Лечение, направленное на устранение симптомов заболевания

· Больным стабильной ИБС рекомендуется назначить, как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда. [I С] (УУР C, УДД 1)

· Рекомендуется оценить эффективность назначенного лечения вскоре (через 3-5 дней) после начала терапии. [I С] (УУР C, УДД 1)

· Для устранения непосредственно приступа стенокардии рекомендуется назначить нитраты короткого действия[10]. [I B] (УУР B, УДД 1)

Комментарий: Для купирования приступа стенокардии используют: нитроглицерин** в таблетках под язык, или нитроглицерин** на слизистую оболочку рта ингаляционно, или изосорбида динитрат** в таблетках под язык, или на слизистую оболочку рта ингаляционно.Эффектнаступаетчерез1,5—2мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5—7 мин. Если приступ не купируется в течение 15—20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина** или изосорбида динитрата**, — возникает угроза развитияИМ.

· При стабильной стенокардии 1-2 ФК рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или недигидропиридиновые АК (верапамил** или дилтиазем) (таблица 4) [10]. [I A] (УУР A, УДД 1)

Комментарий: Поскольку приступы стенокардии (эпизоды ишемии) возникают вследствие повышения потребности миокарда в кислороде, лечение, направленное на снижение ЧСС и АД, является патогенетически обоснованным.Бета-адреноблокаторы не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ, а также у больных с низкой фракцией выброса ЛЖ и хронической СН. Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимально допустимой дозы. При примененииБАБнаибольшееснижениепотребностимиокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60уд/мин.Антагонисты кальция по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ. Дигидропиридиновые АК (амлодипин**, нифедипин**, фелодипин) преимущественно действуют натонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД. Недигиропиридиновые АК (дилтиазем и верапамил**) действуют преимущественно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимостьмиокардаиатриовентрикулярнуюпроводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом недигидропиридиновые ритмурежающие АК схожи с БАБ. Наилучшие результаты по профилактике ишемии АК показывают у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция также назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическимисредствамиимогутприменятьсяуболееширокого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ [11].

· При стабильной стенокардии 3-4 ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК. [I C] (УУР C, УДД 1)

· При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у больных со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (пролонгированные нитратыили ивабрадин,или ранолазин, или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости [10]. [IIa B] (УУР B, УДД 2)

· При недостаточной эффективности антиангинальных препаратов 1-й линии у больных со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению триметазидин. [IIb В] (УУР В, УДД 3]

Таблица 4 ­– Терапия стабильной ИБС

БАБ – бета-адреноблокаторы; БКК – блокаторы кальциевых каналов; ДГП-БКК – дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов; не-ДГП-БКК – недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов; НДД – нитраты длительного действия.

· При наличии противопоказаний к назначению БАБ или не-ДГП-АК (верапамил**, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин**. [IIa C] (УУР C, УДД 2]

· При бессимптомном течении стабильной ИБС, но выявленными в ходе обследования обширными зонами ишемии миокарда (>10%), для профилактики ССО рекомендуется назначить БАБ. [IIa C] (УУР C, УДД 2]

· Не рекомендуется комбинированное назначение БАБ с не-ДГП-АК (верапамилом**, дилтиаземом) у больных стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов, за исключением случаев, когда, несмотря на монотерапию БАБ или не-ДГП-АК в максимально переносимых дозах, сохраненяется ЧСС > 80 уд/мин. [III C] (УУР C, УДД 3]

· Не рекомендуется одновременное назначение дигидропиридиновых АК с не-ДГП-АК (верапамилом**, дилтиаземом). [III C] (УУР C, УДД 5]

· Не рекомендуется одновременное назначение не-ДГП-АК (верапамил**, дилтиазем) с ивабрадином** у больных стабильной ИБС, за исключением случаев, когда, несмотря на комбинированную терапию БАБ и не-ДГП-АК в максимально переносимых дозах, сохраненяется ЧСС > 80 уд/мин. [III C] (УУР C, УДД 4]

Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений