Применение лекарственных препаратов при лечении холестатических заболеваний печени во время беременности

В случае неактивного или малоактивного холестатического заболевания у женщин детородного возраста возможна неосложненная беременность без обострения заболевания печени. У больных АИГ или с перекрестным синдромом ПБЦ/АИГ может возникнуть обострение заболевания во время беременности или после родов.

Урсодезоксихолевая кислота. При холестатических заболеваниях разрешается назначение УДХК во втором и третьем триместрах беремен­ности. Во время грудного вскармливания исполь­зование УДХК не одобрено, между тем следует отметить, что препарат практически безопасен для ребенка, поскольку в грудном молоке не обнару­жено его значительного содержания.

Глюкокортикостероиды. Использование преднизолона безопасно в период беременности и лактации, но при применении в первом триме­стре увеличивается риск развития у детей расще­лины неба (волчья губа).

Азатиоприн. Его применение безопасно для беременности, однако в исследованиях на живот­ных описан тератогенный эффект препарата. Риски и выгода терапии должны в деталях обсуж­даться с пациенткой. В грудное молоко азатиоприн проникает в очень небольших количествах, но возможность грудного вскармливания также должна решаться индивидуально.

Рекомендации

1. Диагноз ВХБ устанавливается на основании появления зуда во время беременности, повы­шения уровней АлАТ и желчных кислот натощак в сыворотке крови и при исключении других причин зуда и нарушения функции печени (II-2/ C2). Диагноз считается подтвержденным в случае нормализации печеночных проб после родов.

2. Женщин с ВХБ необходимо информировать о возможности преждевременных родов (II-2/В1). Специальное наблюдение за плодом не рекоменду­ется (Ш/С2). Прием УДХК уменьшает выражен­ность зуда и улучшает результаты печеночных проб (I/В1), нет достаточных данных о защитном дей­ствии препарата в отношении развития осложнений у плода (II-1/С2). При недостаточной эффективно­сти монотерапии целесообразно добавить к УДХК S-аденозил-L-метионин (I/B1). При удлинении про­тромбинового времени назначают витамин К (III/ С2). Время родоразрешения следует обсуждать в каждом конкретном случае (II-2/С2).

3. Для лечения клинически манифестных холестатических заболеваний печени можно использо­вать УДХК во втором и третьем триместрах (I/ В1). Пациенткам с АИГ во время беременности следует назначать преднизолон (возможна комби­нация с азатиоприном) для предотвращения обо­стрения заболевания, которое может иметь более значимые негативные последствия для исхода беременности, чем потенциальный риск примене­ния лекарств (III/С2).

При появлении во время беременности клиники холелитиаза следует выполнить эндоско­пическую сфинктеротомию и операцию по удале­нию камня (II-3/В1). Даже в первом триместре рентгенологическое исследование нельзя считать абсолютно противопоказанным (III/С2). При бессимптомное течении желчнокаменной болез­ни холецистэктомию выполняют после родов (III/С2).

Внепеченочные проявления холестаза

 Зуд

Кожный зуд может быть симптомом холестаза любой этиологии. Патогенез зуда до настоящего времени не расшифрован. В терминальных ста­диях заболеваний печени он может ослабевать. Нет достаточной доказательной базы, что УДХК уменьшает зуд при холестазе за исключением случаев ВХБ.

Рекомендации (рис. 2)

1. Терапия первой линии — холестирамин 4 г до 4 раз в день (II-2/В1). Следует разнести прием холестирамина и других лекарств по меньшей мере на 4 часа (II-3/В1).

2. Терапия второй линии — рифампицин в стартовой дозе 150 мг, при тщательном наблю­дении за печеночными пробами можно увеличить дозу максимально до 600 мг/сут (I/А1).

3. Терапия третьей линии — налтрексон per os в дозе 50 мг/сут, стартовая доза 25 мг (I/В 1). Следует рассматривать возможность применения этого препарата только при неэффективности или непереносимости холестирамина (или других ионообменных смол) и рифампицина (III/С1).

4. Терапия четвертой линии — сертралин в случае отсутствия эффекта от применения вышеуказанных средств (II-2/С2).

5. При неэффективности всех названных препа­ратов возможно направление пациентов в специа­лизированные центры для проведения экстракор­порального альбуминового диализа, плазмафереза или дренирования желчных протоков (III/С2).

6. Если вышеперечисленные лекарства и мето­ды оказываются неэффективными, возможно выполнение трансплантации печени (III/С1).

Слабость

Слабость — характерный симптом ПБЦ, выра­женность ее не коррелирует с тяжестью заболева­ния печени. Прежде чем отнести данный симптом к проявлениям ПБЦ нужно исключить другие возможные причины, в том числе АИГ.

Рекомендации

1. Требуется исключить гипотиреоз, анемию, диабет, депрессию, побочное действие лекарств и пр. (III/С2).

2. Следует минимизировать провоцирующие слабость факторы, включая избыток антигипер­тензивных препаратов, нарушение сна вследствие употребления кофе в вечерние часы и пр. (III/ С2). Важна психологическая поддержка.

3. Для купирования слабости не рекоменду­ется проведение трансплантации печени (если к этому нет других показаний) (III/С1).

Остеопороз

Рекомендации

1. У всех больных с холестазом необходимо оценить опасность развития остеопороза, обращая особое внимание на устранимые факторы такого риска и советы по модификации образа жизни (III/С2).

2. При установлении диагноза хроническо­го холестатического заболевания печени следует выполнить денситометрию (III/С2). Повторное исследование проводят ежегодно в зависимости от выраженности холестаза и индивидуальных факторов риска (III/С2).

3. У всех пациентов с холестатическими забо­леваниями печени показано применение кальция (1000—1200 мг/сут) и витамина D (400—800 МЕ/ сут), хотя это положение не имеет достаточной доказательной базы (III/С2).

4. Если при денситометрии Т < —2,5 или имел место патологический перелом (I/В 1), рекомен­дуется прием алендроната или других бифосфонатов, при Т < —1,5 назначение этих препаратов желательно (III/ С2).