Антитромботическая терапия

· Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБСв качестве антитромбоцитарного средства рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100мг в сутки [12]. [IA] (УУР А, УДД 1)

Комментарий: Ацетилсалициловая кислота (аспирин) остаётся самым распространенным и доступным антитромбоцитарнымпрепаратом и при отсутствии противопоказаний должнабыть назначенавсембольным состабильной ИБС.

· При непереносимости ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССО в качестве альтернативного антитромбоцитарного средства больным со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг в сутки [13]. [IB] (УУР А, УДД 2)

Комментарий: Преимущества клопидогрелаперед аспирином (325 мг в сутки), в отношении снижения риска суммарной частоты ИМ, инсульта и ССС были показаны в основном за счёт пациентов с АПАНК и ПХ.Нет данных, продемонстрировавших преимущества других ингибиторовP2Y12 рецепторов тромбоцитов (празугрела и тикагрелора) перед аспирином или клопидогрелом у больных стабильной ИБС. Применение тикагрелора можно рассмотреть в крайних случаях у пациентов, не переносящих и аспирин, и клопидогрел.

· У пациентов, не имеющих клиники стенокардии, но имеющих поражение коронарных артерий по данным визуализирующих методов, рекомендуется рассмотреть назначение аспирина в дозе 75-100 мг в сутки с целью профилактики ССО. [IIbC] (УУР С, УДД 5)

· У больных стабильной ИБС, имеющих высокий риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к аспирину второго антитромботического препарата. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться [14-18]. [IIa A] (УУР А, УДД 2)

Комментарий:

Под высоким ишемическим риском подразумевают наличие у пациента диффузного многососудистого поражения коронарных артерий, сахарного диабета, требующего приёма медикаментов, перенесенного ИМ, атеросклеротического поражения периферических артерий, ХБП со СКФ 15-59мл/мин/1,73 м2.

Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе, недавнего кровотечения из ЖКТ или анемии вследствие потери крови из ЖКТ, другой патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения, печёночной недостаточности, геморрагического диатеза, старого возраста и синдрома «хрупкости».
       Возможны следующие варианты усиления терапии аспирином вторым анитромботическим препаратом:

· У больных, перенесших ИМ и не имевших кровотечений в первый год двойной антитромбоцитарной терапии, рекомендуется рассмотреть возможность ее продления в виде сочетания АСК с уменьшенной дозой тикагрелора (60 мг 2 раза в сутки) вплоть до 36 месяцев [15, 18-22]. [IIa B] (УУР B, УДД 2)

· У больных со стабильной ИБС, высоким риском тромботических осложнений и невысоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность длительного использования АСК в дозе 75-100 мгв сочетании с ривароксабаном в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки [18]. [IIa B] (УУР B, УДД 2)

Комментарий: Ривароксабан- ингибитор фактора Хав дозе 2,5 мг 2 раза в день (т.н. «сосудистая» доза) по сравнению с плацебо уменьшал совокупность таких событий, как ИМ, инсульт и смерть от CC причин, у стабилизированных пациентов, получавших преимущественно аспирин и клопидогрел после ОКС, при этом, несмотря на увеличение частоты кровотечений, снижал смертность от CC причин.

 Впоследствии, в исследовании COMPASS, тот же режим дозирования в сочетании с аспирином сравнивался с одним аспирином, а также с монотерапиейривароксабаном в дозе 5 мг два раза в день, у пациентов со стабильной ИБС или заболеванием периферических артерий. Применение «сосудистой» дозы ривароксабана вн овьпрод емонстрировало снижение ишемических событий, в том числе снижение ССС, при одновременном увеличении риска преимущественно не жизнеугрожающих кровотечений. Наибольшее снижение абсолютных рисков наблюдалось у пациентов с высоким риском диабета, ЗПА или умеренной хронической болезнью почек (ХБП), а также у действующих курильщиков.

К больным с высоким риском тромботических осложнений атеросклероза в исследовании COMPASSотносили лиц, перенесших ИМ или имеющих многососудистый коронарный атеросклероз в сочетании с атеросклеротическим поражением других сосудистых бассейнов, возрастом ³65 лет или как минимум с двумя из следующих факторов риска: курение, сахарный диабет, нетяжелая ХСН в анамнезе, нелакунарный ишемический инсульт в анамнезе, ХБП с расчётной СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м².

· У больных стабильной ИБС, перенесших ИМ и не имевших кровотечений в течение первого года, рекомендуется рассмотреть продление двойной антитромбоцитарной терапии (АСК 75-100 мг и клопидогрел75 мг) на более длительный срок [23, 24]. [IIbB] (УУР B, УДД 2)

· У пациентов стабильной ИБС, перенесших ИМ и подвергнутых ЧКВ, рекомендуется рассмотреть продление терапии аспирином (75-100 мг в день) ипразугрелом в дозе 10 мг в день (5 мг при массе тела менее 60 кг или возрасте старше 75 лет) более 1 года[23-25]. [IIbB] (УУР B, УДД 2)