2020-10-11
148
В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 года пересмотра по лечению стабильных форм ИБС введено понятие хронических коронарных синдромов (ХКС) и определены шесть клинических сценариев, наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС:
1) пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышкой;
2) пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью (СН) или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС;
3) бессимптомные и симптоматические пациенты, у которых стабилизация симптомов произошла <1 года после ОКС или пациенты с недавней реваскуляризацией;
4) бессимптомные и симптоматические пациенты >1 года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации;
5) пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на её вазоспастический или микрососудистый характер;
6) бессимптомные лица, у которых при скрининге выявлена ИБС.
Все эти сценарии классифицируются как ХКС, но связаны с различными рисками будущих сердечно-сосудистых событий [например, смерть или инфаркт миокарда (ИМ)], и риск этот может измениться с течением времени: возрасти вследствие недостаточного контроля факторов риска, не оптимальных изменений в образе жизни и/или неадекватной медикаментозной терапии, или в результате неудачной реваскуляризации. В качестве альтернативы, риск может и уменьшиться при условии применения грамотной вторичной профилактики и успешной реваскуляризации. Таким образом, ХКС являются различными эволюционными фазами ИБС, за исключением тех ситуаций, когда клиническую картину определяет острый тромбоз коронарных артерий, т.е. ОКС.
|
|
|
В настоящих рекомендациях сохранена прежняя терминология, принятая в РФ.
ЭТИОЛОГИЯ ИБС
В большинстве случаев (~ 95%) основными причинами развития ИБС являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция [1, 2].
Редкие причины ИБС (< 5% случаев):
врожденные аномалии отхождения КА,
синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты,
коронарные васкулиты при системных заболеваниях и коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер а****,
бактериальный эндокардит,
передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств,
диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце.
В данных рекомендациях эти редкие формы не рассматриваются.
ШКАЛА SCORE**** ГЛАВНЫЕ МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИБС:
- гиперхолестеринемия;
- артериальная гипертония;
- сахарный диабет;
- курение;
- низкая физическая активность;
- ожирение.
НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИБС:
|
|
|
- мужской пол;
- возраст;
- отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах:
- урбанизация;
- индустриализация;
- экономическая отсталость населения.
Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по КА.
Главные механизмы возникновения ишемии:
- снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда);
- первичное уменьшение коронарного кровотока.
Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора:
- напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
- частота сердечных сокращений (ЧСС);
- сократимость миокарда.
Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода.
Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов:
- сопротивления КА;
- ЧСС;
- перфузионного давления
(разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ).
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет.
Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием острого коронарного синдрома (ОКС).
Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) приводят к снижению функциональной активности больных, а иногда к острым сердечно-сосудистым осложнениям (ССО), в том числе фатальным.
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СТАБИЛЬНОЙ ИБС:
1. Стенокардия:
1.1. стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса);
1.2. стенокардия вазоспастическая;
1.3. стенокардия микрососудистая.
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием локализации и даты перенесенного инфаркта).
3. Безболевая ишемия миокарда.
Уровни убедительности рекомендаций
| Уровень убедительности рекомендаций | Определение | Формулировка |
| I | Доказано или общепризнанно, что метод исследования/лечения полезен, эффективен, имеет преимущества | Рекомендуется/показано |
| II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе и эффективности метода исследования/лечения | |
| IIa | Большинство данных/мнений в пользу метода | Применение целесообразно |
| IIb | Данные/мнения о пользе метода не столь убедительны | Применение возможно |
| III | Доказано или общепризнанно, что метод исследования/лечения не полезен, не эффективен, может приносить вред | Не рекомендуется |
Уровни достоверности доказательств
| Уровень достоверности доказательств A | Данные нескольких рандомизированных клинических испытаний или мета-анализов |
| Уровень достоверности доказательств B | Данные одного рандомизированного или нескольких нерандомизированных клинических испытаний |
| Уровень достоверности доказательств C | Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективный исследований, регистров |
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Самый важный диагностический метод при жалобах на боль в груди - сбор анамнеза.
На этапе диагностики рекомендуется проводить анализ жалоб и сбор анамнеза у всех больных с подозрением на ИБС. I C
Самая частая жалоба при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди.
Рекомендуется расспросить пациента о существовании болевого синдрома в грудной клетке, характере, частоте возникновения и обстоятельствах исчезновения. I C
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
1. Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область, длительностью 2 - 5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение "тяжести", "жжения".
|
|
|
2. Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки, либо сильного эмоционального стресса.
3. Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно.
Встречаются атипичные варианты локализации боли и иррадиации.
Главный признак стенокардии напряжения - четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.
Эквивалентом стенокардии могут быть:
одышка (вплоть до удушья),
ощущение "жара" в области грудины,
приступы аритмии во время физической нагрузки.
Эквивалентом физической нагрузки можетбыть:
кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард,
обильный прием пищи.
Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии. МКБ 10***
Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке:
1. Боли локализуются попеременно справа и слева от грудины.
2. Боли носят локальный, "точечный" характер.
3. После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, "простреливающими" или "внезапно прокалывающими".
4. Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха.
5. Боли не изменяются после приема нитроглицерина.
6. Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.
