Диагностические критерии перекрестного синдрома ПБЦ/АИГ

Первичный склерозирующий холангит

ПСХ — хроническое холестатическое заболе­вание печени, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков. Отмечается облитерация желчных про­токов с формированием мультифокальных стрик­тур. Это прогрессирующее заболевание, в конеч­ном итоге приводящее к развитию цирроза и печеночной недостаточности. Этиология неиз­вестна, есть доказательства участия генетических факторов. Соотношение мужчин к женщинам среди больных составляет 2:1. Как правило, болезнь возникает в возрасте около 40 лет, хотя диагноз может быть установлен в детском и стар­ческом возрасте. У 80% пациентов с ПСХ име­ются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), в большинстве случаев язвенный колит. Типичный больной ПСХ — это молодой мужчина с ВЗК и/или клиническими чертами холестатического заболевания печени. У пациентов с кли­ническими, биохимическим и гистологическими признаками ПСХ, но нормальными холангиограммами диагностируют ПСХ малых протоков.

У половины больных заболевание распознают на бессимптомной стадии. Типичные признаки — зуд, боль в правом подреберье, слабость, потеря массы тела, эпизоды лихорадки. Реже болезнь манифестирует на стадии цирроза и осложнений портальной гипертензии. Физикальное обследо­вание чаще всего выявляет гепато- и спленомегалию. Самый частый биохимический признак ПСХ — повышение уровня ЩФ. В то же время нормальный показатель ЩФ при наличии харак­терной клиники не должен исключать дальней­ших шагов для установления диагноза ПСХ. Нередко может быть повышен уровень трансаминаз — в 2—3 раза от ВГН. У 70% больных при установлении диагноза содержание сыворо­точного билирубина в пределах нормы. У 61% пациентов повышен уровень IgG, как правило, в 1,5 раза от ВГН. У больных ПСХ обнаружива­ются различные антитела: перинуклеарные анти- нейтрофильные цитоплазматические (pANCA) — в 26—94%, антинуклеарные (ANA) — в 8—77%, антигладкомышечные (ASMA) — в 0—83%. Для установления диагноза ПСХ рутинный скрининг антител не требуется.

Данные биопсии печени подтверждают диа­гноз ПСХ, хотя и не являются специфичными и отличаются крайней вариабельностью. Принято выделять 4 стадии ПСХ — портальную, перипортальную, септальную и цирротическую. Для ПСХ считается специфичной картина перидуктального концентричного фиброза, но она обнаруживается далеко не всегда и не может определяться как патогномоничная.

УЗИ не является методом выбора для диагно­стики ПСХ, но в ряде случаев опытные специали­сты могут обнаружить утолщение и/или фокаль­ное расширение желчных протоков. Типичные холангиографические признаки ПСХ — диффуз­ные мультифокальные кольцевидные стриктуры, чередующиеся с участками нормальных или слег­ка расширенных протоков; короткие тяжеобразные стриктуры; мешотчатые выпячивания, напо­минающие дивертикулы. Как правило, поражены внутри- и внепеченочные желчные протоки. В то же время при ПСХ встречается изолированное поражение внутрипеченочных желчных протоков (менее чем в 25% случаев).

«Золотой стандарт» диагностики — ЭРХПГ, однако эта процедура может осложниться разви­тием панкреатита и сепсиса. В отдельных центрах первым шагом для установления диагноза ПСХ считается МРХПГ. Чувствительность и специ­фичность данного метода для диагностики ПСХ составляет >80 и >87% соответственно. МРХПГ лучше выявляет изменения протоков проксималь­нее места обструкции, а также позволяет обна­ружить патологию в стенке желчных протоков, оценить состояние паренхимы печени и других органов. Вместе с тем небольшие изменения били­арного тракта в дебюте ПСХ могут быть пропуще­ны при этом исследовании.

Дифференциальная диагностика: ПСХ и вто­ричный склерозирующий холангит. Для установ­ления диагноза ПСХ необходимо прежде всего исключить причины вторичного склерозирующего холангита: предшествующие операции на желч­ных путях, холангиолитиаз и карциному желчных путей, хотя следует иметь в виду, что холангиолитиаз и холангиокарцинома могут осложнять тече­ние ПСХ. В круг дифференциальной диагностики следует включать IgG4-ассоциированный холан- гит/аутоиммунный панкреатит, эозинофильный холангит, ВИЧ-холангиопатию, рецидивирующий гнойный холангит, ишемический холангит и др.

Дифференциальная диагностика между пер­вичным и вторичным холангитом может быть крайне трудна. Следует принимать во внимание особенности клинического течения заболевания, наличие сопутствующих ВЗК, изменения, выяв­ляемые на холангиограммах.

Рекомендации

1. Диагноз ПСХ может быть установлен у пациентов с биохимическими маркёрами холе- стаза, типичными данными МРХПГ при исключе­нии причин вторичного склерозирующего холангита (II-2/B1). Биопсия при этом не обязательна, в то же время в случае ее проведения полученные данные помогают оценить активность и стадию заболевания.

2. При нормальных холангиограммах для диа­гностики ПСХ малых протоков биопсия печени необходима (III/С2). В случае наличия значи­тельно повышенных показателей трансаминаз результаты биопсии позволяют диагностировать перекрестный синдром ПСХ/АИГ (III/С1).

3. ЭРХПГ следует провести: 1) когда данные МРХПГ неоднозначны (III/С2) — диагноз ПСХ может быть установлен при типичных изменени­ях на ЭРХПГ;

2) у больного с ВЗК при наличии нормальной МРХПГ и подозрении на ПСХ (III/ С2).

4. Если диагноз ПСХ установлен пациентам, у которых в анамнезе нет указаний на ВЗК, им следует выполнить колоноскопию с биопсией (III/С1). При наличии ВЗК у больных ПСХ колоноскопию необходимо повторять ежегодно (в отдельных случаях — раз в 2 года) (III/С1).

5. Для выявления образований желчного пузы­ря требуется ежегодное проведение УЗИ (III/ С2).

6. Ранняя диагностика холангиокарциномы по результатам исследования биохимических маркё­ров или данным методов визуализации в настоя­щее время невозможна. При наличии клинических показаний следует выполнить ЭРХПГ с щеточной цитологией и/или биопсией (III/С2).

7. Прием УДХК (15—20 мг/день) улучшает результаты, выявленные при применении пече­ночных проб и суррогатных прогностических мар­кёров (I/B1), но не оказывает доказанного вли­яния на выживаемость больных ПСХ (III/C2).

8. Сегодня нет достаточной доказательной базы для широкого использования УДХК в каче­стве хемопревенции колоректального рака при ПСХ (II-2/С2). Применение УДХК может быть рекомендовано в группах высокого риска пациентам с наследственной отягощенностью по колоректальному раку, с предшествующей коло­ректальной неоплазией или длительно существу­ющим распространенным колитом (III/С2).

9. ГКС и другие иммуносупрессанты рекомен­дуются только больным с перекрестным синдро­мом ПСХ/АИГ (III/С2).

10. При выраженных стриктурах желчных протоков со значительным холестазом показано хирургическое расширение последних (II-2/B1). Дренирование и установка билиарных стентов выполняются при неудовлетворительном эффекте от расширения протоков III/С2). При прове­дении инвазивных вмешательств рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия (III/С1).

11. В терминальных стадиях ПСХ показана трансплантация печени (II-2/А1), при наличии дисплазии холангиоцитов или рецидивирующем бактериальном холангите также следует рассмо­треть возможность ее проведения (III/С2)

Перекрестный синдром ПСХ/АИГ

Данный синдром представляет собой иммуно­опосредованное заболевание и характеризуется гистологическими чертами АИГ и типичными для ПСХ изменениями на холангиограммах (III/С2). Прогноз у таких больных лучше, чем при изо­лированном ПСХ, но хуже, чем при АИГ. Рекомендуется проведение комбинированной терапии УДХК и иммуносупрессантами (III/С2). На терминальных стадиях заболевания показана трансплантация печени (III/А1).