Опросник качества жизни SF-36

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Дата заполнения ____________________________________________________

1. Как бы Вы в целом оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру)	Отличное Очень хорошее Хорошее Посредственное Плохое	1 2 3 4 5
2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад (обведите одну цифру)	Значительно лучше, чем год назад Несколько лучше, чем год назад Примерно так же, как год назад Несколько хуже, чем год назад Гораздо хуже, чем год назад	1 2 3 4 5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня.

Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагру-зок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке)	Да, зна-чительно ограничивает	Да, не-мно-го ограничивает	Нет, со-всем не ограничивает
А. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта	1	2	3
Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды	1	2	3
В. Поднять или нести сумку с продуктами	1	2	3
Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов	1	2	3
Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет	1	2	3
Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки	1	2	3
Ж. Пройти расстояние более одного километра	1	2	3
З. Пройти расстояние в несколько кварталов	1	2	3
И. Пройти расстояние в один квартал	1	2	3
К. Самостоятельно вымыться, одеться	1	2	3

4. Бывало ли за последние 4 недели так, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Ваше работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке)

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела	Да	Нет
	1	2
Б. Выполнили меньше, чем хотели	1	2
В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности	1	2
Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий)	1	2

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Ваше работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела		Да	Нет
		1	2
Б. Выполнили меньше, чем хотели		1	2
В. Выполнили свою работу или другие дела не так аккуратно, чем обычно		1	2
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру)	Совсем не мешало Немного Умеренно Сильно Очень сильно		1 2 3 4 5
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? Обведите одну цифру)	Совсем не испытывал Очень слабую Слабую Умеренную Сильную Очень сильную		1 2 3 4 5
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому? (обведите одну цифру)	Совсем не мешала Немного Умеренно Сильно Очень сильно		1 2 3 4 5

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувтвовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель.

Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям (обведите одну цифру в каждой строке)		Все время	Боль-шую часть вре- мени			Час-то	Ино-гда	Ред-ко		Ни разу
А. Вы чувствовали себя бодрым (ой)		1	2			3	4	5		6
Б. Вы сильно нервничали?		1	2			3	4	5		6
В. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить?		1	2			3	4	5		6
Г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)		1	2			3	4	5		6
Д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии?		1	2			3	4	5		6
Е. Вы чувствовали себя упавшим духом и печальным (ой)?		1	2			3	4	5		6
Ж. Вы чувствовали себя измученным (ой)?		1	2			3	4	5		6
З. Вы чувствовали себя счастливым (ой)?		1	2			3	4	5		6
И. Вы чувствовали себя уставшим (ей)		1	2			3	4	5		6
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.) (обведите одну цифру)				Все время Большую часть времени Иногда Редко Ни разу						1 2 3 4 5
11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из перечисленный утверждений (обведите одну цифру в каждой строке)	Опре-деленно верно				В ос-новном верно		Не знаю		В осно-вном неверно	Определенно неверно
А. Мне кажется, что я более склонен к болезни, чем другие	1				2		3		4	5
Б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых	1				2		3		4	5
В. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится	1				2		3		4	5
Г. У меня отличное здоровье	1				2		3		4	5

Методика оценки качества жизни.

36 пунктов опросника сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100, где 100 представляет полное здоровье; все шкалы формируют два показателя: физическое и психическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, более высокая оценка в динамике диспансерного наблюдения свидетельствует о более высоком уровне качества жизни.

Во-прос	Шкала	Общий показатель
3а	Физическое функционирование (PF). Отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и др.). Низкие показатели по этой шкале указывают, что физическая активность значительно ограничивает состояние здоровья пациента	Физичес- кий компонент здоровья
3б
3в
3г
3д
3е
3ж
3з
3и
3к
4а	Ролевое функционирование (RP), обусловленное физическим состоянием. Влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели этой шкалы указывают, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента
4б
4в
4г
7	Интенсивность боли (BР) и ее влияние на занятие повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома
8
1	Общее состояние здоровья (GH). Оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектива его лечения. Чем ниже балл, тем ниже оценка состояния здоровья
11а
11б
11в
11г
9а	Жизненная активность (VT). Ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной энергии	Психичес-кий компонент здоровья
9д
9ж
9и
6	Социальное функционирование (SF). Определяется степенью физического или эмоционального состояния, ограничивающего функциональную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения
10
5а	Ролевое функционирование (RE), обусловленное эмоциональным состоянием. Оценка степени эмоционального состояния, мешающего выполнению работы или другой повседневной деятельности.
5б
5в
9б	Психическое здоровье (MH). Характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие баллы свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии
9в
9г
9е
9з

1. Значение по шкале «Физическое функционирование – PF»:

Суммируются баллы, полученные при ответах на вопросы: 3а, 3б, 3в, 3г, 3д, 3е, 3ж, 3з, 3и, 3к.

PF_SUM = PF3а+PF3б+PF3в+PF3г+PF3д+PF3е+PF3ж+PF3з+PF3и+PF3к

Полученный суммарный балл пересчитывается по ключу:

PF = [(PF_SUM – 10)/20] х 100

2. Значение по шкале «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием – RP»:

Суммируются баллы, полученные при ответах на вопросы 4а, 4б, 4в, 4г

RP_SUM = RP4а + RP4б + RP4в + RP4г

Полученный суммарный балл пересчитывается по ключу:

RP = [(RP_сумма– 4)/4] х 100

3. Значение по шкале «Интенсивность боли – BР»:

Перекодируются баллы, полученные при ответе на вопросы № 7 и № 8, в соответствии с одним из указанных ключей.

1) Если даны ответы на оба вопроса, то перекодируется «сырой» балл по каждому вопросу по следующему ключу:

«сырой» балл воп-рос № 7 (ВР7)	пересчетный балл (ВР7^”)	«сырой» балл вопрос № 8 (ВР8)	пересчетный балл (ВР8^”)
1	6	1 и при условии, что ВР7=1	6
2	5,4	1 и при условии, что ВР7 имеет значение от 2 до 6	5
3	4,2	2	4
4	3,1	3	3
5	2,2	4	2
6	1	5	1

2) Если дан ответ на вопрос № 7 и пропущен ответ на вопрос № 8, то перекодируется «сырой» балл за вопрос № 7 по следующему ключу, пересчетный балл для вопроса № 8 указывается тот же, что и для седьмого вопроса.

«сырой» балл вопроса № 7 (ВР7)	Пересчетный балл (ВР7^”)	Пересчетный балл (ВР8^”)
1	6	6
2	5,4	5,4
3	4,2	4,2
4	3,1	3,1
5	2,2	2,2
6	1	1

3) Если дан ответ на вопрос № 8 и пропущен ответ на вопрос № 7, то перекодируется «сырой» балл на вопрос № 8 по следующему ключу, пересчетный балл для вопроса № 7^” указывается тот же, что и для восьмого вопроса.

«сырой» балл вопроса № 8 (ВР8)	Пересчетный балл (ВР8^”)	Пересчетный балл (ВР7^”)
1	6	6
2	4,75	4,75
3	3,5	3,5
4	2,25	2,25
5	1	1

Подсчитываетсяе значение по шкале по формуле: ВР = [((ВР7^”+ ВР8^”) – 2)/10] 100

4. Значение по шкале «Общее состояние здоровья – GH»:

1. Перекодируется вопрос № 1 по ключу:		2. Перекодируется вопрос № 11б по ключу:		3. Перекодируется вопрос № 11г по ключу:
«сырой» балл вопрос № 1 (GH1)	Пересчетный балл (GH1^”)	«сырой» балл вопроса № 11б (GH11б)	Пересчетный балл (GH11б^”)	«сырой» балл вопроса № 11г (GH11г)	Пересчетный балл (GH11г^”)
1	5	1	5	1	5
2	4,4	2	4	2	4
3	3,4	3	3	3	3
4	2	4	2	4	2
5	1	5	1	5	1
Подсчитывается сумма: GH_SUM = GH1^” + GH11а + GH11б^” + GH11в + GH11г^”
Подсчитывается значение шкалы по формуле: GH = [(GH_SUM – 5)/20]100

5. Значение по шкале «Жизненная активность – VT»:

1. Перекодируется вопрос № 9а по ключу:		2. Перекодируется вопрос 9д по ключу:
«сырой» балл вопроса № 9а (VT 9a)	Пересчетный балл (VT 9a)	«сырой» балл вопроса № 9д (VT 9a)	Пересчетный балл (VT 9д)
1	6	1	6
2	5	2	5
3	4	3	4
4	3	4	3
5	2	5	2
6	1	6	1
Подсчитывается сумму: VT_SUM = VT 9 а^” + VT 9 д^” + VT 9 ж + VT 9 и
Подсчитывается значение шкалы по формуле: VT = [(VT_SUM – 4)/20]100

6. Значение по шкале «Социальное функционирование – SF»:

Перекодируется вопрос № 6 по ключу:
«сырой» балл вопроса № 6 (SF 6)	Пересчетный балл (SF 6^”)
1	5
2	4
3	3
4	2
5	1
Подсчитывается сумма: SF_SUM = SF6^”+ SF10
Подсчитывается значение шкалы по формуле: SF = [(SF_SUM – 2)/8]100

7. Значение по шкале «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием – RE»:

Подсчитывается сумма баллов, полученных при ответах на вопросы 5а, 5б, 5в.

RE_SUM = RE5а + RE5б + RE5в

Подсчитываетсяе значение шкалы по формуле:

RE = [(RE _SUM – 3)/3]100

8. Значение по шкале «Психическое здоровье – МН»:

Перекодируется вопрос 9г по ключу:		Перекодируется вопрос 9з по ключу:
«сырой» бал 9г (МН9г)	Пересчетный балл (МН9г^”)	«сырой» бал 9з (МН9з)	Пересчетный балл (МН9з^”)
1	6	1	6
2	5	2	5
3	4	3	4
4	3	4	3
5	2	5	2
6	1	6	1
Подсчитывается сумма: МН_SUM = МН9б+ МН9в+ МН9г^”+ МН9е+ МН9з”
Подсчитывается значение шкалы по формуле: МН = [(МН_SUM – 5)/25]100

9. Значение общих показателей «Физический компонент здоровья – РН» и «Психологический компонент здоровья – МН».

Подсчитываются Z-значения по восьми шкалам опросника по формулам:

PF-Z = (PF – 84,52404)/22,89490

RP-Z = (RP – 81,19907)/33,797290

BP-Z = (BP – 75,49196)/23,558790

GH-Z = (GH – 72,21316)/20,16964

VT-Z = (VT – 61,05453)/20,86942

SF-Z = (SF – 83,59753)/22,37642

RE-Z = (RE – 81,29467)/33,02717

MH-Z = (MH – 74,84212)/18,01189

Подсчитывается значение показателя «Физический компонент здоровья (РН)» по формуле:

РН_SUM = (PF-Z х 0,42402) + (RP-Z х 0,35119) + (BP-Z х 0,31754) + (SF-Z х – 0,00753) + (MH-Z х – 0,22069) + (RE-Z х – 0,19206) + (VT-Z х 0,02877) + (GH-Z х 0,24954).

РН = (РН_SUM х 10+ 50.

Подсчитывается значение показателя «Психический компонент здоровья – МН»:

МН_SUM = (PF-Z х – 0,22999) + (RP-Z х – 0,12329) + (BP-Z х – 0,09731) + (SF-Z х 0,26876) + (MH-Z х 0,48581) + (RE-Z х 0,43407) + (VT-Z х 0,23534) + (GH-Z х – 0,01571).

МН = (МН_SUM х 10) + 50.

Чем больше число набранных баллов, тем выше качество жизни.

Приложение 13