2020-10-10
120
Заболеваний
| № п/п | Содержание | Да | Нет | ||
| 1. | Кашляете ли Вы утром проснувшись зимой? | ||||
| 2. | Кашляете ли Вы обычно в течение дня или ночи зимой? | ||||
| Если «Да» на 1 и 2 вопрос | |||||
| 3. | Вы кашляете большинство дней на протяжении трех месяцев каждый год? | ||||
| 4. | Вы откашливаете мокроту обычно по утрам зимой? | ||||
| 5. | Вы обычно зимой откашливаете мокроту в течение дня или ночи | ||||
| 6. | У Вас так выделяется мокрота большинство дней на протяжении трех месяцев каждый год? | ||||
| 7. | Отмечали ли Вы за последние три года периоды увеличения кашля и выделения мокроты, длившееся три недели и более? Если «Да» | ||||
| 8. | Таких периодов у Вас было более одного? | ||||
| 9. | Беспокоит ли Вас одышка, когда Вы торопитесь или ходьбе по небольшому подъему? Если «Да» | ||||
| 10. | Задыхаетесь ли Вы при ходьбе по ровному месту, когда идете с другим человеком Вашего возраста? Если «Да» | ||||
| 11. | Должны ли Вы остановиться, чтобы отдохнуть, когда идете обычным шагом по ровному месту? | ||||
| 12. | Бывает ли у Вас когда-либо свистящее дыхание? Если «Да» | ||||
| 13. | Такое дыхание бывает у Вас преимущественно днем или ночью? | ||||
| 14. | Бывают ли у Вас приступы одышки со свистящим дыханием? Если «Да» | ||||
| 15. | Между приступами у Вас дыхание бывает или было абсолютно нормальным? | ||||
| 16. | За последние три года бывали ли у Вас какие-либо заболевания легких, из-за которых Вы были вынуждены какое-то время не заниматься обычной работой? Ели «Да» | ||||
| 17. | Во время этих болезней Вы выделяли больше мокроты, чем обычно? Если «Да» | ||||
| 18. | За последние три года у Вас было одно или больше таких заболеваний? | ||||
| 19. | Были ли у Вас повреждения и операции на грудной клетке? | ||||
| 20. | Были ли у Вас беспокойства в области сердца? | ||||
| 21. | Был ли у Вас бронхит? | ||||
| 22. | Была ли у Вас пневмония? | ||||
| 23. | Был ли у Вас плеврит? | ||||
| 24. | Был ли у Вас туберкулез? | ||||
| 25. | Была ли у Вас бронхиальная астма? | ||||
| 26. | Были ли у Вас другие заболевания легких? | ||||
| 27. | Была ли у Вас сенная лихорадка? | ||||
| 28. | Вы курите? Если «Да» | ||||
| 29. | С какого возраста Вы стали курить регулярно? | ||||
| 30. | Сколько раз Вы обычно курите в день? | ||||
| 31. | За последний год Вы уменьшили курить? | ||||
| 32. | Если Вы курили, то кода Вы бросили курить? | ||||
| 33. | Курили ли Вы когда-нибудь хотя бы одну сигарету в день в течение одного года? | ||||
| Ваш рост (в см)
| |||||
| Ваш вес (в кг) | |||||
| Температура тела | |||||
| Барометрическое давление (в мм рт. ст.)
| |||||
| Время дня (24 часа) | |||||
| Исследователь | |||||
| Спирометрия (ЖЕЛ, ДО, Ровд, РО выд. В мл) | |||||
| Все показатели коррегировать по системе ВТР | |||||
| Если получены дополнительные показатели, их значения проставьте ниже пятого ряда и на заполняйте ряды, которые они заменяют | |||||
| ОФВ1 (литры) ФЖЕЛ (литры) | |||||
| ПТМ выдоха литры/мин ПТМ выдоха литры/мин | |||||
| Дополнительные исследования: | |||||
|
| |||||
| Дополнительные тесты: | |||||
|
| |||||
Осмотр
Перкуссия
Аускультация
Приложение 12
