Ф.И.О. ____________________________________________________________
Дата заполнения ____________________________________________________
1. Как бы Вы в целом оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру) | Отличное Очень хорошее Хорошее Посредственное Плохое | 1 2 3 4 5 |
2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад (обведите одну цифру) | Значительно лучше, чем год назад Несколько лучше, чем год назад Примерно так же, как год назад Несколько хуже, чем год назад Гораздо хуже, чем год назад | 1 2 3 4 5 |
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня.
|
|
Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагру-зок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке) | Да, зна-чительно ограничивает | Да, не-мно-го ограничивает | Нет, со-всем не ограничивает |
А. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | 1 | 2 | 3 |
Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | 1 | 2 | 3 |
В. Поднять или нести сумку с продуктами | 1 | 2 | 3 |
Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | 1 | 2 | 3 |
Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет | 1 | 2 | 3 |
Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | 1 | 2 | 3 |
Ж. Пройти расстояние более одного километра | 1 | 2 | 3 |
З. Пройти расстояние в несколько кварталов | 1 | 2 | 3 |
И. Пройти расстояние в один квартал | 1 | 2 | 3 |
К. Самостоятельно вымыться, одеться | 1 | 2 | 3 |
4. Бывало ли за последние 4 недели так, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Ваше работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке)
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | Да | Нет |
1 | 2 | |
Б. Выполнили меньше, чем хотели | 1 | 2 |
В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности | 1 | 2 |
Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) | 1 | 2 |
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Ваше работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
|
|
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела | Да | Нет | |
1 | 2 | ||
Б. Выполнили меньше, чем хотели | 1 | 2 | |
В. Выполнили свою работу или другие дела не так аккуратно, чем обычно | 1 | 2 | |
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру) | Совсем не мешало Немного Умеренно Сильно Очень сильно | 1 2 3 4 5 | |
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? Обведите одну цифру) | Совсем не испытывал Очень слабую Слабую Умеренную Сильную Очень сильную | 1 2 3 4 5 | |
8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому? (обведите одну цифру) | Совсем не мешала Немного Умеренно Сильно Очень сильно | 1 2 3 4 5 | |
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувтвовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель.
Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям (обведите одну цифру в каждой строке) | Все время | Боль-шую часть вре- мени | Час-то | Ино-гда | Ред-ко | Ни разу | ||||
А. Вы чувствовали себя бодрым (ой) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
Б. Вы сильно нервничали? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
В. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
Г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
Д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
Е. Вы чувствовали себя упавшим духом и печальным (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
Ж. Вы чувствовали себя измученным (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
З. Вы чувствовали себя счастливым (ой)? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
И. Вы чувствовали себя уставшим (ей) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.) (обведите одну цифру) | Все время Большую часть времени Иногда Редко Ни разу | 1 2 3 4 5 | ||||||||
11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из перечисленный утверждений (обведите одну цифру в каждой строке) | Опре-деленно верно | В ос-новном верно | Не знаю | В осно-вном неверно | Определенно неверно | |||||
А. Мне кажется, что я более склонен к болезни, чем другие | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
Б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
В. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
Г. У меня отличное здоровье | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
Методика оценки качества жизни.
36 пунктов опросника сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100, где 100 представляет полное здоровье; все шкалы формируют два показателя: физическое и психическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, более высокая оценка в динамике диспансерного наблюдения свидетельствует о более высоком уровне качества жизни.
|
|
Во-прос | Шкала | Общий показатель | |
3а | Физическое функционирование (PF). Отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и др.). Низкие показатели по этой шкале указывают, что физическая активность значительно ограничивает состояние здоровья пациента | Физичес- кий компонент здоровья
| |
3б | |||
3в | |||
3г | |||
3д | |||
3е | |||
3ж | |||
3з | |||
3и | |||
3к | |||
4а | Ролевое функционирование (RP), обусловленное физическим состоянием. Влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели этой шкалы указывают, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента | ||
4б | |||
4в | |||
4г | |||
7 | Интенсивность боли (BР) и ее влияние на занятие повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома | ||
8 | |||
1 | Общее состояние здоровья (GH). Оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектива его лечения. Чем ниже балл, тем ниже оценка состояния здоровья | ||
11а | |||
11б | |||
11в | |||
11г | |||
9а | Жизненная активность (VT). Ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной энергии | Психичес-кий компонент здоровья | |
9д | |||
9ж | |||
9и | |||
6 | Социальное функционирование (SF). Определяется степенью физического или эмоционального состояния, ограничивающего функциональную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения | ||
10 | |||
5а | Ролевое функционирование (RE), обусловленное эмоциональным состоянием. Оценка степени эмоционального состояния, мешающего выполнению работы или другой повседневной деятельности.
| ||
5б | |||
5в | |||
9б | Психическое здоровье (MH). Характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие баллы свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии | ||
9в | |||
9г | |||
9е | |||
9з |
1. Значение по шкале «Физическое функционирование – PF»:
Суммируются баллы, полученные при ответах на вопросы: 3а, 3б, 3в, 3г, 3д, 3е, 3ж, 3з, 3и, 3к.
PFSUM = PF3а+PF3б+PF3в+PF3г+PF3д+PF3е+PF3ж+PF3з+PF3и+PF3к
Полученный суммарный балл пересчитывается по ключу:
PF = [(PFSUM – 10)/20] х 100
2. Значение по шкале «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием – RP»:
Суммируются баллы, полученные при ответах на вопросы 4а, 4б, 4в, 4г
RPSUM = RP4а + RP4б + RP4в + RP4г
Полученный суммарный балл пересчитывается по ключу:
RP = [(RPсумма – 4)/4] х 100
3. Значение по шкале «Интенсивность боли – BР»:
Перекодируются баллы, полученные при ответе на вопросы № 7 и № 8, в соответствии с одним из указанных ключей.
1) Если даны ответы на оба вопроса, то перекодируется «сырой» балл по каждому вопросу по следующему ключу:
«сырой» балл воп-рос № 7 (ВР7) | пересчетный балл (ВР7”) | «сырой» балл вопрос № 8 (ВР8) | пересчетный балл (ВР8”) |
1 | 6 | 1 и при условии, что ВР7=1 | 6 |
2 | 5,4 | 1 и при условии, что ВР7 имеет значение от 2 до 6 | 5 |
3 | 4,2 | 2 | 4 |
4 | 3,1 | 3 | 3 |
5 | 2,2 | 4 | 2 |
6 | 1 | 5 | 1 |
2) Если дан ответ на вопрос № 7 и пропущен ответ на вопрос № 8, то перекодируется «сырой» балл за вопрос № 7 по следующему ключу, пересчетный балл для вопроса № 8 указывается тот же, что и для седьмого вопроса.
«сырой» балл вопроса № 7 (ВР7) | Пересчетный балл (ВР7”) | Пересчетный балл (ВР8”) |
1 | 6 | 6 |
2 | 5,4 | 5,4 |
3 | 4,2 | 4,2 |
4 | 3,1 | 3,1 |
5 | 2,2 | 2,2 |
6 | 1 | 1 |
3) Если дан ответ на вопрос № 8 и пропущен ответ на вопрос № 7, то перекодируется «сырой» балл на вопрос № 8 по следующему ключу, пересчетный балл для вопроса № 7” указывается тот же, что и для восьмого вопроса.
«сырой» балл вопроса № 8 (ВР8) | Пересчетный балл (ВР8”) | Пересчетный балл (ВР7”) |
1 | 6 | 6 |
2 | 4,75 | 4,75 |
3 | 3,5 | 3,5 |
4 | 2,25 | 2,25 |
5 | 1 | 1 |
Подсчитываетсяе значение по шкале по формуле: ВР = [((ВР7” + ВР8”) – 2)/10] 100
4. Значение по шкале «Общее состояние здоровья – GH»:
1. Перекодируется вопрос № 1 по ключу: | 2. Перекодируется вопрос № 11б по ключу: | 3. Перекодируется вопрос № 11г по ключу: | |||
«сырой» балл вопрос № 1 (GH1) | Пересчетный балл (GH1”) | «сырой» балл вопроса № 11б (GH11б) | Пересчетный балл (GH11б”) | «сырой» балл вопроса № 11г (GH11г) | Пересчетный балл (GH11г”) |
1 | 5 | 1 | 5 | 1 | 5 |
2 | 4,4 | 2 | 4 | 2 | 4 |
3 | 3,4 | 3 | 3 | 3 | 3 |
4 | 2 | 4 | 2 | 4 | 2 |
5 | 1 | 5 | 1 | 5 | 1 |
Подсчитывается сумма: GHSUM = GH1” + GH11а + GH11б” + GH11в + GH11г” | |||||
Подсчитывается значение шкалы по формуле: GH = [(GHSUM – 5)/20]100 |
5. Значение по шкале «Жизненная активность – VT»:
1. Перекодируется вопрос № 9а по ключу: | 2. Перекодируется вопрос 9д по ключу: | ||
«сырой» балл вопроса № 9а (VT 9a) | Пересчетный балл (VT 9a) | «сырой» балл вопроса № 9д (VT 9a) | Пересчетный балл (VT 9д) |
1 | 6 | 1 | 6 |
2 | 5 | 2 | 5 |
3 | 4 | 3 | 4 |
4 | 3 | 4 | 3 |
5 | 2 | 5 | 2 |
6 | 1 | 6 | 1 |
Подсчитывается сумму: VTSUM = VT 9 а” + VT 9 д” + VT 9 ж + VT 9 и | |||
Подсчитывается значение шкалы по формуле: VT = [(VTSUM – 4)/20]100 |
6. Значение по шкале «Социальное функционирование – SF»:
Перекодируется вопрос № 6 по ключу: | |
«сырой» балл вопроса № 6 (SF 6) | Пересчетный балл (SF 6”) |
1 | 5 |
2 | 4 |
3 | 3 |
4 | 2 |
5 | 1 |
Подсчитывается сумма: SFSUM = SF6” + SF10 | |
Подсчитывается значение шкалы по формуле: SF = [(SFSUM – 2)/8]100 |
7. Значение по шкале «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием – RE»:
Подсчитывается сумма баллов, полученных при ответах на вопросы 5а, 5б, 5в.
RESUM = RE5а + RE5б + RE5в
Подсчитываетсяе значение шкалы по формуле:
RE = [(RE SUM – 3)/3]100
8. Значение по шкале «Психическое здоровье – МН»:
Перекодируется вопрос 9г по ключу: | Перекодируется вопрос 9з по ключу: | ||
«сырой» бал 9г (МН9г) | Пересчетный балл (МН9г”) | «сырой» бал 9з (МН9з) | Пересчетный балл (МН9з”) |
1 | 6 | 1 | 6 |
2 | 5 | 2 | 5 |
3 | 4 | 3 | 4 |
4 | 3 | 4 | 3 |
5 | 2 | 5 | 2 |
6 | 1 | 6 | 1 |
Подсчитывается сумма: МНSUM = МН9б + МН9в+ МН9г”+ МН9е+ МН9з” | |||
Подсчитывается значение шкалы по формуле: МН = [(МНSUM – 5)/25]100 |
9. Значение общих показателей «Физический компонент здоровья – РН» и «Психологический компонент здоровья – МН».
Подсчитываются Z-значения по восьми шкалам опросника по формулам:
PF-Z = (PF – 84,52404)/22,89490
RP-Z = (RP – 81,19907)/33,797290
BP-Z = (BP – 75,49196)/23,558790
GH-Z = (GH – 72,21316)/20,16964
VT-Z = (VT – 61,05453)/20,86942
SF-Z = (SF – 83,59753)/22,37642
RE-Z = (RE – 81,29467)/33,02717
MH-Z = (MH – 74,84212)/18,01189
Подсчитывается значение показателя «Физический компонент здоровья (РН)» по формуле:
РНSUM = (PF-Z х 0,42402) + (RP-Z х 0,35119) + (BP-Z х 0,31754) + (SF-Z х – 0,00753) + (MH-Z х – 0,22069) + (RE-Z х – 0,19206) + (VT-Z х 0,02877) + (GH-Z х 0,24954).
РН = (РНSUM х 10+ 50.
Подсчитывается значение показателя «Психический компонент здоровья – МН»:
МНSUM = (PF-Z х – 0,22999) + (RP-Z х – 0,12329) + (BP-Z х – 0,09731) + (SF-Z х 0,26876) + (MH-Z х 0,48581) + (RE-Z х 0,43407) + (VT-Z х 0,23534) + (GH-Z х – 0,01571).
МН = (МНSUM х 10) + 50.
Чем больше число набранных баллов, тем выше качество жизни.
Приложение 13