Ответы к ситуационным задачам

Задача № 1.

1. Внебольничная пневмония, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН II.

2. Рентгенография легких в двух проекциях, развернутый клинический анализ крови, острофазовые биохимические показатели, анализ мокроты общий, на БК, атипичные клетки (трижды), антибиотикограмма. Пункция плевральной полости справа.

3. Госпитализация в пульмонологическое (терапевтическое) отделение.

Задача № 2.

1. Левосторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония. ДН II.

2. Рентгенография легких в двух проекциях, развернутый клинический анализ крови, острофазовые биохимические показатели, анализ мокроты общий, на БК, атипичные клетки (трижды), антибиотикограмма.

3. Госпитализация в пульмонологическое (терапевтическое) отделение.

Задача № 3.

1. Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, средней степени тяжести, обострение. ОРЗ, средней степени тяжести.

2. Исследование ФВД, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ, анализ крови клинический, анализ мокроты.

3. Амбулаторное лечение. Антибактериальная терапия, ингаляции сальбутамола, эуфиллин.

Задача № 4.

1. Атопическая бронхиальная астма.

2. Провокационная проба с пенициллином. Выписка из трудовой книжки, санитарно-гигиеническая характеристика труда.

3. Консультация профпатолога.

Задача № 5.

1. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный вариант. ДН 0-I.

2. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях, фибробронхоскопия, спирограмма с бронхолитиком, ЭКГ, ЭхоКГ.

3. Амбулаторное ведение больного с проведением антитабакотерапии, брохолитической и муколитической терапии курсами, ЛФК - дыхательной гимнастики с волевой задержкой дыхания на выдохе (по методу Бутейко) постоянно.

Задача № 6.

1. Саркоидоз.

2. Бронхоскопия с биопсией для уточнения наличия саркоидных гранулем.

3. Ведение и лечение в противотуберкулезном диспансере.

Задача № 7.

1. Рак верхнедолевого бронха справа.

2. Необходимо: полное клиническое обследование, бронхоскопия с взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ органов брюшной полости. При морфологической верификации диагноза определяют местные (локализация, гистологическая характеристика опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общие (функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, сопутствующие заболевания, иммунный статус) критерии заболевания.

3. Госпитализация. Радикальное лечение - операция (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированное лечение (хирургическая операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексное лечение (удаление опухоли + химиотерапия), симптоматическое лечение.

Задача № 8.

1. Рак легкого.

2. Обзорная рентгенография в 2 -х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ органов живота, лимфатических узлов шеи.

3. Направление в онкодиспансер.

Задача № 9.

1. Общий холестерин менее 4,2 ммоль/л, альфа-холестерин более 1 ммоль/л, триглицериды менее 2 ммоль/л.

2. Коэффициент атерогенности = (общий ХС - альфа-ХС): альфа-ХС. Норма менее 3.

3. Диета с ограничением жиров животного происхождения и свободных углеводов. Коррекция углеводного обмена диетой. Применение статинов или фибратов.

Задача № 10.

1. ИБС: нестабильная стенокардия. Атеросклероз коронарных артерий. Н I.

2. Больного необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Задача № 11.

1. ИБС: нестабильная стенокардия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (трехсосудистое поражение). Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (IIА тип). Н I.

2. Аорто-коронарное шунтирование с последующим постоянным использованием экстракорпоральных методов коррекции нарушенного липидного обмена для снижения уровня холестерина в крови.

3. Госпитализация в палату интенсивной терапии.

Задача № 12.

1. Стенозирующий атеросклероз левой почечной артерии. Вазоренальная гипертония (злокачественное течение). Гипертоническое сердце. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). НК II Б ст. (III ФК по NYHA). Гиперлипидемия IIБ тип.

2. Брюшная аортография, определение активности ренина плазмы.

3. Госпитализация. Антигипертензивная терапия препаратами из четырех-пяти групп. Статины.

Задача № 13.

1. Подострый септический бактериальный эндокардит. Сочетанный аортальный порок сердца.

2. ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки, посев крови на стерильность.

3. Госпитализация. Первоначально антибактериальная и дезинтоксикационная терапия (в соответствии с результатами посева крови и определения чувствительности к антибиотикам). В дальнейшем решение вопроса о хирургическом лечении аортального порока.

Задача № 14.

1. Феохромоцитома. Симптоматическая артериальная гипертония. Сахарный диабет II тип.

2. Исследование катехоламинов в крови и суточной моче во время приступа. Компьютерная томография надпочечников.

3. При обнаружении опухоли хирургическое лечение. При невозможности оперативного лечения - применение неселективных альфа-адреноблокаторов (фентоламина).

Ззадача № 15.

1. Первичная легочная гипертония. НК II А (III ФК по NYHA).

2. Рентгенография органов грудной клетки. Расширение легочной артерии, внезапный обрыв ветвей легочной артерии, увеличение правого желудочка и правого предсердия. Катетеризация сердца. Повышенное среднее давление легочной артерии, низкое или нормальное давление заклинивания легочной артерии. ЭхоКГ. Расширение правого желудочка и правого предсердия, недостаточность трикуспидального клапана и клапана легочной артерии, признаки легочной гипертензии.

3. Госпитализация. Лечение: антагонисты кальция, дезагреганты (аспирин, дипиридамол), при выраженных явлениях правожелудочковой недостаточности - диуретики и сердечные гликозиды в малых дозах. Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни от начала заболевания 3 года.

Задача № 16.

1. Коарктация аорты. Симптоматическая артериальная гипертония.

2. Рентгенография органов грудной клетки (узурация ребер, деформация дуги аорты), МРТ аорты, аортография.

3. Хирургическая коррекция или ангиопластика.

Задача № 17.

1. Любая тахикардия с широким комплексом QRS следует расценивать как желудочковую тахикардию.

2. Возможно использование вагусных проб. Из медикаментозных средств препарат выбора - в/в болюсом АТФ. При отсутствии эффекта – в/в струйно 1-1,5 г. новокаинамида. При резком падении АД необходима кардиоверсия.

3. Госпитализация.

Задача № 18.

1. Дилатационная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия. Приступы сердечной астмы. НК IIБ ст. (III ФК по NYHA).

2. ЭхоКГ: расширение камер сердца, диффузное снижение насосной и сократительной функции левого желудочка, увеличение митрально-септа-льной сепарации, митральный клапан в виде «рыбьего зева», митральная регургитация. Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени сердца, увеличение кардиоторакального индекса более 50%, признаки венозного застоя.

3. Ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, небольшие дозы бета-блокаторов, при необходимости - небольшие дозы сердечных гликозидов.

Задача № 19.

1. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. Относительная коронарная недостаточность. Предсердная экстрасистолия. Н I.

2. Нагрузочный тест, ЭКГ- мониторирование, определение липидов крови.

3. Бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем. Противопоказаны сердечные гликозиды, нитровазодилататоры.

Задача № 20.

1. Гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка. 

2. Данные анамнеза.

3. Госпитализация в терапевтическое (кардиологическое) отделение.

Задача № 21.

1. Синдром слабости синусового узла. Синдром тахи-бради: синусовая брадикардия, пароксизмальная мерцательная аритмия, приступы Морганьи-Эдемса-Стокса.

2. Суточное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование (ЧПЭС).

3. При подтверждении диагноза показана имплантация искусственного водителя ритма.

Задача № 22.

1. Наиболее вероятная причина болей в мышцах ног связана с развитием побочного эффекта зокора - миалгией.

2. Подтверждает диагноз высокий уровень креатинфосфокиназы в крови.

3. При высоком уровне креатинфосфокиназы требуется отмена зокора.

Задача № 23.

1. Гипотиреоз. Гиперлипидемия II Б тип.

2. Исследование гормонов щитовидной железы и ТТГ. УЗИ щитовидной железы.

3. При подтверждении диагноза - адекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами.