2020-10-10
124
Фармакотерапию больных XCН проводят на основе «медицины доказательств» при участии врача-кардиолога.
ИАПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл и фозиноприл), β-АБ (бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат), антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), БРА (валсартан, кандесартан, лозартан), имеют класс I рекомендаций и уровень доказательств А эффективно улучшать клиническую симптоматику, качество жизни больных, прогноз, замедлять прогрессирование ХСН. Эффективность других лекарственных средств для лечении пациентов с ХСН требует подтверждения (Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ, 2013).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Основные правила по применению ИАПФ заключаются в следующем:
• ИАПФ относятся к первой линии в лечении XCН;
• ИАПФ показаны всем больным ХСН любой этиологии и стадии процесса. Даже при отсутствии дисфункции ЛЖ со снижением фракции выброса менее 40 % (I ФК по NYHA) показано назначение этих препаратов;
• чем раньше назначено лечение препаратами ИАПФ, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов с ХСН;
|
|
|
• неназначение ИАПФ ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных с ХСН;
• контроль АД и биохимических показателей (уровень креатинина, мочевины, калия в крови проводится через 1-2 недели от начала титрования дозы и через 1-2 недели после окончательного титрования дозы)
Назначение ИАПФ начинается с низких доз при их постепенном титровании (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) до целевых (средних терапевтических) доз (табл. 5.12).
Таблица 5.12.
Рекомендованные препараты ИАПФ для лечения больных ХСН
| Препарат | Начальная доза | Поддерживающая доза |
| Каптоприл | 6,25 мг з раза в сутки | 25 мг 3 раза в сутки |
| Эналаприл | 2,5 мг 2 раза в сутки | 10 мг 2 раза в сутки |
| Периндоприл | 2 мг 1 раз в сутки | 4 мг 1 раз в сутки |
| Фозиноприл | 5 мг 1 раз в сутки | 10-20 мг 1 раз в сутки |
| Лизиноприл | 2,5 мг 1 раз в сутки | 10 мг 1 раз в сутки |
При отсутствии клинических противопоказаний и снижения АД необходимо увеличивать дозу, но не до максимальной. ИАПФ можно назначать больным при уровне АДС 85–100 мм рт. ст., снижая стартовую дозу в 2 раза.
Побочные эффекты:
• симптоматическая гипотензия – головокружение, слабость, снижение АД. Следует отменить нитраты и другие вазодилататоры, назначить прием ИАПФ в вечернее время;
• кашель. Может быть симптомом ХСН, при курении табака, заболеваниях легких, если после отмены ИАПФ он продолжается. При редком кашле прием ИАПФ может продолжаться, при частом - требуется замена ИАПФ на БРА;
|
|
|
• ухудшение функции почек. При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин, дозы всех ИАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин – на 75 %. Это относится и к лечению пожилых больных, у которых почечная функция, как правило, нарушена. Исключением является фозиноприл, дозы которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, так как он имеют два пути выведения из организма – почки и ЖКТ, дополняющих друг друга. Допустимо увеличение уровня креатинина дл 226 мгмоль/л, калия – до уровня ≤ 5,5 ммоль/л. При этом нужно в течение 1-2 недель провести повторное биохимическое исследование крови. При увеличении уровня калия > 5,5 ммоль/л и креатинина до уровня 310 мкмоль/л нужно отменить ИАПФ. Дальнейшее ведение пациента проводится по рекомендации кардиолога.
Противопоказания к назначению ИАПФ:
• непереносимость;
• двусторонний стеноз почечных артерий;
• беременность и кормление грудью.
β-адреноблокаторы.
Два кардиоселективных β-АБ бисопролол и метопролол сукцинат замедленного высвобождения, а также некардиоселективный β1- и β2-блокатор карведилол с дополнительными свойствами α1-адреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства эффективны, безопасны в лечении больных ХСН и способны улучшать их прогноз. В лечении пожилых больных дополнительно к указанным трем β-АБ можно назначать небиволол (табл. 5.13).
Таблица 5.13.
Рекомендованные β-адреноблокаторы и их дозы для лечения больных ХСН
| Препарат | Начальная доза | Поддерживающая доза |
| Бисопролол | 1,25 мг 1 раз в сутки | 10 мг 1 раз в сутки |
| Карведилол | 3,125 мг 2 раза в сутки | 25 мг 2 раза в сутки |
| Метопролол сукцинат | 12,5-25 мг 1 раз в сутки | 100 мг 1 раз в сутки |
| Небиволол * | 1,25 мг 1 раз в сутки | 10 мг 1 раз в сутки |
* у больных старше 70 лет.
Указанные препараты необходимо применять всем больным ХСН, не имеющих противопоказаний, и больным с достигнутой стабилизацией состояния. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного АД не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к их назначению.
Побочные эффекты:
• нарастание симптомов ХСН: увеличении признаков задержки жидкости. Увеличить дозу диуретика и/или вдвое уменьшить дозу β-АБ;
• брадикардия. При ЧСС < 50 уд/мин. уменьшить дозу β-АБ в два раза. Резко отменять β-АБ нельзя из-за риска развития синдрома «рикошета» - ИМ или желудочковой аритмии. До прекращения лечения β-АБ следует провести консультацию кардиолога.
Противопоказания к назначению рекомендованных 4-х β-АБ:
• БА и ХОБЛ;
• симптомная брадикардия (< 50 уд/мин);
• симптомная гипотония (АДС < 85 мм рт. ст.);
• АВ-блокада II степени и более;
• тяжелый облитерирующий эндартериит.
Амбулаторное лечение указанными β-АБ при ХСН следует начинать с 1/8 терапевтической дозы. Дальнейшее увеличение дозы проводится по рекомендации кардиолога.
| Атенолол и метопролол тартрат для лечения больных ХСН противопоказаны |
Однако часть пациентов с ХСН по различным причинам может находиться на лечении атенололом или метопрололом тартратом. Перевод таких пациентов на основные β-АБ обязателен и должен осуществляться только по рекомендациям кардиолога.
Антагонисты альдостерона.
Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон, эплерерон) применяют в дополнение к ИАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) и пациентов, перенесших ИМ.
При декомпенсации антагонисты альдостерона назначают в высоких дозах (150–300 мг или 6–12 табл. альдактона) однократно утром или в два приема – утром и в обед) в сочетании с ИАПФ на период 2–3 недели до достижения компенсации. Контроль уровня калия и креатинина в крови проводится через 1, 4, 8, 12 недель, 6, 9, 12 месяцев и далее каждые 6 месцев лечения. Для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III–IV ФК рекомендуется использование малых доз антагонистов альдостерона (25–50 мг альдактона) дополнительно к ИАПФ и β-АБ в качестве нейрогуморального модулятора.
|
|
|
Критериями эффективности применения антагонистов альдостерона в комплексном лечении отечного синдрома являются:
• увеличение диуреза в пределах 20–25 %;
• уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;
• стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.
Противопоказания к назначению антагонистов альдостерона:
• беременность и кормление грудью;
• выраженная почечная недостаточность;
• азотемия;
• гиперкалиемия;
• болезнь Аддисона.
Диуретики.
Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является одним из наиболее частых проявлений ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных ХСН, когда избыточная внеклеточная жидкость сначала переводится в сосудистое русло, в почках она фильтруется, и затем диуретики в канальцах блокируют ее реабсорбцию. Выполнение этих условий обеспечивает положительный диурез и дегидратацию.
Применение мочегонных препаратов должно быть обоснованным, сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как ИАПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.
Основные показания, стартовые и максимальные дозы, продолжительность действия диуретиков приведены в таблице 5.14.
Диуретики применяют для устранения отечного синдрома и улучшения клинических симптомов у больных ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза состояния больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3–4–5–7 дней) может быть негативным.
Основные положения дегидратационной терапии больных ХСН:
|
|
|
• лечение пациентов мочегонными средствами начинается при клинических признаках застоя крови в органах (IIА стадия, II ФК);
• предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазиду) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, урегит, буметанид);
• лечение больных ХСН необходимо начинать с низких доз диуретиков (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем титровать дозы по состоянию пациента.
Локализация действия диуретиков в нефроне:
1) на проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид);
Таблица 5.14.
Показания, дозы и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН
| Препараты | Показания | Стартовая доза | Максима-льная доза, мг/сут | Длитель-ность дей-ствия, ч | |
| Тиази-дные | Гидрохлор-тиазид | II–III ФК СКФ > 30 мл/мин | 12,5-25 мг 1–2 раза в сутки | 200 | 6–12 |
| Индапамид | II ФК СКФ > 30 мл/мин | 2,5 мг ´ 1 раз в сутки | 5 | 36 | |
| Хлорталидон | II ФК СКФ > 30 мл/мин | 12,5 ´ 1 раз в сутки | 100 | 24–72 | |
| Петле-вые | Фуросемид | II–IV ФК СКФ > 5 мл/мин | 20 мг ´ 1–2 раза в сутки | 600 | 6–8 |
| Буметанид | II–IV ФК СКФ > 5 мл/мин | 0,5 мг ´ 1–2 раза в сутки | 10 | 4–6 | |
| Эиакриновая кислота | II–IV ФК СКФ > 5 мл/мин | 25 мг ´ 1–2 раза в сутки | 200 | 6–8 | |
| Торасемид | I–II ФК | 2,5 мг х 1 раз в сутки | 5 | 12–16 | |
| Торасемид | II–IV ФК СКФ > 5 мл/мин | 5-10 мг ´ 1 раз в сутки | 200 | 12–16 | |
| Калийсбере-гаю- щие | Спиронолак-тон | Декомпенсация | 50 мг ´ 2 раза в сутки | 300 | 72 |
| Триамтерен | Гипокалиемия (при невозможности применения спиронолактона) | 25-50 мг в сутки | 200 | 8–10 | |
2) на кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретки (гипотиазид, индапамид, хлорталидон);
3) на все восходящее колено петли Генле – самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид);
4) на дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к калийсберегающим мочегонным.
Главную роль в лечении отечного синдрома у больных ХСН играют тиазидные (гипотиазид) и петлевые (фуросемид) диуретики.
Гипотиазид применяют для лечения больных ХСН с отечным синдромом в стартовой дозе 25 мг, максимальной 100 мг. Основными недостатками являются гиперактивация РААС, приводящая к рикошетной задержке жидкости, электролитным расстройствам (гипокалиемия, гипомагниемия) и метаболическим нарушениям за счет сгущения крови (гипергликемия, гиперхолестеринемия).
Фуросемид применяют для длительного поддерживающего лечения пациентов с ХСН II–IV ФК в стартовой дозе 20–40 мг, максимальной – до 500–600 мг. Диуретический эффект длится 6–8 часов. Побочные эффекты аналогичны гипотиазиду, для их уменьшения рекомендуется сочетание с ИАПФ/БРА, β-АБ и антагонистами альдостерона, способствующими предупреждать электролитные нарушения.
Торасемид обладает антиальдостероновой эффективностью.
Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы – активную (в период гипергидратации и застоя жидкости) и поддерживающую.
В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять не более 1–2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно примерно на 1 кг. Более быстрая дегидратация приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.
В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным, а масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) приеме мочегонных.
