Типичные повреждения билиарного тракта и их основные причины

Первичный билиарный цирроз

Заболевание может манифестировать слабо­стью, зудом и/или желтухой, но, как правило, у большинства пациентов диагноз устанавлива­ют на бессимптомной стадии. В редких случаях ПБЦ выявляют на стадии развития осложнений портальной гипертензии (асцит, печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно­ расширенных вен пищевода). Обычно диагноз может быть достоверно установлен при повы­шении уровня ЩФ (печеночного происхожде­ния) на протяжении 6 месяцев и по наличию АМА в диагностическом титре. Диагноз под­тверждают данные биопсии печени с картиной негнойного деструктивного холангита. Также могут повышаться уровни у-ГТП, трансаминаз и конъюгированного билирубина, однако эти изменения не являются диагностически значи­мыми. Типично повышение содержания иммуно­глобулина М и холестерина. В развернутых ста­диях заболевания отмечаются снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение протром­бинового времени и повышение концентрации билирубина. У 90% больных ПБЦ выявляются АМА в диагностическом титре >1:40, их спец­ифичность составляет более 95%.

При возможности определяют АМА-М2 (анти­тела к Е2 субъединице пируват дегидрогеназного комплекса). У 30% больных ПБЦ обнаруживают­ся неспецифические антинуклеарные антитела (ANA). Антитела anti-Sp100 и anti-gp210 обла­дают для ПБЦ специфичностью более 95%, они могут использоваться в качестве маркёров в слу­чае отсутствия АМА. Чувствительность этих антител ниже их специфичности. Гистологически выделяют 4 стадии ПБЦ по Ludwig в соот­ветствии со степенью выраженности поврежде­ния желчных протоков, воспаления и фиброза. Патогномоничным в дебюте заболевания считает­ся обнаружение гранулем в сочетании с фокаль­ной облитерацией желчных протоков. Печеньможет быть поражена неравномерно, в одном гистологическом препарате могут присутствовать все 4 стадии болезни; для заключения ориен­тируются на наиболее выраженные изменения. Специфичных УЗ-признаков для ПБЦ не суще­ствует.

Рекомендации

1. Для постановки диагноза ПБЦ требуется обнаружение повышенного уровня ЩФ и нали­чие АМА в диагностическом титре >1:40 или АМА-М2. В этом случае проведение биопсии печени не является обязательным, но позволя­ет оценить активность и стадию заболевания (III/A1).

2. При отсутствии специфичных для ПБЦ антител биопсия печени необходима. При дис­пропорциональном повышении уровня трансаминаз и/или IgG биопсия нужна для выявления сопутствующих либо альтернативных процессов (III/C1).

3. АМА-позитивные больные с нормальным уровнем печеночных проб должны наблюдаться ежегодно с исследованием биохимических маркё­ров холестаза (III/C2).

Рекомендации по лечению

1. Пациенты с ПБЦ, включая больных с бес­симптомным течением заболевания, должны дли­тельно (II-2/B1) получать терапию урсодезоксиxолевой кислотой (УДХК) из расчета 13—15 мг/ кг/ день (I/A1).

2. Желаемый длительный эффект от приме­нения УДХК наблюдается у больных на ранних стадиях ПБЦ, а также у пациентов с хорошим биохимическим ответом (II-2/B1), который сле­дует оценивать спустя 1 год терапии. Хорошим биохимическим ответом при этом считается уровень сывороточного билирубина < 1 мг/дл (17 мкмоль/л), уровень ЩФ <3 ВГН и уровень аспартатаминтрансферазы (АсАТ) <2 ВГН («Парижские критерии») или снижение на 40% либо нормализация уровня ЩФ («Барселонские критерии») (II-2/B1).

3. В настоящее время не существует едино­го мнения, как лечить больных с субоптималь­ным биохимическим ответом на терапию УДХК. Предлагается использовать комбинацию УДХК и будесонида (6—9 мг/день) на доцирротических стадиях заболевания (стадии I—III). Есть данные, что добавление к УДХК S-аденозил-L-метионина улучшает клиническую симптоматику и биохими­ческие показатели (II/C2).

4. Трансплантация печени должна обязательно рассматриваться в терминальной стадии ПБЦ, когда уровень билирубина превышает 6 мг/дл (103 мкмоль/л) либо имеет место декомпенсиро­ванный цирроз печени с неприемлемым качеством жизни или возможной смертью в течение года вследствие резистентного асцита и спонтанно­го бактериального перитонита, рецидивирую­щих кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, энцефалопатии либо гепатоцеллюлярной карциномы (II-2/А1).

Перекрестный синдром ПБЦ/АИГ

Первичный билиарный цирроз и аутоиммун­ный гепатит традиционно считаются двумя раз­ными заболеваниями печени. В то же время есть больные с клиническими, биохимическими, серологическими и/или гистологическими черта­ми обоих заболеваний, которые могут обнаружи­ваться одновременно или последовательно. Для этих пациентов принят термин «перекрестный синдром».

Этиология и патогенез перекрестного синдрома не вполне ясны. Есть данные о наследственной предрасположенности к аутоиммунным заболева­ниям печени. Каждое из двух заболеваний инду­цируется одним или несколькими триггерными факторами, запускающими внутренние механиз­мы последующего прогрессирования.

При перекрестном синдроме один или два неизвестных патогенных фактора способны вызвать два различных аутоиммунных заболева­ния печени, которые протекают одновременно, либо единственный триггерный фактор способен привести к совершенно новому иммунному ответу и в результате может возникнуть смешанная кар­тина двух аутоиммунных заболеваний с опреде­ленными аутоантителами.

Рекомендации

1. Не существует стандартизованных диагно­стических критериев перекрестного синдрома ПБЦ/АИГ. Следует пользоваться критериями, приведенными в табл. 3 (III/C2).

2. О перекрестном синдроме ПБЦ/АИГ надо думать во всех случаях выявления ПБЦ, посколь­ку при установлении диагноза перекрестного син­дрома изменится терапевтическая тактика (III/ C2).

3. Рекомендуется комбинированная терапия УДХК и глюкокортикостероидами — ГКС (III/ С2). Альтернативный подход — начало лечения с УДХК и при отсутствии адекватного биохими­ческого ответа в течение 3 месяцев присоединение ГКС (Ш/С2). При длительном курсе имму­носупрессивной терапии доза стероидов может быть уменьшена за счет добавления азатиоприна (III/C2).

Для диагностики перекрестного синдрома ПБЦ/АИГ должны присутствовать, по крайней мере, 2 из 3 перечисленных критериев для каж­дого заболевания. Обязательно наличие типичных гистологических данных, приведенных в критери­ях АИГ.  

                                                                                                                           Таблица 3