Алгоритм назначения диуретиков больным в зависимости от тяжести ХСН

(Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН, четвертый пересмотр, 2013).

I ФК – мочегонные не назначают.

II ФК (без застоя) – мочегонные не назначают.

II ФК (застой) – малые дозы торасемида (2,5–5 мг).

III ФК (застой) – торасемид + спиролактон 100–150 мг/сут + диакарб по 0,25 ´ 3 раза в сутки в течение 3–4 дней раз в 2 недели или гипотиазид.

III ФК (поддерживающее лечение) – торасемид ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + диакарб по 0, 25 ´ 3 раза в сутки в течение 3–4 дней раз в 2 недели или гипотиазид.

III ФК (декомпенсация) – торасемид ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон 100–300 мг/сут + диакарб по 0, 25 ´ 3 раза в сутки в течение 3–4 дней раз в 2 недели + гипотиазид.

IV ФК – торасемид (иногда дважды в сутки) или лазикс в/в капельно в высоких дозах + спиронолактон 100–300 мг/сут + диакарб по 0,25 ´ 3 раза в сутки в течение 3–4 дней раз в 2 недели + гипотиазид.

В ряде случаев к дегидратационному лечению диуретиками может развиваться рефрактерность (ранняя или поздняя).

Способы преодоления устойчивости к мочегонным:

• применять диуретики только на фоне ИАПФ и альдактона;

• вводить большие (вдвое больших, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика только внутривенно;

• сочетать диуретики с препаратами, улучшающими фильтрацию. При АД_С более 100 мм  рт. ст. – эуфиллином (10 мл 2,4 % раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы – лазикс) или сердечными гликозидами, при более низком АД – допамин (2–5 мкг/мин);

• применять диуретики с альбумином или плазмой внутривенно капельно;

• при выраженной гипотонии применять комбинацию с положительными инотропными средствами (левосемиданом, добутамином, допамином или с глюкокортикоидами);

• применять механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) по витальным показаниям.

Блокаторы рецепторов к анигиотензину II.

БРА применяют при непереносимости ИАПФ в качестве средств первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией ХСН.

В таблице 5.15 представлены начальные и поддерживающие дозы рекомендованных БРА для лечения и профилактики ХСН.

Таблица 5.15.

Рекомендованные БРА при лечении и профилактике ХСН

Препарат	Начальная доза	Поддерживающие доза
Валсартан	40 мг 2 раза в сутки	80 мг 2 раза в сутки
Кандесартан	4 мг 1 раз в сутки	16 мг 1 раз в сутки
Лозартан	50 мг 1 раз в сутки	100 мг 1 раз в сутки

Комбинированное применение БРА и ИАПФ не приводит к дополнительному снижению числа госпитализаций и риска смерти, тогда как число симптомных гипотоний и ухудшение функции почек увеличивается. Поэтому применение комбинации БРА и ИАПФ в качестве лечения ХСН не рекомендовано ни одной категории больных.

В настоящее время все пациенты с ХСН должны находиться на двойной терапии нейромодуляторами – ИАПФ и β-АБ. Поэтому назначение БРА будет, по существу, тройной нейрогормональной блокадой. Такая комбинация может привести к чрезмерному снижению АД и реактивации нейрогормональных систем. Поэтому при хорошей переносимости комбинации ИАПФ + β-АБ в качестве третьего нейрогормонального регулятора лучше использовать верошпирон.

Противопоказаниями для назначения БРА являются:

• беременность и кормление грудью;

• гиперкалиемия;

• двусторонний стеноз почечных артерий;

• непереносимость.

Ингибиторы If-каналов синусового узла.

Ивабрадин (кораксан)являетя селективным ингибитором If-каналов синусового узла. Назначается пациентам с симптомами ХСН II-IV ФК, синусовым ритомом и ЧСС ≥ 70 уд/мин при недостаточной эффективности в максимальных дозах рекомендованных ИАПФ, β-АБ (или непереносимости) и антагонистов альдостерона. Добавление к лечению ивабрадина (кораксана) снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Начальная доза препарата составляет 5 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы через 2 недели до 7,5 мг 2 раза в сутки.

Сердечные гликозиды.

Не улучшают прогноз состояния больных и не замедляют прогрессирование болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, снижают потребность в госпитализациях. Для гликозидов характерны три механизма действия – положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный. Из гликозидов в настоящее время преимущественно применяется дигоксин. Применение короткодействующих препаратов (строфантин, коргликон) ограничено случаями обострения ХСН на фоне тахисистолической формы мерцания предсердий при отсутствии восстановления синусового ритма.

Положительное действие сердечных гликозидов проявляется при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 0,375 мг/сут), что часто вызывает синдром гликозидной интоксикации. Поэтому дигоксин больным с ХСН всегда следует назначать в низких дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг - до 0,375 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.

При мерцательной аритмии и наличии противопоказаний к назначению β-АБ дигоксин является средством первого выбора из-за способности замедлять атриовентрикулярную проводимость и снижать ЧСС. При этом вероятность развития желудочковых аритмий требуют проведения жесткого контроля ЭКГ и содержания электролитов в крови.