Анкета по выявлению признаков бронхолегочных

Заболеваний

№ п/п	Содержание	Да	Нет
1.	Кашляете ли Вы утром проснувшись зимой?
2.	Кашляете ли Вы обычно в течение дня или ночи зимой?
	Если «Да» на 1 и 2 вопрос
3.	Вы кашляете большинство дней на протяжении трех месяцев каждый год?
4.	Вы откашливаете мокроту обычно по утрам зимой?
5.	Вы обычно зимой откашливаете мокроту в течение дня или ночи
6.	У Вас так выделяется мокрота большинство дней на протяжении трех месяцев каждый год?
7.	Отмечали ли Вы за последние три года периоды увеличения кашля и выделения мокроты, длившееся три недели и более? Если «Да»
8.	Таких периодов у Вас было более одного?
9.	Беспокоит ли Вас одышка, когда Вы торопитесь или ходьбе по небольшому подъему? Если «Да»
10.	Задыхаетесь ли Вы при ходьбе по ровному месту, когда идете с другим человеком Вашего возраста? Если «Да»
11.	Должны ли Вы остановиться, чтобы отдохнуть, когда идете обычным шагом по ровному месту?
12.	Бывает ли у Вас когда-либо свистящее дыхание? Если «Да»
13.	Такое дыхание бывает у Вас преимущественно днем или ночью?
14.	Бывают ли у Вас приступы одышки со свистящим дыханием? Если «Да»
15.	Между приступами у Вас дыхание бывает или было абсолютно нормальным?
16.	За последние три года бывали ли у Вас какие-либо заболевания легких, из-за которых Вы были вынуждены какое-то время не заниматься обычной работой? Ели «Да»
17.	Во время этих болезней Вы выделяли больше мокроты, чем обычно? Если «Да»
18.	За последние три года у Вас было одно или больше таких заболеваний?
19.	Были ли у Вас повреждения и операции на грудной клетке?
20.	Были ли у Вас беспокойства в области сердца?
21.	Был ли у Вас бронхит?
22.	Была ли у Вас пневмония?
23.	Был ли у Вас плеврит?
24.	Был ли у Вас туберкулез?
25.	Была ли у Вас бронхиальная астма?
26.	Были ли у Вас другие заболевания легких?
27.	Была ли у Вас сенная лихорадка?
28.	Вы курите? Если «Да»
29.	С какого возраста Вы стали курить регулярно?
30.	Сколько раз Вы обычно курите в день?
31.	За последний год Вы уменьшили курить?
32.	Если Вы курили, то кода Вы бросили курить?
33.	Курили ли Вы когда-нибудь хотя бы одну сигарету в день в течение одного года?
Ваш рост (в см)
Ваш вес (в кг)
Температура тела
Барометрическое давление (в мм рт. ст.)
Время дня (24 часа)
Исследователь
Спирометрия (ЖЕЛ, ДО, Ровд, РО выд. В мл)
Все показатели коррегировать по системе ВТР
Если получены дополнительные показатели, их значения проставьте ниже пятого ряда и на заполняйте ряды, которые они заменяют
ОФВ1 (литры) ФЖЕЛ (литры)
ПТМ выдоха литры/мин ПТМ выдоха литры/мин
Дополнительные исследования:

Дополнительные тесты: