2020-10-10
209
Статины:
• применение статинов при ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии;
• у больных с ишемической ХСН применение статинов в дополнение оптимальной терапии способствует снижению числа госпитализаций и уменьшению риска развития ИМ и МИ.
Антитромботические средства (непрямые антикоагулянты):
• низкомолекулярные гепарины (эноксипарин, дальтепарин в дозе 40 мг/сут в течение 2–3 недель) являются эффективными средствами для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме;
• оральные непрямые антикоагулянты (синкумар – 1–6 мг/сут, варфарин – 2,5–7,5 мг/сут) обязательны для больных с мерцательной аритмией пожилого возраста, наличием в анамнезе тромбоэмболий, МИ и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения.
Вспомогательные средства.
Препараты этой группы не являются средствами терапии больных ХСН и их следует применять только по строгим показаниям.
Периферические вазодилататоры. Исключение составляют нитраты, которые применяют только при наличии симптомов доказанной ИБС.
Антагонисты кальция. Применяют только в комплексе с основными средствами. При прогрессировании декомпенсации применение верапамила и дилтиазема ухудшает течение ХСН.
| Коротко действующие дигидропиридины в лечении больных ХСН противопоказаны |
Антиаритмические средства. Большинство больных ХСН имеют опасные для жизни нарушения ритма сердца. Считается, что главной причиной внезапной смерти больных ХСН является желудочковая аритмия.
Основные требования к лечению желудочковых аритмий у больных ХСН:
• лечения требуют лишь опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца;
• антиаритмические препараты I и IV классов противопоказаны больным ХСН;
• во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН с желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β-АБ, обладающие умеренным антиаритимическим и выраженным антифибрилляторным действием;
• при неэффективности β-АБ для антиаритмического лечения применяют препараты III класса (амиодарон, дофетилид, соталол);
• средством выбора при I–II ФК является амиодарон в низких дозах (100–200 мг/сут). Эффект амиодарона проявляется максимально в сочетании с β-АБ;
• у больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) применение амиодарона вызывает достоверное ухудшение прогноза, поэтому его назначение в таких случаях противопоказано. Альтернативой амиодарону является соталол. Начальная доза соталола 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через 2 недели до 80 мг 2 раза в сутки, еще через 2 недели до максимальной – 160 мг/сут;
• эффективным методом профилактики внезапной смерти больных ХСН является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора;
• целесообразно восстановление сердечного ритма при мерцательной аритмии путем медикаментозного купирования или электрической дефибрилляцией при постоянном приеме антикоагулянтов и поддержании МНО в переделах от 2,0 до 3,0;
• удержание синусового ритма после купирования мерцательной аритмии наиболее эффективно амиодароном;
• эффективно контролировать ЧСС при сохраняющемся мерцании предсердий и синусовом ритме в межприступный период позволяет комбинация дигоксина с β-АБ (соталолом).
Антиагреганты.
Аспирин у больных ХСН блокирует фермент циклооксигеназу с одновременным ослаблением эффекта основных лекарственных препаратов. Поэтому аспирин (клопидогрел) больным ХСН следует назначать только по строгим показаниям в низких дозах (до 75 мг/сут).
При необходимости использование аспирина (клопидогрела) более целесообразно в комбинации с БРА, чем с ИАПФ.
Негликозидные инотропные средства.
Кратковременная поддержка негликозидными инотропными средствами в период обострения декомпенсации может негативно влиять на прогноз больных ХСН. Поэтому при критических состояниях лучше использовать левосимендан (болюс 12 мкг/мин, затем в вену капельно 0,1–0,21 мкг/кг/мин).
Добутамин в дозе 2,5–10 мкг/кг /мин вводят в вену при симптомной гипотонии по витальным показаниям.
Метаболические активные препараты (цитопротекторы).
Использование корнитина, коэнзима Q10, милдроната, таурина в лечении ХСН не показано.
Медикаментозная терапия больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН.
Обязательным условием является выявление и коррекция всех факторов риска и заболеваний, способствующих развитию диастолической дисфункции ЛЖ, таких как АГ с гипертрофией ЛЖ, ИБС, констриктивные поражения перикарда и миокарда, СД, ожирение. Следует принять адекватные меры по профилактике, восстановлению и поддержанию синусового ритма у больных с ФП. При сохранении постоянной формы ФП нужно добиться нормализации сокращения желудочков.
Лечение больных с острой декомпенсацией ХСН.
Всем больным с острой декомпенсацией ХСН показана оксигенотерапия до достижения сатурации кислорода ≥ 95 %.
Диуретики показаны при наличии отечного синдрома.
Применение дигоксина требует тщательного мониторинга состояния пациента из-за высокого риска развития гликозидной интоксикации. При сопутствующей мерцательной аритмии, уменьшении ФВ менее 40 % дигоксин назначают только в сочетании с β-АБ.
Вазодилататоры назначают всем больным с острой декомпенсацией ХСН, так как они снижают давление в малом круге кровообращения, и всем больным ХСН с АД ≥ 90 мм рт. ст.
Пациентам с низким сердечным выбросом, явлениями застоя и гипоперфузии показаны препараты с положительным инотропным действием. Добутамин вводят в вену медленно, капельно с начальной дозой 2–3 мкг/кг/мин. Допамин в малых дозах (1–3 мкг/кг/мин) поддерживает АД с одновременным прогрессирующим приростом ЧСС, что требует тщательного контроля.
Левосимедан. Назначают: болюсом в дозе 3–12 мкг в течение 10 минут с последующей инфузией 0,05–0,2 мкг/кг/мин в течение 24 часов.
Кораксан (блокатор If каналов). Назначают по 1 табл. 2 раза в сутки в сочетании с β-АБ пациентам с ЧСС более 100 уд/мин.
Реабилитация.
Тренирующие физические нагрузки проводятся пациентам со стабильной ХСН I-Ш ФК по NYHA после подготовительного этапа. Используются велотренажер, ходьба по дорожке тредмила, а также их сочетание с имитацией гребли, степ-аэробики, ритмической гимнастики, с упражнениями на растяжение, сопротивление, развитие силы мышц. Аэробные тренировки для пациентов с ХСН могут быть непрерывными или интервальными. Непрерывные нагрузки имеют целью поддерживать ЧСС на повышенном уровне в течение всей тренировки.
Результаты тренирующих нагрузок обычно являются доза-зависимыми. Это означает, что общий объем выполненной за определенное время нагрузки является более значимым, чем ее вид.
Первые тренировки должны быть короткими, по 10-20 минут, по мере выполнения пациентами программы физической реабилитации их длительность может доходить до 30-40 минут.
Санаторно-курортное лечение.
Кисловодск, Сочи, Мацеста, Пятигорск, Ессентуки, Железноводск, Карелия, Старая Русса, Боржоми, Джермук, Друскининкай, Трускавец, Белокуриха.
Обучение больных:
• больные XCН, выписанные из стационара после устранения обострения декомпенсации, должны уметь и иметь возможность контролировать свое состояние, течение XCН;
• следует информировать пациентов о важности ежедневного контроля массы тела, что при увеличении массы тела более чем на 2 кг за 1-3 дня необходимо обратиться к врачу;
• обсудить с пациентами модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• убедиться, что пациенты полностью понимают режим приема лекарственных средств: знают как и когда принимать лекарственные препараты; имеют понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, основные побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и понимает необходимость обращения к врачу при их появлении.
С пациентами проводятся регулярные структуированные занятия по темам:
• общая информация о ХСН;
• симптомы ХСН и принципы самоконтроля;
• диета при ХСН;
• медикаментозная терапия ХСН;
• физические нагрузки при ХСН.
Обучающие материалы: брошюры: «Жизнь с СН», «Дневник самоконтроля пациента с СН».
Диспансеризация.
Группа диспансерного учета: Д-III.
Частота наблюдения: 2–4 раза в год в зависимости от ФК. Во время каждого посещения следует оценивать наличие признаков задержки жидкости, массу тела.
Осмотры врачами-специалистами: кардиолог не реже 1 раза в 6 месяцев, врач отделения восстановительного лечения, невропатолог, психотерапевт – 1 раз в год; другие специалисты – по показаниям. Консультация кардиолога также необходима в случае, когда на адекватную терапию при ограничении употребления поваренной соли и приема жидкости, хорошей приверженности пациента назначенному лечению, наблюдается ухудшение общего состояния и сохраняются признаки задержки жидкости.
Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, общий анализ мочи, биохимический анализ (общий холестерин, липипротеиды, триглицериды); ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы – 2–4 раза в год. Контроль содержания электролитов в сыворотке крови, мочевины и креатинина – не реже 1 раза в год.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: диета, коррекция ФР, ограничение углеводов и насыщенных жиров, формирование навыков здорового ОЖ, трудоустройство, психотерапия. Фармакотерапия - ИАПФ, β-АБ, антагонисты альдостерона, диуретики, БРА, сердечные гликозиды. Следует избегать назначения АК (за исключением амлодипина), антиаритмических препаратов (за исключением амиодарона), глюкокортикоидов, эритромицина, антигистаминных препаратов. ЛФК. Санаторно-курортное лечение.
Критерии эффективности диспансеризации: улучшение клинических показателей; снижение временной нетрудоспособности; перевод в группу Д-II диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.
Профилактика.
Первичная профилактика предусматривает коррекцию ФР хронической сердчной недостаточности. Вторичная профилактика направлена на предупреждение декомпенсации ХСН: ограничение потребления соли и жидкости; обеспечение режима приема лекарственных средств, адекватные физические нагрузки; устранение вредных привычек, стресса, инфекций.
Прогноз.
Прогноз у больных ХСН неблагоприятный. Смертность в течение года при ХСН III–IV ФК достигает 30 %. Риск внезапной смерти больных ХСН выше, чем в популяции в 5 раз. Обучение больных и родственников самоуходу и уходу значительно улучшает прогноз.
