, базофилами, эпителиальными клетками, дендритическими клетками и клетками гладкой мускулатуры бронхов. Особенность воспаления при бронхиальной астме заключается в практически непрерывном, персистирующем характере его течения (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2012).
|
|
|
Распространенность.
Бронхиальная астма относится к наиболее распространенным заболеваниям. Среди взрослого населения планеты болезнь регистрируется более чем в 5% случаев, дети болеют еще чаще - до 10%. Однако данные о распространенности БА колеблются в широких пределах, что зависит от климатогеографической зоны, загрязнения воздуха, питания, наследственной предрасположенности, курения, уровня потребления лекарств, психических стрессов, миграции населения, методов исследования, определения и трактовки астмы.
Этиология.
Причины возникновения начального воспаления в респираторном тракте у больных бронхиальной астмой до конца не установлены. Воспаление ведет к развитию гиперчувствительности дыхательных путей на различные раздражители и сопровождается повторяющимися эпизодами обратимой бронхиальной обструкции. ФР развития БА подразделяют на внутренние (генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность дыхательных путей, пол, расовая/этническая принадлежность) и внешние:
• домашние аллергены – домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы;
• внешние аллергены – пыльца, грибы;
• профессиональные сенсибилизаторы; курение (активное, пассивное); воздушные поллютанты;
• респираторные инфекции;
• паразитарные инфекции;
• пищевые продукты и лекарственные препараты;
• факторы, провоцирующие обострения БА и/или являющиеся причиной сохранения симптомов (аллергены, поллютанты, респираторные инфекции, физическая нагрузка и гипервентиляция, изменение погодных условий, двуокись серы, пища, пищевые добавки, лекарственные препараты, чрезмерные эмоциональные нагрузки, курение, домашние аэрозоли, запахи краски, ринит, синусит, полипоз носа).
Патогенез.
Гиперреактивность дыхательных путей является главным комплексным механизмом развития БА, где основную роль играют медиаторы эффекторных клеток воспаления, вызывающие повреждение эпителия, повышение сосудистой проницаемости, отек слизистой бронхов и нарушение функции вегетативной нервной системы.
Наиболее частым предрасполагающим фактором астмы является атопия, то есть врожденная наследственная склонность к аллергическим реакциям вследствие выработки избыточного количества антител IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды. Однако атопия не является единственным предрасполагающим фактором развития БА. Пусковыми агентами гиперреактивности бронхов могут быть различные стимулы неаллергической природы - нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса и гомеостаза дыхательных путей, профессиональные факторы и аэрополютанты. Первоначально вызвавшая БА причина, при правильном лечении, может со временем утратить свое значение. В то же время, при отсутствии лечения или недостаточном лечении, число причин, вызывающих обострение болезни, может неограниченно увеличиваться.
Большинство людей заболевают БА в возрасте до 6 лет. Но болезнь может развиться и в более позднем возрасте в ответ на частый контакт с сенсибилизирующими агентами на производстве и/или в быту.
Воспалительный процесс при БА формирует четыре механизма обструкции бронхов: 1) острый бронхоспазм; 2) отек стенки бронхов; 3) хроническая обтурация слизью и пробками; 4) ремоделирование стенки бронхов. Одновременно происходит дилатация и пролиферация сосудов, повышение их проницаемости, перестройка морфологических структур легочной ткани.
У некоторых больных развивается трудно обратимая, а при неправильном и неадекватном лечении даже необратимая обструкция, вызванная сужением просвета бронхов слизью, изменением эластичных структур бронхиальной стенки, утолщением стенки бронхов клеточной инфильтрацией, гипертрофией гладкой мускулатуры, отложением интерстициального коллагена. Как правило, трудно обратимый компонент обструкции характеризует особенно тяжелое течение болезни.
Классификация.
По МКБ-10: J45. Астма. J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента. J45.1 Неаллергическая астма. J45.8 Смешанная астма. J45.9 Астма неуточненная. J46 Астматический статус (status asthmaticus).
По форме: аллергическая: атопическая (IgE-зависимая), неаллергическая; смешання. Атопическая форма обусловлена сеснсибилизацией к аллергенам домашней пыли (клещам домашней пыли), библиотечной пыли, инсктным аллергенам (тараканы, чшуйчатокрылые, перепончатокрылые и др.), эпидермису и выделениям домашних животных и птиц, плесневым и дрожжевым грибам, пыльце растений, профессиональным и пищевым аллергенам, лекарственным средствам. Неатопическая форма БА связана с участием IgE-независимых типов реакций, в том числе к инфекционным аллергенам. Неаллергическая БА характеризуется отсутствием аллергической реакции в механизме развития астмы («аспириновая астма», астма физического усилия, нервно-психическая БА). Смашанная астма подразумевает участие нескольких механизмов в развитии заболевания.
По степени тяжести течения:легкое эпизодическое (интермиттирующее), легкое персистирующее, среднетяжелое, тяжелое.
По фазе:обострение (легкое, средней тяжести, тяжелое), затухающее обострение, ремиссия.
По уровню контроля: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.
По наличию осложнений:1. Без осложнений. 2. С осложнениями:пневмония; ателектазы; пневмоторакс; пневмомедиастинум; бронхоэктазы; аритмии; правожелудочковая недостаточность; легочная гипертензия; легочное сердце; астматический статус; дыхательная недостаточность.
Клиника.
Для бронхиальной астмы характерны.
1. Свистящее дыхание – свистящие звуки на выдохе, слышные на расстоянии.
2. Наличие в анамнезе любого из симптомов: кашель, наиболее выраженный в ночное время; повторно возникающее свистящее дыхание; повторно возникающее затруднение дыхания (сдавление груди); повторно возникающее чувство стеснения в грудной клетке.
3. Эти симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение пациента и мешающие ему спать.
4. Указанные симптомы возникают или усиливаются при: физической нагрузке, вирусной инфекции, контакте с животными, контакте с домашней пылью (книги, матрацы, подушки, мебель), воздействии дыма (табака, дров, мусора, костра), воздействии пыльцы растений (в саду, в поле, в лесу), перепадах температуры, сильных эмоциях, контакте с химическими веществами (лак, шампунь, клей).
5. Обратимое и вариабельное изменение ОФВ1 или пиковой скорости выдоха (ПСВ):
• нгаляции β-2-агониста короткого действия (сальбутамол, тербуталин) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин; или антихолинергического препарата (ипратропия бромид) с измерением бронходилатационного ответа через 30-50 мин. Перед проведением теста следует прекратить прием β-2-агонистов короткого действия - за 6 часов, длительно действующих β-2-агонистов - за 12 часов, пролонгированных теофиллинов - за 24 часа до его начала;
• разница между показателями утром после пробуждения и через 12 часов составляет более 20 %;
• ОФВ1 (ПСВ) уменьшается более, чем на 15 % после 6 мин. бега или физических упражнений;
• увеличение ОФВ1 (ПСВ) больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию β-2-агониста короткого действия;
• увеличение ОФВ1 (ПСВ) больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном по 30 мг/сут.
Приступ удушья характеризуется: вынужденным положением тела пациента сидя с наклоном вперед, опершись руками на находящиеся впереди предметы; дистанционными свистящими хрипами; цианозом; повышенным потоотделением; учащенным дыханием, малопродуктивным кашлем, метеоризмом. Могут отмечаться тахикардия, умеренная гипертензия.
Каждый приступ астмы протекает в определенной последовательности и имеет три периода. Первый период – предвестников. Они появляются обычно спустя несколько минут после контакта с триггером и проявляются вазомоторными вегетативными реакциями – обильными слизистыми выделениями из носа, чиханием, насморком, зудом в носу, сопровождающимися беспокойным поведением пациента. Второй период – разгара. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких суток. Третий период – обратного развития приступа. Характеризуется появлением свободного дыхания, исчезновением симптомов.
Проявления астмы варьируют в течение дня. При первичном осмотре они могут не выявляться, что не исключает диагноз астмы. Или обструкция мелких бронхов может быть настолько выраженной, что хрипы в легких у пациента могут не улавливаться. Однако у такого больного, как правило, определяются цианоз, сонливость, затрудненность речи, тахикардия.
На начальных этапах болезни у больного астмой трудно установить тяжесть течения болезни. Для ценки состояния бронхиальной проходимости при первичном обследовании проводится спирометрия с оценкой ОФВ1. Сначала измерения ОФВ1 проводятся через каждые 2 часа. Вычерчивается кривая, где на временной оси отмечаются моменты воздействия предполагаемых провоцирующих факторов: физическая или эмоциональная нагрузка, прием определенной пищи, уборка квартиры и т. д. По изменению кривой можно определить, приводит ли предполагаемый фактор к развитию приступа астмы или необходимо исследовать другой фактор. В последующем измерение ОФВ1 проводится 2 раза в день (утром и вечером), а в случае приема бронхолитических средств – до и после их приема. Результаты измерений ОФВ1 заносятся в специальный график для определения суточной вариабельности.
Бронходилатационный ответ на препарат у больного БА зависит от техники ингаляции, фармакологической группы препарата и является весьма изменчивой величиной у одного и того больного в разные периоды болезни. Степень бронходилатационного ответа на прием бронхолитика определяется в процентах по отношению к должному ОФВ1 по формуле:
| ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх(мл)/ ОФВ1долж. (мл) х 100%. |
Бронхиальная обструкция обратима, если прирост ОФВ1 составляет более 15% и 200 мл и более от должного.
С помощью портативного прибора – пикфлоуметра (Райта) можно измерить ПСВ – максимальную скорость, с которой воздух выходит из легких во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют с показателями ОФВ1, которые у практически здоровых людей составляют 85 % и более должного, а суточные колебания составляют менее 20 %. Эти показатели определяются по специальным таблицам, прилагаемым к пикфлоуметру, что дает возможность определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения астмы и гиперреактивность бронхов, диагностировать профессиональную астму, идентифицировать механизмы, провоцирующие бронхоспазм, прогнозировать обострения астмы, оценить эффективность лечения (табл. 4.4).
Таблица 4.4.
Таблица стандартных значений Пик-флоу (л/мин)
| Мужчины. Допустимо отклонение - 48 л/мин | |||||||||||||
| Рост | Возраст (лет) | ||||||||||||
| (см) | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | |
| 160 | 518 | 568 | 598 | 612 | 613 | 606 | 592 | 578 | 565 | 555 | 544 | 534 | |
| 168 | 530 | 580 | 610 | 623 | 623 | 617 | 603 | 589 | 577 | 565 | 556 | 546 | |
| 175 | 540 | 590 | 622 | 636 | 635 | 627 | 615 | 601 | 588 | 578 | 568 | 558 | |
| 183 | 552 | 601 | 632 | 645 | 646 | 638 | 626 | 612 | 600 | 589 | 578 | 568 | |
| 190 | 562 | 612 | 643 | 656 | 656 | 649 | 637 | 623 | 611 | 599 | 589 | 579 | |
| Женщины. Допустимое отклонение - 42 л/мин | |||||||||||||
| Рост | Возраст (лет) | ||||||||||||
| 145 | 438 | 445 | 450 | 452 | 452 | 449 | 444 | 436 | 426 | 415 | 400 | 385 | |
| 152 | 450 | 456 | 461 | 463 | 463 | 460 | 456 | 448 | 437 | 425 | 410 | 396 | |
| 160 | 461 | 467 | 471 | 474 | 473 | 470 | 467 | 458 | 449 | 437 | 422 | 407 | |
| 168 | 471 | 478 | 482 | 485 | 484 | 482 | 478 | 470 | 460 | 448 | 434 | 418 | |
| 175 | 481 | 488 | 493 | 496 | 496 | 493 | 488 | 480 | 471 | 458 | 445 | 428 | |
Атопическая БА.
Атопический вариант течения БА возникает в результате сенсибилизации больных к неинфекционным аллергенам (бытовым, пыльцевым, эпидермальным, лекарственным и др.). Для диагностики атопической аллергии используют: аллергологическое обследование, кожные пробы с аллергенами, определение общего и специфического иммуноглобулина Е (IgЕ), провокационные пробы.
