Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь– многофакторное кислотозависимое заболевание слизистой оболочки дистального отдела пищевода в вследствие регулярного повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Распространенность.

Истинная распространенность ГЭРБ не известна. Симптомы болезни при тщательном опросе выявляются у 20-50% взрослого населения, эндоскопические признаки – у 7-10% популяции. Мужчины и женщины болеют одинаково.

Этиология.

ГЭРБ может быть первичным заболеванием. Возникает ГЭРБ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ЯБ, стенозе привратника, хроническом холецистите, после резекции желудка, при портальной гипертензии, опухолях брюшной полости, склеродермии и других заболеваниях, замедлении клиренса пищевода объемного (нарушение вторичной перистальтики пищевода) и химического (снижение выработки слюны и содержания бикарбонатов в слюне и пищеводном секрете), нарушении моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера способствуют нитраты, эуфиллин, антихолинэргические препараты, седативные и снотворные средства, β-АВ, фентоламин, дофамин, морфин, прогестерон и др. лекарственных средств, а также употребление некоторых пищевых продуктов (кофе, шоколад, жиры, цитрусовые, томаты, специи), алкоголь, курение, метеоризм  и др.

Патогенез.

У здорового человека давление в желудке выше, чем в пищеводе, однако его содержимое в пищевод никогда не забрасывается из-за тонического сокращения нижнего пищеводного сфинктера. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера может быть связано с непосредственным поражением циркулярной гладкой мышцы (склеродермия), воздействием простагландинов Е1, E2, А2, освобождающихся при воспалительных процессах. Повреждающее влияние на слизистую оболочку пищевода оказывают соляная кислота, пепсин, желчь, панкреатические ферменты, НР, фосфолипиды. Этому способствуют нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.), стресс.

Классификация.

По МКБ-10: К 21 Гастроэзофагальный рефлюкс К 21.0 Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом К 21.9 Гастроэзофагальный рефлюкс без эзофагита

По форме: 1. Эндоскопически негативная (неэрозивная) рефлюксная болезнь. 2. Рефлюкс-эзофагит.

По степени выраженности:

Степень I. Слабо выраженная очаговая или диффузная эритема и рыхлость слизистой пищевода на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая сглаженность желудочно-пищеводного соединения, исчезновение блеска слизистой оболочки дистальных отделов. Нарушения целостности слизистой оболочки отсутствуют.

Степень II. Наличие одной или более поверхностных эрозий с или без экссудата, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Они занимают менее 10% поверхности слизистой дистального сегмента пищевода.

Степень III. Сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно. Объем поражения слизистой дистального отдела пищевода менее 50%.

Степень IV. Циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения, занимающие всю пятисантиметровую зону пищевода выше желудочно-пищеводного соединения с распространением на дистальный отдел пищевода.

Степень V. Глубокие изъязвления и эрозии различных отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод.

По наличию осложнений: 1. Без осложнений. 2. С осложнениями: пептическая стриктура пищевода, пищеводное кровотечение, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода.

Клиника.

При сборе жалоб и анамнеза у большинства больных отмечаются пищеводные проявления ГЭРБ:

• изжога, жжение в области мечевидного отростка и за грудиной и их усиление после еды, в положении лежа, при наклоне туловища вперед, физической нагрузке, при переедании;

• кислые и горькие отрыжки с забросом кислого содержимого в рот;

• избыточная саливация во время сна;

• дисфагия и одинофагия (боль при глотании);

• боли за грудиной, связанные с приемом пищи, положением тела с наклоном вперед, могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки, иммитируя стенокардию, снимаются приемом антацидов;

• ослабление перечисленных симптомов при приеме антацидов.

У некоторых больных могут отмечаться внепищеводные признаки болезни: кашель, приступы удушья, охриплость голоса, боли в горле, горечь во рту, кариес, эрозии эмали зубов. Около 45% пациентов с симптомами поражения уха, носа и трахеи имеют частую изжогу, 70-80% больных БА страдают ГЭРБ и до 50% пациентов с болью в грудной клетке кардиального происхождения имеют изжогу и отрыжку кислым.

Механизмы развития основных клинических синдромов представлены в таблице 6.7.

Таблица 6.7.

Механизмы развития основных клинических симптомов при гастроэзофагальной рефлюксной болезни

Симптомы	Механизмы развития
Изжога	Забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод. Раздражение чувствительных нервов слизистой пищевода
Срыгивания воздуха, пищи	Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера
Жжение в горле с неприятным вкусом и избыточным слизеобразованием в гортани	Раздражение желудочным содержимым слизистой глотки
Периодическая боль за грудиной	Раздражение НCl болевых рецепторов или, реже, кислото-индуцированиый спазм пищевода
Дисфагия	Стриктуры или нарушение моторной функции пищевода
Чувство «комка» в горле	Повышение давления в верхних отделах пищевода
Боли в ухе, горле, челюсти (иррадиирующие)	Раздражение НCl начального отдела пищевода или глотки
Кашель, чувство удушья, трудно поддающиеся традиционной терапии	Повреждение НCl слизистой оболочки дыхательных путей с развитием бронхоспазма

Диагностика.

Проводится тщательный анализ данных анамнеза,  физикального, лабораторного и инструментального обследования больного. Характерно отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не дают оснований дифференцировать эндоскопически негативную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови, общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АсАТ, АлАТ, γ-глютаминтранс-пептидаза, общий белок и его фракции, билирубин, калий, натрий, хлориды. Выявление изменений в биохимическом анализе позволяет объективно оценить состояние пациента и заподозрить сопутствующие заболевания (приложение 4.17).

Инструментальное обследование:

• ЭГДС. Позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложнений;

• биопсия слизистой оболочки пищевода. Проводится при осложненном течении ГЭРБ;

• эндоскопия с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки пищевода. Признаки воспаления в слизистой оболочке абдоминального отдела пищевода могут выявляться при отсутствии макроскопических признаков эзофагита. Рефлюкс-эзофагит характеризуется воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя преимущественно плазмоцитами, нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, отеком слизистой и подслизистой оболочки, вакуольной дистрофией и акантозом эпителия. Могут выявляться склеротические и кистозные изменения в слизистой оболочке, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, макрогематомы. На эзофагит указывает наличие изменений хотя бы в одном биоптате;

• рентгенологическое исследование пищевода и желудка. Проводится при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру пищевода, аденокарциному пищевода;

• 24 часовая  внутрипищеводная рН-метрия. Определяется увеличение общего времени рефлюкса (рН менее 4,0 более 5% в течение суток). Проводится для оценки высоты и интенсивности гастроэзофагального рефлюкса. Кислотный рефлюкс определяется по снижению интрапищеводного рН ниже 4. Патологическим считается рефлюкс, если его продолжительность превышает 5 минут. По наименьшему значению рН оценивается интенсивность рефлюкса. По изменению рН в брюшном, ретрокардиальном и аортальном сегментах пищевода определяют высоту желудочно-пищеводного рефлюкса;

• Внутрипищеводная манометрия. Проводится для оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.

• УЗИ органов брюшной полости. Проводится для выявления сопутствующей патологии брюшной полости;

• ЭКГ. Проводится для дифференциальной диагностики с ИБС;

• тест с ингибитором протонной помпы. Проводится для купирования клинических симптомов (изжоги) на фоне приема ИПП..

Консультация гастроэнтеролога. Проводится при повышенном риске развития пищевода Барретта, подозрении на осложнения и определения дальнейшей диагностической тактики.

Консультация отоларинголога. Проводится при наличии симптомов ЛОР-заболеваний.

Консультация пульмонолога. Проводится при наличии жалоб со стороны органов дыхания.

Консультация хирурга. Проводится при подозрении на осложнения заболевания, жалобах на дисфагию или боль при глотании, кровотечение, беспричинной потере массы тела, раннем насыщении, частой рвоте, для определения показаний к антирефлюксному хирургическому лечению.

Консультация кардиолога. Показана при наличии боли в грудной клетке для исключения сердечно-сосудистой патологии.