Поведенческие техники

На поведенческом уровне при работе с «гневными» детскими режимами применяются упражнения, направленные на тренировку адекватных способов выражения гнева, а также проводится обучение социальным навыкам с использованием видеоматериалов в качестве обратной связи. В случае выраженных режимов рассерженного или яростного ребенка фокус работы состоит в поиске более приемлемых путей выражения проблемных чувств, в то время как в случае подавления гнева работа ведется собственно с выражением эмоций.

Когда на первый план выступают режимы импульсивного или недисциплинированного ребенка, поведенческие интервенции направлены на повышение дисциплины и снижение импульсивности. Особое значение имеют домашние задания. Если пациент проявляет упрямство, поведенческая работа предваряется интенсивной когнитивной подготовкой; такие пациенты в любом случае не будут выполнять заданий до тех пор, пока они не откажутся от паттернов упрямства. И, наконец, в случае недисциплинированности, которая не связана с чувством протеста, может быть целесообразным использовать оперантное обусловливание, изменяющее подкрепление деятельности (или ее отсутствия).

Например, пациент может прибегать к самоподкреплению, вознаграждая себя за следование дисциплине (например, сначала провести уборку на кухне, затем налить себе кофе и включить телевизор) или «наказывая» за недостаток организованности (отказ от приятного времяпровождения, если не выполнена нужная работа, перечисление денег в благотворительный фонд, с деятельностью которого пациент не согласен, и т.п.).

Часто задаваемые вопросы

(1) Как провести различия между «гневными» режимами (например, «рассерженного ребенка», «раздраженного защитника» или «угроз и нападения»)?

Эти различия определяются социальными и психологическими функциями каждого режима (см. главу 2).

(2) Некоторые пациенты находят переживание гнева настолько пугающим и опасным, что отказываются соприкасаться с этой эмоцией. Как поступать в таких случаях?

Это характерно для пациентов с хроническими расстройствами кластера С и ПРЛ.

С клинической точки зрения, в основе большинства проблем таких пациентов лежит подавление гнева (например, у пациентки, которая страдает от навязчивых флэшбэков сексуального насилия, но отказывается впускать терапевта в сцену рескриптинга, потому что «нельзя обижать дедушку»; в повседневной жизни пациентку «легко испугать, но невозможно рассердить»). Подавление гнева может сочетаться с зависимыми паттернами (зависимость режима «беспомощного ребенка»[11], избегающего защитника или покорной капитуляции; например, пациентка каждый раз просит подругу пойти вместе с ней к доктору, потому что боится рассказать о своих потребностях). В таких случаях терапевту необходимо четко разъяснять значение гнева и ярости. Если пациент по-прежнему отказывается соприкасаться с гневными чувствами, ему будет затруднительно продвинуться в терапии.

Следует отметить, что вышеуказанное «соприкосновение с гневом» можно разбить на множество маленьких шагов в зависимости от потребностей и запросов пациента.

Как правило, мы начинаем с когнитивной работы: разъясняем смысл гнева, используя сократические диалоги, списки «за» и «против» и т.п.; эмоционально-фокусированные интервенции мы присоединяем позднее, так как они воспринимаются пациентами как более опасные (хотя и более полезные в долгосрочной перспективе).

Эмоциональная работа также осуществляется в пошаговой манере. Например, диалогам с применением стульев могут предшествовать диалоги с использованием игрушечных фигурок или кукол. Терапевт должен быть готов к тому, что моделирование здоровых способов выражения гнева у таких пациентов может занять длительное время. В целом определяющую роль в терапии таких пациентов играет фокус на чувстве гнева.

(3) Можем ли мы видеть проявления режимов рассерженного и импульсивного ребенка у одного и того же пациента одновременно или эти режимы проявляются по отдельности?

Пациенты с выраженным режимом рассерженного ребенка, в особенности пациенты с ПРЛ, часто страдают от сильного гнева и отсутствия дисциплины и импульсивности одновременно. Это соответствует диагностическим критериям ПРЛ, в которые входят как импульсивность, так и проблемное поведение, вызванное гневом. Оба типа симптомов формируются в детстве: с одной стороны, выражение гнева воспринималось пациентами как опасное; с другой стороны, отсутствовали здоровые модели адекватного выражения потребностей, дисциплина и границы. В терапии таких пациентов следует сочетать стратегии работы с режимами как «рассерженного», так и «недисциплинированного ребенка». Часто в их основе лежат сходные побуждения: протест против дурного обращения в прошлом, настоящем и будущем. Если изъясняться в подобных терминах, пациенту легче понять действие режима, а терапевту легче удерживать эмпатическую позицию. С одной стороны, нам необходимо ограничивать действие дисфункциональных родительских режимов, наказывающих пациента за выражение эмоций. С другой стороны, мы должны подкреплять и усиливать здоровые требования в отношении дисциплины. Помните, что терапия таких пациентов не приносит быстрых результатов. Тяжелые личностные расстройства требуют длительного лечения.